李萬(wàn)瑤　張羽　王棟

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)；2貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）

蜂針治療過(guò)敏時(shí)使用激素類藥物的探討

李萬(wàn)瑤1*張羽2王棟2

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)；2貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）

蜂針療法對(duì)各類疾病的療效越來(lái)越得到社會(huì)的肯定，然而伴隨療效的是蜂針的過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)對(duì)這些緊急的、臨床反應(yīng)重的甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克的病例時(shí)，我們往往需要使用腎上腺糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。故本文對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素抗過(guò)敏的藥理及作用機(jī)制、抗過(guò)敏常用的腎上腺糖皮質(zhì)激素的種類、各類藥物的規(guī)格、用法用量及其禁忌癥、出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施作了探討與總結(jié)，對(duì)保證蜂針療法的安全性有意義。

蜂針；過(guò)敏；腎上腺糖皮質(zhì)激素

激素是腎上腺糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids，縮寫GCs）的簡(jiǎn)稱，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體分子及其人工合成類似物，它對(duì)機(jī)體的發(fā)育、生長(zhǎng)、代謝以及免疫功能等起著重要調(diào)節(jié)作用，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的樞紐，在應(yīng)激反應(yīng)和應(yīng)激損傷中起關(guān)鍵性作用，也是臨床上使用廣泛而療效顯著的抗炎、抗過(guò)敏和免疫抑制劑。按作用持續(xù)時(shí)間可將GCs分為短效、中效及長(zhǎng)效三類藥物，短效如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8～12 h；中效包括潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍及曲安西龍等，作用時(shí)間為12～36 h；長(zhǎng)效主要有地塞米松及倍他米松，作用時(shí)間為36～54 h。

在蜂針治療過(guò)敏時(shí)經(jīng)常使用GCs以抗過(guò)敏治療。眾所周知，GCs是一把雙刃劍，有較強(qiáng)的抗炎抗過(guò)敏作用，同時(shí)其副作用也是如影隨形，所以使用時(shí)要謹(jǐn)慎小心，勿胡亂使用，避免適得其反，造成不必要的損害。本文主要探討GCs在蜂針治療過(guò)敏時(shí)抗過(guò)敏的應(yīng)用。

1　腎上腺糖皮質(zhì)激素（GCs）抗過(guò)敏的藥理與作用機(jī)制

GCs對(duì)免疫反應(yīng)有多方面的抑制作用，能緩解許多過(guò)敏性疾病的癥狀，抑制因過(guò)敏反應(yīng)而產(chǎn)生的病理變化，如過(guò)敏性充血、水腫、滲出、皮疹、平滑肌痙攣及細(xì)胞損害等。其抗過(guò)敏作用與下述因素有關(guān)：①抑制吞噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)；②抑制淋巴細(xì)胞的DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成，使淋巴細(xì)胞破壞、解體，也可使淋巴細(xì)胞移行至血管外組織，從而使循環(huán)淋巴細(xì)胞數(shù)減少。③抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)。④干擾淋巴細(xì)胞在抗原作用下的分裂和增殖；⑤抑制免疫復(fù)合物通過(guò)基底膜，減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白濃度，干擾補(bǔ)體參與的免疫反應(yīng)［1］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，小劑量糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量可干擾體液免疫，可能與大劑量糖皮質(zhì)激素抑制了B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過(guò)程，使抗體生成減少有關(guān)。近年研究還認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可抑制某些與慢性炎癥有關(guān)的細(xì)胞因子（IL-2，IL-6和TNF-α等）的基因表達(dá)。

除此之外，GCs尚可與腎上腺素合用以搶救過(guò)敏性休克，其機(jī)制如下：①穩(wěn)定溶酶體膜（membrane of lysosome），阻止或減少蛋白水解酶（proteinase）的釋放，減少心肌抑制因子（myocardio-depressant factor，MDF）的形成，避免或減輕了由MDF引起的心肌收縮力下降、內(nèi)臟血管收縮和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能降低等病理變化，阻斷了休克的惡性循環(huán)。此外，水解酶釋放的減少也可減輕組織細(xì)胞的損害；②降低血管對(duì)某些血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常；③增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排出量、擴(kuò)張痙攣血管、增加腎血流量；故GCs可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。

