許 悅 李蓬燕

（山東省武城縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 武城 253300）

59例重癥急性胰腺炎患者的治療體會

許 悅 李蓬燕

（山東省武城縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 武城 253300）

目的探討重癥急性胰腺炎的治療方法和臨床效果。方法總結(jié)59例重癥急性胰腺炎患者的臨床治療及營養(yǎng)支持治療的臨床資料。其中26例（Ⅰ級20例，Ⅱ級6例）為非手術(shù)治療，33例（Ⅰ級25例，Ⅱ級8例）為手術(shù)治療。結(jié)果非手術(shù)治療治愈22例，治愈率85%；手術(shù)治療治愈18例，治愈率55%。結(jié)論重癥急性胰腺炎（包括部分感染性胰壞死、膽源性胰腺炎），非手術(shù)治療治愈率較高，可以獲得較滿意的治療效果。

胰腺炎；治療；重癥；急性

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的急性炎癥。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。急性胰腺炎屬于急性胰腺炎的特殊類型，治療過程兇險，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，病死率高達35%～45%，目前外科處理爭議仍然較大。上海國際消化病學(xué)學(xué)術(shù)會議提出早期急性重癥胰腺炎應(yīng)當(dāng)進行積極的非手術(shù)治療，能提高重癥胰腺炎的治愈率。

1 資料與方法

1.1 基本資料：非手術(shù)組男16例，女10例，年齡30～65歲，平均年齡45歲。手術(shù)組男20例，女13例，年齡28～67歲，平均年齡46歲。發(fā)病至入院時間10～72 h，平均住院時間26 d。典型癥狀有上腹部脹痛，伴有向腰背部的放射痛，惡心、嘔吐等癥狀，查體有腹膜刺激征陽性表現(xiàn)，腸鳴音明顯減弱或基本消失。腹水程度不一，經(jīng)腹部穿刺抽出的腹水為淡黃色或暗紅色。實驗室檢查，WBC值偏高；B超和CT掃描可見胰腺腫大，回聲不均勻或有部分壞死，胰腺周邊存有積液及回聲粗大。

1.2 診斷標準：根據(jù)中華外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組關(guān)于重癥急性胰腺炎診斷及分級標準[1]進行評價。急重癥急性胰腺炎則常伴有胰腺膿腫，胰腺假性囊腫，臟器功能衰竭，病情中可繼發(fā)呼吸道、腹腔、泌尿道等感染，感染擴散可引起敗血癥，主要表現(xiàn)為慢性腹痛及胰腺內(nèi)、外分泌功能不全。

1.3 治療措施及效果：非手術(shù)組患者積極輸液治療，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡；對患者實行禁食，胃腸減壓，吸氧；藥物治療主要為抑制細胞因子毒性和胰腺分泌的藥物，改善微循環(huán)的藥物以及抗生素；并配合中藥治療，以加味大承氣湯和清胰湯為主，進行灌胃，每6～7 h一次，每次150～250 mL，并進行夾管30 min。療程20～45 d，均痊愈出院。手術(shù)組患者中血性腹水最多者有3800 mL。有4例患者胰腺呈黑色確定為全部壞死。進行壞死病灶徹底清除，沖洗腹腔，多管流手術(shù)。胰床常規(guī)用雙氧水沖洗至沖洗液清亮為止。最后一次用含慶大霉素40萬U的生理鹽水200 mL沖洗一次。對5例病情嚴重的膽囊結(jié)石患者，同時切開膽囊，進行膽囊造瘺術(shù)。

2 討 論

目前，國內(nèi)外研究者對細胞因子等炎性介質(zhì)的深入研究已證明重癥急性胰腺炎是因機體受到各種致病性理化因素的侵襲，引起機體的應(yīng)激反應(yīng)，從而表現(xiàn)出超強的全身性炎性反應(yīng)，進而造成全身多器官功能障礙及損傷。這是造成重癥急性胰腺炎患者死亡的主要原因[2]?；趯@一理論研究，以及在長期臨床中發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)不能降低該病病死率?，F(xiàn)趨于認為，在早期的重癥急性胰腺中，應(yīng)該采取以維護器官功能為主的非手術(shù)治療[3]。我們認為，非手術(shù)治療的目的是維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證液體復(fù)蘇中液體的質(zhì)和量，防止休克，維護重要器官功能。其治療目的是緩解患者的腹痛，控制或減緩胰腺壞死區(qū)域的持續(xù)性擴大，減少并發(fā)癥的概率。對于手術(shù)治療的患者，以前認為感染性胰壞死是手術(shù)絕對指征，本組非手術(shù)療法治愈感染性胰壞死，說明不管胰壞死有無感染，如全身情況較穩(wěn)定或無明顯休克的病例，?？尚蟹鞘中g(shù)治療[4]。對手術(shù)期的治療措施除采用常規(guī)綜合治療補液，消炎之外，應(yīng)盡加大對地塞米松、甲氰咪胍及生長抑素的使用計量。本組有20例患者加大了地塞米松、甲氰咪胍的用量，有13例患者同時應(yīng)用了生長抑素。其中地塞米松每天25～45 mg，一般應(yīng)用7～10 d。胰床通常在手術(shù)后2～10 d內(nèi)用含有慶大霉素的生理鹽水進行灌洗，每天2次。

因為重癥急性胰腺炎發(fā)生后，患者常有休克，血紅蛋白可高達170 g/L。因此，患者入院后，在24 h內(nèi)應(yīng)大劑量進行補液，使內(nèi)環(huán)境改善，調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡。我們認為按經(jīng)驗3000～4000 mL/d的補液量不能滿足機體需要，本文59例患者均加大了補液量，在24 h內(nèi)補液達8000～12000 mL，效果良好。

通過查閱文獻和總結(jié)臨床經(jīng)驗，口服清胰湯不增加或減少胰液的分泌量[5-6]。我們通過對我院59例患者的觀察，也沒有發(fā)現(xiàn)病情進一步惡化，目前我們認為使用中藥治療胰腺炎是安全可靠的。長期的胃腸外營養(yǎng)支持會使患者并發(fā)癥大大增加，其原因是腸黏膜屏障受損導(dǎo)致細菌和內(nèi)霉素移位而促發(fā)全身的炎性反應(yīng)[7]。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)具有符合生理狀態(tài)，促進腸黏膜細胞增生、修復(fù)，減少感染的發(fā)生。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者特點和腸道的功能狀況選用恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，分配好腸內(nèi)外營養(yǎng)比例，進行個體化治療。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治[J].中華外科雜志,2007,45(1):11.

[2]張延齡.全身炎性反應(yīng)綜合[J].國外醫(yī)學(xué)與外科基本問題分冊, 1998,25(2):99.

[3]嚴律南.重癥胰腺炎的治療觀點:非手術(shù),手術(shù),個體化[J].中國實用外科雜志,2004,21(1):21.

[4]沈平之,朱五葆,全慶豐.急性壞死胰腺炎的非手術(shù)治療[J].中華肝膽外科雜志,1999,5(2):82.

[5]鐘翟,李曉娟.急性重癥胰腺炎患者的護理體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2012, 33(3):642.

[6]田伏洲,黎冬喧.急性胰腺炎重癥的預(yù)防[J].中國實用外科雜志, 1999,19(9):527.

[7]陳宏,賈建國,李非,等.腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎預(yù)后的影響[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2006,14(1):37-39.

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1671-8194（2015）03-0177-01