周 娜 白文偉 敖麗娟

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

治療性健康教育在穩(wěn)定型心絞痛患者心臟康復中的影響

周 娜 白文偉 敖麗娟

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

目前，冠心病雖然可以通過昂貴的介入治療降低急性心血管事件發(fā)生率，但心血管相關危險因素沒有得到有效控制，故致死致殘率仍不斷上升。心臟康復作為一種經濟有效的治療方法應予重視。有效的健康教育能保證心臟康復的實施，幫助患者改變不良生活習慣，提高生活質量和治療依從性，降低疾病發(fā)病率和病死率，改善臨床和行為預后。治療性健康教育被世界衛(wèi)生組織認為是一種有效的健康教育方式，希望這種經濟有效的方法能被國內臨床醫(yī)護人員進一步認識和運用。

治療性健康教育；依從性；心臟康復；穩(wěn)定型心絞痛

冠心病患病率在全世界范圍內不斷上升，估計到2020年缺血性心臟病仍將成為第一位致死和致殘病因，單極性抑郁會升至第二位，影響衛(wèi)生保健未來[1]。我國心血管疾病患者人數(shù)已超過2.7億，成為城市和農村人口的第一大死因。因心血管病而致殘致死的患者中，超過70%為動脈粥樣硬化性疾病所致，嚴重危害著國人健康。動脈粥樣硬化的發(fā)展高度依賴于我們的不良生活方式和心血管相關危險因素。規(guī)范的藥物治療非常有效，但往往是臨床患病時才采取的手段[2]，且難以持之以恒的。

目前，對于穩(wěn)定型心絞痛患者的血運重建術越來越流行。大量循證醫(yī)學證據(jù)顯示，慢性穩(wěn)定型冠心病患者冠狀動脈支架術的主要獲益在于緩解癥狀、改善生活質量，卻不能降低死亡與心肌梗死的發(fā)生率，也不改善遠期預后，這點在我國2009年冠狀動脈支架術治療指南中同樣也提到。2007年《新英格蘭雜志》公布的COURAGE試驗提示，和優(yōu)化藥物治療比較，冠狀動脈支架術不能降低穩(wěn)定型冠心病患者病死率和心肌梗死風險。同時，該研究強烈提示，對于穩(wěn)定型心絞痛患者，實現(xiàn)理想循征用藥，加上指導患者改變生活方式和控制危險因素是最重要的基本治療。然而即使在美國，也只有1/3的冠心病患者能夠履行生活方式改變。參與進行危險因素校正項目的患者中，半數(shù)以上也在1年內終止進行行為改變[1]。規(guī)范藥物治療非常重要，但目前穩(wěn)定型心絞痛患者治療存在的問題是，優(yōu)化藥物治療依從性較低，藥物治療率仍有較大提高空間。最近美國心血管數(shù)據(jù)登記統(tǒng)計了2005-2009年穩(wěn)定型心絞痛患者優(yōu)化藥物治療的使用情況，結果顯示，僅有一半患者在冠狀動脈支架術前進行了優(yōu)化藥物治療，1/3患者術后仍未行優(yōu)化藥物治療，這一數(shù)據(jù)和COURAGE試驗結果沒有明顯差別。考慮到我國國情，優(yōu)化藥物治療比例更低，因此有必要重視加強對醫(yī)護人員和患者的健康教育，落實優(yōu)化藥物治療在冠心病患者中的使用。

心血管危險因素諸如肥胖、高血壓、血脂異常、吸煙、缺乏體力活動、易怒、敵視情緒與社會孤立等危險因素的患病率持續(xù)升高，且難以有效治療。如何決定和實施成功的方法去管理這些危險因素，提高患者依從性，這向臨床實踐與研究者提出了挑戰(zhàn)。心臟康復項目提供了一個有意義的橋梁，充分強調不斷增加患者需求以降低疾病危險。心臟康復項目是身心健康狀況的代名詞，20世紀50年代初步形成，早期僅為單純運動康復。近40年逐步發(fā)展為一種可接受的治療方法，通過運動訓練、強化生活方式干預和健康教育等方法，來降低發(fā)病率與病死率、改善許多臨床和行為預后，提高生活質量。1995年，衛(wèi)生政策與研究部門資助了一項針對心臟康復干預結果數(shù)據(jù)的廣泛性回顧研究，報告表明，參與心臟康復的患者，冠心病病死率下降了20%～25%，同時，參與者在心肺功能、冠心病危險因素和精神健康方面獲得了有益的改善[1]。

減低冠心病患者患病率和病死率風險的過程是復雜的，藥物和心臟康復過程，離不開患者本人的努力和自我挑戰(zhàn)。多數(shù)情況下，醫(yī)護人員通過教育和社會心理學的干預來幫助其改變不良行為，創(chuàng)造降低其疾病風險的外在條件，并激發(fā)其改變自我的個人潛力。所有在院內和院外環(huán)境下試圖改變患者行為的康復工作人員必須在與患方接觸過程中盡可能使用溝通咨詢技巧和成人社會學習理論。同時，工作人員應考慮到每位患者的學習能力、文化、語言、信仰和社會技能等差異，注重個體化干預，仔細選擇適當教育材料和咨詢方法。

