雷俊娜 劉紹輝 何明豐 張英儉 梁章榮 陳景利

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

GRACE危險評分的應(yīng)用研究

雷俊娜 劉紹輝 何明豐 張英儉 梁章榮 陳景利

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

GRACE；ACS；心血管疾??；危險評分；應(yīng)用研究

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是一種常見的嚴(yán)重的心血管疾病，是冠心病的一種嚴(yán)重類型。它包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable angina，UA），其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）在發(fā)展中國家心肌梗死是最大的死亡原因之一。在過去30年中，心肌梗死發(fā)生后直接的病死率（發(fā)生后30 d內(nèi)）降級到了10%，但1年內(nèi)的病死率依然約為50%不變。古人亦謂：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。

美國美國心臟協(xié)會(AHA)/心臟病學(xué)會(ACC)在2005年初公布的《2005國際心肺復(fù)蘇/心血管急癥救治指南》[1]中指出如果對ACS患者進(jìn)行有效的初始的穩(wěn)定處理/風(fēng)險評估，并及時轉(zhuǎn)診到心臟病專科治療，對患者的預(yù)后有極為積極的影響。國內(nèi)外的科學(xué)家對這一方面做了大量的臨床實踐，并建立起一些有效的預(yù)測評分系統(tǒng)，如：GRACE評分系統(tǒng)，TIMI評分系統(tǒng)，SIRS評分等。其中2007年ACC/ AHA與ESC頒布NSTE-ACS管理治療最新指南，推薦GRACE危險模型評分方法用于危險分層。

1 GRACE概述

GRACE(globle registry of acute events)研究是目前世界上首個于對各個國家的急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）進(jìn)行前瞻性觀察研究，自1999年4月起在全球14個國家、94個中心開展；GRACE旨在從全球角度比較不同地區(qū)、不同人群ACS的治療結(jié)果，增強(qiáng)各國對ACS診治及預(yù)后的交流，以期為臨床醫(yī)師提供更多的治療選擇依據(jù)。基于此低?；颊咭瞬捎帽Ｊ刂委煟呶；颊呓ㄗh有創(chuàng)治療；危險評分必須應(yīng)用到初始入院危險評估程序中，以預(yù)測入院病死率和心肌梗死發(fā)生率[2]。

GRACE危險模型評分可作為對急性冠脈綜合征患者進(jìn)行風(fēng)險評估的重要方法。GRACE包括年齡、糖尿病史、高血壓病史、心率、收縮壓、killip分級、心臟驟停、初始心肌標(biāo)志物、初始心肌肌酐水平以及ST段偏高程度、預(yù)測出院后6個月死亡的危險因素、年齡、心肌梗死病史、ST段壓低以及未行院內(nèi)PCI等預(yù)測的危險因素。它更細(xì)化了各危險素及分級定量上，沒有籠統(tǒng)的把各危險因素的都計為1或0。與近幾年部分學(xué)者推薦的TIMI系統(tǒng)相比，GRACE評分系統(tǒng)更加科學(xué)化，合理化。而在我國對GRACE的應(yīng)用研究，特別是與祖國醫(yī)學(xué)相結(jié)合，還尚待進(jìn)一步研究。

2 GRACE評分在ACS預(yù)后方面的臨床價值

GRACE可以指導(dǎo)臨床。GRACE評分能反映NSTE-ACS患者的病理變化和發(fā)展，必要時檢測血清hsCRP、Hcy以及NT-proBNP水平，可用于對NSTE-ACS患者的方便風(fēng)險評估和病情觀察[3]。GRACE危險評分以大量病例的隨訪結(jié)果為依據(jù)，更系統(tǒng)和準(zhǔn)確地篩選出高?；颊邚难苤亟ㄐg(shù)中獲益更多，因此，在現(xiàn)今的臨床實踐中對非sT段抬高性急性冠脈綜合征（ACS）患者進(jìn)行危險評分，篩選出高?；颊呒斑M(jìn)行早期血運(yùn)重建術(shù)，可改善這些患者的預(yù)后[4]。