2　蜂針導(dǎo)致過(guò)敏性反應(yīng)的現(xiàn)象

蜂針導(dǎo)致的過(guò)敏性反應(yīng)即超敏反應(yīng)（Hypersensitivity），是指機(jī)體對(duì)蜂針液中抗原初次應(yīng)答后，再次接受相同蜂針抗原刺激時(shí)，發(fā)生的一種以機(jī)體生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷為主的特異性免疫應(yīng)答［2］。是由蜂毒特異性IgE介導(dǎo)，并發(fā)生呼吸道粘膜和皮下肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放生物活性介質(zhì)如組胺、激肽、前列腺素等造成的。輕者出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢等蕁麻疹癥狀，或血管神經(jīng)性水腫；或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至大小便失禁消化道等過(guò)敏現(xiàn)象；嚴(yán)重者出現(xiàn)連續(xù)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺等呼吸道阻塞癥狀；或先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱等表現(xiàn)；有的有頭暈，恐懼感，煩躁不安，或有抽搐、肢體強(qiáng)直等癥狀；甚至在以上癥狀后繼而發(fā)生過(guò)敏性休克，此時(shí)血壓會(huì)急劇下降，甚至在80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)臉色蒼白，唇白或紫紺，意識(shí)障礙，輕則模糊，重則昏迷，如不馬上搶救有可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。此時(shí)應(yīng)運(yùn)用GCs抗過(guò)敏，配合腎上腺素注射升高血壓、興奮心肌、松弛支氣管平滑肌，以緩解過(guò)敏性休克的一系列癥狀。

3　常用腎上腺糖皮質(zhì)激素（GCs）對(duì)過(guò)敏性反應(yīng)的用法與用量

3.1口服

蜂針引起的輕度過(guò)敏性反應(yīng)（蕁麻疹），出現(xiàn)局部的疼痛，紅腫及瘙癢，一般不用GCs治療，口服抗組胺藥如馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）、鹽酸苯海拉明（可他敏）、鹽酸西替利嗪（仙特敏）、氯雷他定（開(kāi)瑞坦）等，即可阻斷過(guò)敏反應(yīng)的進(jìn)行［3］。

一般重者才服激素類藥，當(dāng)然也可與上述抗組胺藥同時(shí)服，以防過(guò)敏癥狀加重。對(duì)稍重者如出現(xiàn)胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺或急性蕁麻疹使用抗組胺藥無(wú)效者可口服醋酸潑尼松（強(qiáng)的松）5～10 mg（規(guī)格5 mg/片）、醋酸潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）5～10 mg（規(guī)格5 mg/片或1 mg/片）、甲強(qiáng)龍16～24 mg（規(guī)格2 mg/片或4 mg/片，分兩次服）、地塞米松6～10 mg（規(guī)格：0.75 mg/片）等，借鑒國(guó)外快速免疫治療方法［4］，可維持口服3d，病情減輕后逐漸減量。

3.2外用

對(duì)于蜂針治療產(chǎn)生的局部的嚴(yán)重過(guò)敏性風(fēng)團(tuán)、水腫及瘙癢等癥，還可以短期適當(dāng)使用激素類外用藥以輔助治療，如丁酸氫化可的松軟膏（尤卓爾）、復(fù)方醋酸地塞米松軟膏（皮炎平）、曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）等，每日早晚各用1次涂搽患處。它可以使超敏時(shí)擴(kuò)張的血管收縮，增加血管張力，減輕充血，降低毛細(xì)血管通透性，使局部的滲出液和細(xì)胞浸潤(rùn)減少，水腫減退，可以迅速解除相關(guān)癥狀。但全身風(fēng)疹甚者，外用方法則抗過(guò)敏的力度不足。

3.3肌肉注射

重度過(guò)敏性反應(yīng)出現(xiàn)面色蒼白、脈速而弱、大汗淋漓及恐懼感等癥狀時(shí)，應(yīng)予GCs肌注，常用的肌注抗過(guò)敏GCs按選擇順序有：①甲基強(qiáng)的松龍（methylred

