李東娜 楊傳華

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011）

·研究報告·

明清醫(yī)家關于眩暈與肝脾腎關系認識的淺析*

李東娜 楊傳華△

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011）

關于眩暈的病因病機及論治方法，明清時期的醫(yī)家認為肝陽風火、痰濁或痰火、腎虛皆可致眩，滋陰涵陽、平肝息風、健脾祛痰、補腎填精為眩暈的重要治法，認為眩暈與肝、脾、腎三臟密切相關。

明清 眩暈 肝 脾 腎

中醫(yī)學對眩暈的認識可追溯到秦漢時期的 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“諸風掉眩皆屬于肝”“上虛則?！钡扔涊d。此后歷代醫(yī)家不斷發(fā)展，提出了許多富有創(chuàng)見的觀點，至明清時期達到一個高峰。明清醫(yī)家勤求博采，闡幽發(fā)微，繼承前人理論和實踐經(jīng)驗，同時也提出與前人的學術爭鳴?？v觀各家觀點，對眩暈的認識多以肝、脾、腎三臟為切入點，從病因病機、證治各方面對眩暈進行了全面系統(tǒng)地論述和總結。現(xiàn)將此時期較有代表性的醫(yī)籍文獻詳述如下。

1 從肝脾腎認識眩暈的病因病機

1.1 肝陽風火致眩 《素問·至真要大論》載“諸風掉眩，皆屬于肝”，為從肝認識眩暈的源頭，對后世影響深遠。清·沈金鰲言“眩暈肝風病也”（《雜病源流犀燭》）。肝風為眩暈發(fā)病之因。清·葉天士認為身中陽氣之變動即為肝風，由內(nèi)而生，或因腎水之虧，水不涵木；或五志過極，氣火上升；或中陽不足，內(nèi)風暗動等，但總與厥陰風木有關。葉氏以“陽化內(nèi)風”立論，“頭為六陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅。所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞?！税Y之原，本之肝風”（《臨證指南醫(yī)案》）。風陽上升，竅絡阻塞，故頭目不清、眩暈跌仆。清·陳修園亦言“蓋風非外來之風，指厥陰風木而言，與少陽相火同居”（《醫(yī)學從眾錄》）。

明清醫(yī)家亦有推崇風火致眩，為金·劉完素肝木風火致眩學說的發(fā)展。風火易相協(xié)而致眩。肝乃風木之臟，內(nèi)寄相火，木旺風動、木易生火，風、火皆屬陽邪，主升主動，二者常相互搏結。如清·沈金鰲之言“風火相搏，風為火逼則風烈，火為風扇則火逸，認為頭目因為旋轉(zhuǎn)而眩暈，此則眩暈之本也”（《雜病源流犀燭》）。清·何夢瑤也提出風火上沖致眩的病機，認為頭目皆屬腎水，喜寧靜而惡動擾，而風即火氣之飄忽者，風從火生，火藉風煽，風火煽動，頭目動擾則見目眩腦轉(zhuǎn)，痰涎亦可隨風火上壅。他在《醫(yī)碥·卷之三·雜癥》中言“頭以腦為主，腦者髓之海，目之瞳子亦腎之精，二者皆屬腎水，喜寧靜而惡動擾。寧靜則清明內(nèi)持，動擾則散亂昏惑，故目眩腦轉(zhuǎn)云云。則風火煽動，固有腦轉(zhuǎn)系急，而目轉(zhuǎn)眩者乎”。肝經(jīng)風火產(chǎn)生的原因，清·林佩琴曰“或由身心過動，或由情志郁勃?；蛴傻貧馍向v，或由冬藏不密?；蛴筛吣昴I液已衰，水不涵木?；蛴刹『缶裎磸停幉晃枺灾聊炕瓒Q，震眩不定”（《醫(yī)碥》）。