而國內(nèi)的研究多與冠狀動脈造影、血運(yùn)重建相結(jié)合。隨著GRACE評分分值升高，冠狀動脈病變程度呈加重趨勢，三組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示GRACE評分與冠脈病變血管支數(shù)及狹窄程度密切相關(guān)[5]。研究顯示，6個月終點事件的發(fā)生率、冠狀動脈病變程度亦隨著GRACE危險評分分值的增加呈增加的趨勢，而需要接受血運(yùn)重建的比例增加[6]。GRACE危險評分同樣可以預(yù)測次級終點發(fā)生率，以確定是否需要進(jìn)一步的檢查、介入治療或是對總體預(yù)后進(jìn)行估測[7]。

ACS治療期間抗血小板、抗凝治療所致出血一直是臨床的難點。歐洲心臟學(xué)年會（ESC）指南根據(jù)GRACE研究結(jié)果指出：出血風(fēng)險評估是可引導(dǎo)治療決策，GRACE研究所見的出血獨立預(yù)測因子有：高齡、女性、既往出血史、PCI/腎功能不全史、使用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑、過量藥物治療（特別是女性、老年或腎功能衰竭患者），可增加出血風(fēng)險（特別是抗凝治療），并提供了指導(dǎo)依據(jù)。對11389個ACS患者，Christopher B等[8]發(fā)現(xiàn)對所有類型的ACS患者，GRACE危險模型評分方法能準(zhǔn)確的評價院內(nèi)死亡風(fēng)險。

綜上所述，GRACE危險評分它可作為一種臨床評估并便于對ACS患者進(jìn)行分類和治療的風(fēng)險評估快速且使用范圍較廣的方法。中醫(yī)的真心痛相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性冠脈綜合征(ACS)。而近年來不少學(xué)者對真心痛的危險證型的研究也開始逐漸增多。對于祖國醫(yī)學(xué)來說，其強(qiáng)調(diào)治療上需要因人、因時、因地制宜，辨證論治，故中醫(yī)臨床療效由于中醫(yī)證候演變的不同規(guī)律，難以像西醫(yī)一樣可重復(fù)操作[9]?？赡芪麽t(yī)的研究也許能為我們提供一種簡單有效的方法能對不同證型的真心痛患者的危險性進(jìn)行迅速的判別。而隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床上的使用，中醫(yī)同道為試中醫(yī)診斷更加科學(xué)、可重復(fù)操作以及在同種證型有可比性，他們在病證結(jié)合基礎(chǔ)上探討了急性心肌梗死中醫(yī)證型與西醫(yī)客觀指標(biāo)的相關(guān)性，使中醫(yī)向更加客觀化的方向發(fā)展。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，只有像GRACE研究一樣將循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論與真實世界的情況相印證、發(fā)現(xiàn)差別、分析原因，才能更有效地支持循征醫(yī)學(xué)結(jié)論對醫(yī)學(xué)實踐的指導(dǎo)作用，從而進(jìn)一步推動臨床醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展[10]。因此GRACE危險評分對不同證型的真心痛患者的危險性進(jìn)行評估，可作為一種新的中西醫(yī)結(jié)合研究方法，使中醫(yī)研究手段豐富了，也為以后的研究打開廣闊思路。

[1]2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Part 5:Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation,2005,112(Suppl 1):III-55-III-72.

[2]郭文.非ST段抬高急性冠脈綜合征患者GRACE評分對冠狀動脈病變的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(31):1218-1220.

[3]薛敏.全球急性冠狀動脈事件注冊評分與非ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生的關(guān)系[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(11):128.

[4]汪曉瑩.非ST段抬高急性冠脈綜合征患者GRACE評分與冠脈病變程度的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(23):5242.

[5]張琮.急性冠脈綜合征患者GRACE評分與冠脈病變的相互關(guān)系[J].中國心血管病研究,2011,9(3):188-190.

[6]刑庭,袁如玉.急性冠脈綜合征患者GRACE評分與血運(yùn)重建的相互關(guān)系[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,6(16):235-237.

[7]陳可冀,宋軍.病證結(jié)合的臨床研究是中西醫(yī)結(jié)合研究的重要模式[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007,21(19):13-15.

[8]邢艇.急性冠脈綜合征患者GRACE評分與血運(yùn)重建的相互關(guān)系[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,16(2):235-237.

[9]雷俊娜.利用GRACE危險評分對胸痹心痛患者不同證型病死率的研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[10]孟曉萍.急性冠狀動脈綜合征患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶2水平的檢測[J].中國動脈硬化雜志,2008,16(12):1520.

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