nisolone，縮寫MP，又名甲基去氫氫化可的松、甲基潑尼松、去甲潑尼龍、甲基氫化潑尼松、甲強(qiáng)龍、甲氫潑尼松、美卓樂(lè)），一次40～250 mg（此指甲基強(qiáng)的松龍琥珀酸鈉，因本品溶液狀態(tài)在熒光或紫外線下易分解破壞，故為粉針劑，有兩種規(guī)格，40 mg及50 mg，均附有1 ml緩沖液，隨配隨用），1～6次/日，用緩沖液或等滲鹽水溶解，于1分鐘內(nèi)注完。本品起效速度最快，30 min內(nèi)即達(dá)血藥濃度高峰，血漿半衰期為30 min，故必要時(shí)可于4h后重復(fù)肌注；②地塞米松（地塞米松磷酸鈉注射液有三種規(guī)格：1 mg/1ml、2 mg/1ml、5 mg/1ml，醋酸地塞米松注射液規(guī)格為5 mg/1ml），一次4 mg，肌注后1h達(dá)到血藥濃度高峰，血漿半衰期＞300 min，故藥效持續(xù)時(shí)間較MP長(zhǎng)，但重復(fù)肌注至少不得少于5 h；③強(qiáng)的松龍（又名潑尼松龍、醋酸潑尼松龍、醋酸氫化潑尼松、氫化潑尼松、氫化強(qiáng)的松、氫潑尼松、去氫氫化可的松），一日10～40 mg（主要使用本品磷酸鈉鹽及琥珀酸鈉鹽，規(guī)格分別為20 mg/1ml，25 mg/1ml。此兩種極易吸收，而本品醋酸酯混懸液吸收緩慢，不適合抗過(guò)敏治療時(shí)的肌注），肌注后1～2 h達(dá)到血藥濃度高峰，起效較前兩種慢，血漿半衰期120～180 min，但血漿蛋白結(jié)合率大于地塞米松，必要時(shí)可加量；最常用的肌注部位為臀大肌，其次為臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌及三角肌。一般來(lái)說(shuō)，可以有效控制相關(guān)癥狀。

3.4靜脈用藥

若蜂針治療后發(fā)生過(guò)敏性休克，出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則模糊，重則昏迷，血壓急劇下降者，必須立即搶救，首選腎上腺素皮下注射或肌肉注射0.5～1 mg或用緩慢靜脈注射，同時(shí)及時(shí)靜脈給足量GCs，是控制癥狀的有效方法。首選大劑量MP，先靜脈推注80 mg，然后將120 mg加入250 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注維持。實(shí)驗(yàn)證明［5］過(guò)敏性休克時(shí)，靜注MP的緩解時(shí)間明顯短于地塞米松，而小劑量MP的緩解時(shí)間長(zhǎng)于大劑量MP。MP與其他GCs相比起效迅速，過(guò)敏性休克患者大多在1h內(nèi)神智及意識(shí)恢復(fù)、收縮壓＞90 mmHg、脈壓＞20 mmHg、心率維持在60～100次/min［6］。而且MP本身以活性形式存在，無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化即發(fā)揮其藥理作用；與GCs受體親和力是最強(qiáng)的；而且具有更為突出的局部抗炎作用。MP的鹽皮質(zhì)激素樣作用（如水、鈉潴留）微弱，對(duì)于下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用較弱［7］。大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)許多患者用其他GCs療效欠佳時(shí)，換用等劑量MP仍有效。故過(guò)敏性休克發(fā)生緊急時(shí)，應(yīng)首選早期靜脈使用大劑量MP，有利于自主循環(huán)和呼吸的恢復(fù)，亦未相應(yīng)的增加副作用，有良好的急救療效，可迅速而有效的緩解臨床癥狀。

此外，亦可使用地塞米松5～10 mg靜脈注射后，用MP40～120 mg或琥珀酸氫化可的松200～400 mg（規(guī)格：25 mg/1 ml）靜滴維持［8］；或可用地塞米松20 mg加入50%葡萄糖40 mL靜注，或氫化可的松50～100 mg（規(guī)格：10 mg/2 ml），用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL，同時(shí)加用維生素C 0.5～1g混合均勻后靜滴；或強(qiáng)的松龍磷酸鈉酯10～20 mg（規(guī)格：20 mg/ 1ml）靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)，或10～20 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL維持靜滴。

4　使用腎上腺糖皮質(zhì)激素（GCs）注意事項(xiàng)

任何藥物都不是人人皆宜的，要掌握其禁忌癥，對(duì)于禁忌癥內(nèi)的患者盡量避免以GCs進(jìn)行治療，同時(shí)熟悉GCs的不良反應(yīng)及處理對(duì)策，以便及時(shí)處理相關(guān)癥狀，避免造成不可補(bǔ)救的后果。

禁忌癥：對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者，既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。