《美國心肺康復和二級預防項目指南（第4版）》關于冠心病危險因素管理部分，特別強調了健康教育與行為改變的重要性以及相關咨詢溝通技巧（如：動機訪談）。因此，醫(yī)務工作者應對所有具有心臟危險因素的患者進行教育、促進其行為改變、進行評估和干預，并且個體化治療應以適應患者及其家屬的需要和意愿為最重要[1]。什么樣的溝通和健康教育才能更有效地幫助患者正確認識疾病，提高其藥物治療依從性，保證康復運動的進行，促進其改變生活方式，良好控制危險因素，延緩疾病進展，降低疾病的致死致殘率呢？

國外對動機訪談和溝通教育模式非常重視，30年前，在對糖尿病患者的健康教育中，他們首先引入了“治療性健康教育”的概念。隨著對慢性疾病危險因素的管理和控制的加強，這種方法逐漸運用于冠心病患者和心衰患者[3]中，在部分歐洲國家，治療性健康教育已列入醫(yī)院準則。治療性健康教育作為綜合心臟康復的一個重要環(huán)節(jié)，為心血管疾病的后續(xù)治療和心臟康復的實施提供了良好保障。世界衛(wèi)生組織提出，對患者的治療性健康教育應以病患為中心，并長期貫穿整個診療護理行為中。治療性健康教育需要根據(jù)病患心理，通過組織一些靈敏易被患方理解接受的、包含與疾病發(fā)生發(fā)展、治療、護理、入院、健康行為等相關的知識信息方面的活動，來幫助患者和其周圍人群正確認識疾病本身和治療，調動其積極主動性以配合醫(yī)護診療行為，保持或改善其生活質量，從而更健康地生活。治療性健康教育將有效幫助患者發(fā)掘其自身獲得和維持行為改變的能力，管理好自身帶病生存狀態(tài)。因此，在實踐中我們需要完善面對醫(yī)護和面對患方的現(xiàn)代化醫(yī)療信息平臺作為治療性健康教育的重要輔助手段。

治療健康教育是幫助患者實現(xiàn)有效自我管理的一種慢性疾病非藥物治療部分。國外大型研究表明治療健康教育方案能有效提高患者依從性，改變冠心病患者的不良生活方式，減少發(fā)病率和病死率，降低經濟成本效益。一項加拿大對慢性穩(wěn)定型心絞痛的相關心血管數(shù)據(jù)表明，慢性穩(wěn)定型心絞痛 是加拿大的重要衛(wèi)生經濟負擔，而慢病管理培訓研究的進步，將能有效幫助減少加拿大慢性穩(wěn)定型心絞痛的經濟負擔[4]。

目前，我國冠心病發(fā)病率和其致死、致殘率極高，每年有近40萬冠心病患者接受“昂貴”的冠狀動脈介入治療，降低了惡性心血管事件發(fā)生率。但是，心血管介入后，存在一個問題，就是沒有對診治后的患者進行生活方式、合理用藥的有效指導，缺乏對患者進行有效地繼續(xù)健康教育過程?，F(xiàn)實中我們看到：醫(yī)患關系緊張、不良治療依從性、心血管相關危險因素沒能有效控制從而減緩疾病進程。病情發(fā)展，反復入院，造成個人和社會巨大經濟負擔。作為既能為患者提供改善心血管疾病，提高生活質量，又能降低這類疾病相關醫(yī)療花費的服務，心臟康復項目正好能提供這些重要服務。我國心血管疾病的防控已進入到一個關鍵時期。我國心血管疾病防治所面臨的問題不是技術、不是硬件，而是體制和理念。醫(yī)療實踐的新模式正在改變著心血管病康復服務的內容及其實施。我們必須為患者提供費用低廉的方案，在未來幾年中通過教育并激勵個體來增強預防疾病的意識，在有限資源范圍內，增加提供危險干預和促進健康生活行為的機會。我們需要良好的健康教育模式，但治療性健康教育是否符合中國文化習慣？是否優(yōu)于我國傳統(tǒng)的健康教育模式？隨著近期我國心臟康復指南的推出，我們也希望能有更多地國內臨床觀察研究來進一步評價治療性健康教育指導下的綜合心臟康復對中國人慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的影響。提高國人治療性健康教育對患者依從性影響的重視。

我們希望在國外相關指南建議指導下，吸取國外優(yōu)秀現(xiàn)代化教育方式和其健教信息平臺，結合自身地域文化差異，找出一種更符合我國國情且經濟實用的方法增進醫(yī)患溝通、提高患者藥物治療依從性，達到心臟康復二級預防效應，切實有效降低疾病致死致殘率，減少國家經濟衛(wèi)生負荷。

[1]美國心肺康復協(xié)會.美國心臟康復和二級預防項目指南[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010.

[2]Baudet M,Daugareil C,Ferrieres J.Cardiovascular disease prevention and life style modifications[J].Ann Cardiol Angeiol (Paris),2012,61 (2):93-98.

[3]Juilliere Y,Jourdain P,Roncalli J,et al.Therapeutic education for cardiac failure patients: the I-care programme[J].Arch Mal Coeur Vaiss,2005,98(4) :300-307.

[4]McGillion MH,Croxford R,Watt-Watson J,et al.Cost of illness for chronic stable angina patients enrolled in a self-management education trial[J].Can J Cardiol,2008,24(10) : 759-764.

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