1.2 痰濁、痰火致眩 因痰致眩的理論始自漢·張仲景，由元·朱震亨明確提出并發(fā)展，朱震亨認為“此證屬痰者多，蓋無痰不能作眩也。雖有因風者，亦必有痰”（《丹溪心法》）。明清醫(yī)家發(fā)揮了因痰致眩之說，認為飲食不節(jié)、四氣侵襲、七情所傷皆為損傷脾胃生痰致眩之因，如明·秦景明言飲食傷脾、生痰致眩，認為“飲食不節(jié)，水谷過多，胃強能納，脾弱不能運化，停留中脘，有火者則煅煉成痰，無火者則凝結為飲。中州積聚，清明之氣窒塞不伸，而為惡心眩暈之癥矣”（《癥因脈治》）；明·孫志宏則重視七情傷臟、生痰致眩，指出“然而未有不兼四氣七情者。七情相感，臟氣不平，郁而生涎，積而為飲，煎熬成痰，火動其痰，令人眩運”（《簡明醫(yī)彀》）。清·張璐言“外感六淫，內(nèi)傷七情，皆能眩暈，然無不因痰火而作”，指出 “無火不動痰，無痰不作暈”（《張氏醫(yī)通》）。概而言之，上述病因皆可影響脾胃運化，使水液輸布失常，釀生痰濕、日久化熱、痰熱互結，上擾致眩。木土相克，肝脾密切相關，木旺克土、由肝傳脾亦可導致痰火眩暈。明·虞摶認為肝木旺克脾土，脾土受邪，則出現(xiàn)納少、溏瀉甚則善怒、眩暈等癥，此多由脾氣虧虛所致。肥白之人，多食肥甘厚味而損傷脾胃，脾虛生濕化痰，濕痰滯于上，陰火起于下，痰火交熾，正如丹溪之“無痰不作眩”，形體黑瘦之人，屬陰虛火旺，真水虧欠，相火上炎而致眩。

1.3 腎虛致眩 《靈樞·衛(wèi)氣第五十二》中首次提出了因虛致眩的思想，即“上虛則?！保_中醫(yī)從“虛”認識眩暈之先河，明·張景岳以此為依據(jù)，提出“無虛不能作?！保J為“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”，與主張?zhí)祷鹬卵５膭⒑娱g、朱丹溪展開學術爭鳴，為明清時期論治眩暈的代表學說之一，對后世產(chǎn)生了極為深遠的影響。他相對于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“上虛”致眩，著重論述了“下虛”所致眩暈：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也”（《景岳全書》）。張氏認為，勞倦過度、饑飽失時、吐瀉大汗、七情所傷、失血、縱欲等各種病因及痰飲、濕邪、肝風有形實邪皆因傷及正氣、致氣血陰陽虧虛而致眩；年老精衰，勞倦日積而苦眩運者，為營衛(wèi)兩虛所致。其所謂“下虛”，重點在于腎精虧虛。清·汪文綺支持張景岳的觀點，認為眩暈雖有虛運、火運、痰運之分，然而根本在于肝腎之虛，“虛運”可占“十之六七”，應責之于縱欲無節(jié)、脫血過多、老年精衰、勞倦費神、嘔吐泄瀉、悲哀痛楚等所導致的腎陰或腎陽不足，究其病機，“蓋蒂固則真水閉藏，根搖則上虛眩仆，此陰虛之運也……蓋稟濃則真火歸臟，臟虧則氣逆上奔，此陽虛之運”（《雜證會心錄》）。

明·秦景明提出了虛陽上浮致眩之說，他分析眩暈除可由木旺所生厥陽實火上沖或肝腎真陰不足而致龍雷虛火上犯所致之外，亦可由腎中真陽不足而致：“又有真陽不足，虛陽上浮，亦令人頭目冒眩之癥，此命門真火不足，而為虛陽上浮眩暈之癥也”（《癥因脈治》）。