不良反應(yīng)及處理對(duì)策：GCs的不良反應(yīng)多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，用于蜂針治療導(dǎo)致的過(guò)敏性休克，一次使用大劑量的GCs，也不至于產(chǎn)生太多不良反應(yīng)，而在沒(méi)有明顯的禁忌癥下，且用藥劑量不大時(shí)，用藥數(shù)天也是安全的。但長(zhǎng)期大量應(yīng)用則易引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂（庫(kù)欣綜合征）、類固醇性糖尿病、誘發(fā)或加重感染、誘發(fā)或加劇消化系統(tǒng)潰瘍、誘發(fā)高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死、白內(nèi)障及青光眼等不良反應(yīng)及并發(fā)癥，不恰當(dāng)?shù)赝Ｋ庍€可能出現(xiàn)皮質(zhì)功能不足、激素停藥綜合征（在長(zhǎng)期服用GCs后，減量或停用時(shí)出現(xiàn)乏力、困倦、納差、周身不適等）和癥狀反跳等弊病。故使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握其禁忌癥，在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量和使用時(shí)間，同時(shí)可以采取如下措施以預(yù)防GCs不良反應(yīng)的發(fā)生：①注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙磷酸鹽；②抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑；③合理膳食；④避免與肝素、NSAID類藥同時(shí)應(yīng)用；⑤戒煙、酒；⑥撤、停GCs要逐漸減量，但如果發(fā)生嚴(yán)重副作用，則要及時(shí)減、停GCs。另外，有實(shí)驗(yàn)研究表明［9］GCs用于肌注時(shí)有誘導(dǎo)肌萎縮的作用，長(zhǎng)期可波及全身肌肉。故應(yīng)避免長(zhǎng)期以肌注的形式來(lái)使用GCs。

綜上所述，腎上腺糖皮質(zhì)激素可用于蜂針治療出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)的抗過(guò)敏治療，輕度過(guò)敏口服即可，重度過(guò)敏可肌注，而對(duì)于過(guò)敏性休克，早期使用大劑量GCs配合腎上腺素注射升高血壓、興奮心肌、松弛支氣管平滑肌，可迅速緩解過(guò)敏性休克的一系列癥狀。

［1］仇洪影.糖皮質(zhì)激素類藥物的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（4）：90-91.

［2］李萬(wàn)瑤，周穎芳，曹喜俊.蜂針療法的超敏反應(yīng)［J］.中國(guó)蜂業(yè)，2011，62（3）：33-34.

［3］萬(wàn)賴思琪，李萬(wàn)瑤，袁愷.蜂針引起的蕁麻疹常用抗過(guò)敏藥［J］.中國(guó)蜂業(yè)，2012，63（13）：33-35.

［4］Diezgomez ML，Quirceg S，Julia deParamo.Venom immunotherapy：to-Leranceto a 3-day protocol ofrush-immunotherapy［J］.Allergol Immunopathol，1995，23（6）：277-284.

［5］劉斌，歐陽(yáng)晟，劉勇等.甲潑尼龍與地塞米松治療過(guò)敏性休克的對(duì)比研究［A］；第17屆世界災(zāi)難與急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議暨第14次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編［C］；2011年.

［6］歐陽(yáng)晟，劉勇，劉斌，等.甲潑尼龍琥珀酸鈉治療過(guò)敏性休克的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（3）：64-66.

［7］金有豫.藥理學(xué)［M］.北京：北京人民出版社，2001：285-289.

［8］劉軍，陶寧寧，王靖.急診搶救過(guò)敏性休克15例臨床分析［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2012，34（6）：554.

［9］張政.糖皮質(zhì)激素注射對(duì)肌肉組織影響的實(shí)驗(yàn)研究［D］.天津：天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，2008：13-16.

To investigate the use of hormone drugs bee needle therapy on allergic

Li Wanyao1*，Zhang Yu2，Wang Dong2
（1guangzhou university of TCM；2 The Second Affiliated Hospital ofguiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang，Guizhou 550003）

More and more people believe that bee therapy hasgood curative effect on various diseases，butgood effect usually associated with allergic reactions，so we often need useglucocorticoids to do with the cases of allergic shock.In this paper，we'll discuss that how can we deal with adverse reactions，and the pharmacology and mechanism of action ofglucocorticoids.It's very important for the security of Bee Therapy.

Bee Therapy；Allergic；Glucocorticoids

李萬(wàn)瑤，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，主研方向，蜂療保健與蜂針治療。