王 潔， 楊 靖， 趙建宏， 田甜甜， 強(qiáng)翠欣， 李志榮

·病例報(bào)告·

艱難梭菌感染1例

王 潔， 楊 靖， 趙建宏， 田甜甜， 強(qiáng)翠欣， 李志榮

艱難梭菌； 感染； 腹瀉

1 臨床資料

患者男，75歲。2013年9月5日因“胰腺癌”收入我院肝膽外科，于9月12日行“胰十二指腸切除術(shù)”，術(shù)程順利。2013年9月16日—10月1日患者間歇發(fā)熱，體溫波動(dòng)于36.8～37.8℃。9月16日體格檢查，心肺未見明顯異常，腹平，切口愈合良好，發(fā)熱原因待查。先予頭孢甲肟（2 g，靜脈滴注，2次/d）抗感染治療；9月18日換用頭孢曲松-他唑巴坦（2 g，靜脈滴注，2次/d）抗炎治療；9月21日，肺C T示“左肺上葉后段、兩肺下葉出現(xiàn)散在炎癥，兩側(cè)胸腔積液及胸膜增厚”，上腹C T示“少量腹水，局部包裹性積液形成”，腹腔引流為渾濁液體，改用比阿培南（0.3 g，靜脈滴注，2次/d）。9月25日，膽汁培養(yǎng)為“屎腸球菌”，上腹C T示“腹水較前增多，肝內(nèi)膽管積氣”，增加比阿培南劑量（0.3 g，靜脈滴注，3次/d），并聯(lián)合鹽酸去甲萬古霉素（0.4 g，靜脈滴注，2次/d）抗感染治療，患者發(fā)熱仍未見明顯好轉(zhuǎn)；10月1日再次更換抗生素為頭孢曲松-他唑巴坦（2 g，靜脈滴注，2次/d），10月5日患者病情平穩(wěn)，無發(fā)熱，體溫36.8℃，即停用抗生素及其他治療。

10月12日，患者訴腹瀉，為黏液膿血便，＞10次/d。體格檢查：體溫36.9℃，下腹鈍痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.7×109/L，白細(xì)胞分類 中性粒細(xì)胞 占0.72；糞便隱血（+）、紅細(xì)胞＞10個(gè)/H P、白細(xì)胞1～3個(gè)/H P。腸鏡檢查見橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸各腸段黏膜彌漫性水腫，血管紋理不清晰，可見彌漫分布的出血糜爛灶，病灶間不融合，以乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸明顯；直腸黏膜彌漫充血、水腫，血管紋理不清晰，可見彌漫分布出血糜爛灶，病灶間融合成片，覆新鮮滲血及分泌物。懷疑艱難梭菌感染（Clostridiu m difficile infection，C DI），采用艱難梭菌-拉氧頭孢-諾氟沙星選擇性培養(yǎng)基培養(yǎng)艱難梭菌，結(jié)果為艱難梭菌（+），鏡檢形態(tài)典型；PC R毒素檢測(cè)：tcd A（+），tcdB（+），cdtA（-）、cdtB（-）。綜上考慮患者在胃腸手術(shù)后，積極抗感染過程中，腸道菌群嚴(yán)重失調(diào)，艱難梭菌大量繁殖、產(chǎn)毒素，從而在停用抗生素后發(fā)展為C DI相關(guān)的偽膜性腸炎，10月15日予布拉酵母散劑（0.5 g，口服，2次/d）聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（2 g，口服，3次/d）治療2周恢復(fù)腸道菌群，同時(shí)予美沙拉嗪腸溶片（1 g，口服，4次/d），復(fù)方谷氨酰胺顆粒（0.67 g，口服，3次/d），康復(fù)新液（50 m L，灌腸，1次/晚）治療腸炎，注意維持酸堿電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥等支持治療，4 d后患者訴腹瀉緩解，體溫36.6℃，腸鳴音3次/min，10月29日患者所有癥狀消失且糞檢正常，停用治療藥物，10月30日患者出院。2個(gè)月后電話隨訪，該患者恢復(fù)順利無復(fù)發(fā)。

2 討論

C DI是醫(yī)院相關(guān)性胃腸疾病的原因之一［1］。C DI主要引起腹瀉，少數(shù)患者發(fā)展為偽膜性腸炎、中毒性巨結(jié)腸甚至死亡，因此早期診斷對(duì)C DI后疾病的治療與轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。糞便厭氧菌培養(yǎng)、艱難梭菌毒素測(cè)定和內(nèi)鏡檢查是診斷C DI的可靠方法，其診斷依據(jù)：①出現(xiàn)不能用其他原因解釋的腹瀉，≥3次/24 h；②糞便檢測(cè)產(chǎn)毒艱難梭菌或艱難梭菌毒素陽性；③腸鏡檢查或組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)為偽膜性腸炎［2］。