綜上，明清醫(yī)家對眩暈的認識各有不同，虛實有別。清·陳修園對此進行總結，認為前人各自所論角度雖有不同，但實則其理一致，統(tǒng)一于眩暈本虛標實的病機，風、火、痰、虛皆是眩暈發(fā)病之關鍵，“風、火、痰”為標，而“腎虛”為本，認為從邪實論者是論其標，從正虛論者是論其本。陳氏在《醫(yī)學從眾錄·卷四·眩暈》中詳細闡述了眩暈的標本虛實病機，認為“厥陰氣逆，則風生而火發(fā)，故河間以風火立論也。風生必挾木勢而克土，土病則聚液而成痰，故仲景以痰飲立論，丹溪以痰火立論也。究之腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦?？斩^重，故《內(nèi)經(jīng)》以腎虛及髓海不足立論也。其言虛者，言其病根；其言實者，言其病象，理本一貫”。但無論從何角度，就病變臟腑而言，正在于肝、脾、腎三臟。

2 從肝脾腎論治眩暈之法

2.1 滋陰涵陽、平肝息風 肝為風木之臟，內(nèi)寄相火，故肝陰易虛，陰不涵陽，肝陽、內(nèi)風、相火易于動擾上竄而致眩暈。清·葉天士針對肝風痰火致眩的病機，以滋陰涵陽為治療根本，滋養(yǎng)肝腎、平肝息風。葉氏的弟子華岫云歸納總結其用藥規(guī)律“火盛者，先生用羚羊、山梔、連翹、天花粉、玄參、鮮生地黃、牡丹皮、桑葉，以清泄上焦竅絡之熱，……下虛者，必從肝治，補腎滋肝，育陰潛陽，鎮(zhèn)攝之治是也。至于天麻、鉤藤、菊花之屬，皆系息風之品，可隨癥加入”（《臨證指南醫(yī)案》），而陽升風動之極者，多用介類咸酸之品沉潛真陽。其醫(yī)案中尤其對陰虛陽亢的眩暈治法較完備，對后世也頗具影響力，如清·費伯雄《醫(yī)醇賸義》的羚羊角湯、《雜病證治新義》的天麻鉤藤飲等，都是取法于葉氏。

清·林珮琴推崇葉天士柔肝滋腎的治法，并分析指出“葉氏所謂緩肝之急以息風、滋腎之液以驅(qū)熱，肝風既平，眩暈斯止”，提出眩暈是以內(nèi)風為主“內(nèi)風肆橫，虛陽上升，非發(fā)散可解，非沉寒可清”，指出選藥當以辛甘或酸甘類者為主，辛甘化風、酸甘化陰。治肝之法，林氏舉曰“凡肝陰不足，必得腎水以滋之，血液以濡之，味取甘涼，或主辛潤，務遂其條暢之性，則郁者舒矣。凡肝陽有余，必需介屬以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐酸降，務清其營絡之熱，則升者伏矣。治肝氣，先疏其郁，宜逍遙散”（《類證治裁》）。此外，肝腎、肝脾相關，治肝當兼顧脾腎，若下元水涸火升，應從肝腎治，用阿膠、熟地黃、石斛、何首烏、枸杞子、五味子等滋陰、攝納；若肝風內(nèi)擾，陽明正當其沖，應重視脾胃，用人參、山藥、黃芪等補中。

2.2 健脾祛痰 明清醫(yī)家多以健脾祛痰為原則治療因痰致眩者，并結合體質(zhì)辨證論治。清·葉天士言“痰多者，必理陽明，消痰”，并具體列舉選藥“如竹瀝、姜汁、菖蒲、橘紅、二陳湯之類”，“中虛則兼用人參，《外臺》茯苓飲是也”（《臨證指南醫(yī)案》）。明·張景岳舉補中健脾治療眩暈之方，以補“陽中之陽虛”，如“陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯、五君子煎、歸脾湯、補中益氣湯。如兼嘔吐者，宜圣術煎大加人參之類是也”，并總結古法，區(qū)分脾痰、熱痰、風痰、寒痰、濕痰，分而治之：“愚謂古法之治眩運，如半夏白術天麻湯，治脾痰也；二陳湯加黃芩，治熱痰也；青州白丸子治風痰、寒痰也；腎著湯，治濕痰也”（《臨證指南醫(yī)案》）。清·李用粹以二陳湯祛痰統(tǒng)治頭眩，“先理痰氣，次隨癥治”（《證治匯補》），隨證以四君子湯治脾弱氣虛者、補中益氣湯治脾氣下陷者、人參養(yǎng)榮湯治脾肝血虛者等，重視健脾祛痰。此外，明·虞摶私淑朱丹溪，發(fā)展了其辨體質(zhì)論治眩暈的思想，認為肥胖之人與黑瘦之人雖同病眩暈，但由于體質(zhì)不同而治法有異，其中肥白人眩暈多屬痰濁所致，因此“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先，而兼補氣之藥”（《醫(yī)學正傳》）。