傳統(tǒng)治療C DI首選甲硝唑或萬古霉素，口服為宜，療程一般為10 d［1］。近年來，上述藥物治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)25%～60%［3］。本例患者在發(fā)生 C DI后，立即停用抑酸藥，積極予支持治療，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，在治療腸炎的基礎(chǔ)上聯(lián)合布拉酵母、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片制劑改善腸道菌群，期間未使用甲硝唑或萬古霉素，癥狀即得到緩解。雖然目前關(guān)于益生菌的應(yīng)用，存在特別值得關(guān)注的問題：在腸道屏障功能嚴(yán)重破壞的重癥患者，使用益生菌是否會(huì)引起益生菌移位。然而在本例患者治療中，益生菌制劑無任何不良反應(yīng)。

艱難梭菌暴 露和抗生 素 使 用 是C DI的 兩 大 危險(xiǎn)因素［1］。長期住院增加了艱難梭菌的暴露時(shí)間，而在使用抗菌藥物期間或停用后1個(gè)月內(nèi)，尤其是克林霉素、頭孢菌素類和喹諾酮類，易發(fā)生C DI。其中第三代頭孢菌素的活性代謝產(chǎn)物可以通過膽囊排至腸道，認(rèn)為對(duì)腸道菌群影響更大［4］。本例患者75歲，住院時(shí)間57 d，胃腸手術(shù)后23 d內(nèi)用了4種抗生素，頭孢甲肟7 d，頭孢曲松-他唑巴坦9 d，比阿培南9 d，鹽酸去甲萬古霉素5 d，在停用抗生素第8天發(fā)生腹瀉。值得注意的是，患者在應(yīng)用萬古霉素治療屎腸球菌感染后第8天發(fā)生了 C DI。Dubberke等［5］研究發(fā)現(xiàn)，萬古霉素（靜脈給藥）是住院患者發(fā)生C DI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而使用萬古霉素5 d，即可以在糞便中檢測(cè)到萬古霉素［6］，因此減少萬古霉素的暴露時(shí)間或許可以減少 C DI的發(fā)病率。患者自9月6日—10月5日應(yīng)用泮托拉唑鈉作為質(zhì)子泵抑制劑，可能引起艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，然而 Dial等［7］的隊(duì)列研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑對(duì)應(yīng)用低風(fēng)險(xiǎn)抗生素（如頭孢唑林）的患者影響顯著，而對(duì)使用多種抗生素或高風(fēng)險(xiǎn)抗生素（如克林霉素、第三代頭孢菌素）的患者影響小。因此，質(zhì)子泵抑制劑對(duì)此例患者C DI的發(fā)生是否有影響尚不明確。

此例患者，在高齡、胃腸手術(shù)的基礎(chǔ)上長期應(yīng)用抗生素和質(zhì)子泵抑制劑，發(fā)生了C DI，并導(dǎo)致偽膜性腸炎的發(fā)生，提醒我們?cè)诜e極抗感染過程中一定要謹(jǐn)慎選擇抗生素。一旦發(fā)生艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，立即停用正在使用的抗生素，及時(shí)恢復(fù)腸道菌群，改善腸道屏障，同時(shí)注意營養(yǎng)支持和維持酸堿電解質(zhì)平衡，避免偽膜性腸炎等重癥腸道疾病的發(fā)生。

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One case report ofClostridium difficileinfection

W A N GJie，Y A N GJing，Z H A OJianhong，TIA NTiantian，QIA N GCuixin，LI Zhirong.（Department of Laboratory M edicine，Second H ospital of H ebei M edical U niversity，Shijiazhuang 050000，China）

R378.8

D

1009-7708（2015）01-0076-02

2014-01-13

2014-05-15

河北省自然科學(xué)基金（2013206450）；河北省科技廳基礎(chǔ)條件平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目（10966142D）；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院科研基金（2 H 0201011）。

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室，河北省臨床檢驗(yàn)中心，石家莊 050000。

王潔（1988—），女，碩士，主要從事細(xì)菌感染性病原體的檢測(cè)與流行病學(xué)研究。

趙建宏，E-mail：zhaojh_2002@yahoo.co m。