2.3 補腎填精 明·張景岳為補腎治療眩暈的代表，以五福飲、七福飲、左歸飲、右歸飲等補腎填精，其所創(chuàng)之左歸飲、右歸飲等，為治療眩暈的常用方劑。左歸飲為補腎陰之劑，壯水之主以制陽光，《景岳全書·卷之五十一德集·新方八陣·補陣》中載“此壯水之劑也。凡命門之陰衰陽勝者，宜此方加減主之。此一陰煎、四陰煎之主方也”。右歸飲為補腎陽之劑，益火之源以消陰翳，《景岳全書·卷之五十一德集·新方八陣·補陣》中載“此益火之劑也，凡命門之陽衰陰勝者，宜此方加減主之。此方與大補元煎出入互用”。在治虛的同時，亦需兼顧標證，如張氏所言“當以治虛為主，而酌兼其標……其或有火者宜兼清火，有痰者宜兼清痰，有氣者宜兼順氣，亦在乎因機應變。然無不當以治虛為先，而兼治為佐也”。清·陳修園雖重視風、火、痰致眩，但認為本病本起于虛，而風火痰為標，“治腎即所以治肝，治肝即所以熄風，熄風即所以降火，降火即所以治痰”（《醫(yī)學從眾錄》），因此在治療上宗張景岳之法，主張以治腎為本，欲榮其上，必灌其根，方用正元散及六味丸、八味丸等補腎中水火。

除此之外，這一時期的許多醫(yī)家，如秦景明、陳修園、汪文綺、程國彭等，綜合前人經(jīng)驗，針對不同病因病機將眩暈分為不同證型，分型論治。如明·秦景明將之歸納為氣虛、血虛、痰飲、火沖4型，各型皆按經(jīng)對癥，力求全面，不以某方某法平淡無奇而將之忽略，也無明顯偏向，并分別列出補虛、化痰理脾、清火的相應方劑。清·汪文綺則將眩暈分為虛運、火運、痰運3型，清·程國彭將之分為肝火、濕痰、氣虛挾痰、虛火上炎、真陽上泛幾種類型，審脈辨證。治法無外乎平肝疏肝、清瀉肝火、祛痰理脾、填精補氣之法，至今仍廣泛應用于臨床。

The Relationship of Dizziness and Liver，Spleen and Kidney in TCM during Ming and Qing Dynasty

LI Dongna，YANG Chuanhua. Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250011，China

This paper summarized famous physicians′understanding of the etiology，pathogenesis and treatment of dizziness during Ming and Qing Dynasties.Excessive rise of liver-yang，phlegm and heat，deficiency of kidney can cause dizziness.Nourishing yin and suppressing hyperactive yang is an important treatment of dizziness，as well as calming the liver to stop the Feng，strengthening the spleen and reducing phlegm，and nourishing the kidney and strengthening the essence.In summary，dizziness is closely related to liver，spleen and kidney.

Ming and Qing dynasty；Dizziness；Liver；Spleen；Kidney

R255.3

A

1004-745X（2015）08-1347-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.012

2015-04-29）

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學科資助項目；山東省“泰山學者”建設工程專項經(jīng)費資助項目

△通信作者（電子郵箱：yangchuanhua1962＠126.com）