張智曉 劉 鋼

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·病案報告·

兒童流行性出血熱3例病例報告

張智曉 劉 鋼

1 病例資料

例1男，13歲，因“發(fā)熱伴嘔吐5 d，腹痛、腹瀉2 d”于2011年5月13日以“急性腎功能不全，結締組織病？多臟器功能損害”收入首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院(我院)內科病房。

入院查體：T 37.3℃，雙眼瞼水腫，眼瞼及顏面部可見紅色充血性皮疹，口唇干燥、皸裂，咽充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大。腹平坦，腹肌略緊張，全腹壓痛明顯，無反跳痛，肝、脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛陽性。心肺等查體未見明顯異常。

患兒病初曾有一過性低血壓(最低至82/50 mmHg)及顏面水腫?；純杭韧w健，否認家族性傳染病及慢性疾病史?；純河斜浅鲅∈罚从铏z查及治療。

實驗室和輔助檢查：血常規(guī)示WBC 16.0×109·L-1，N 0.54，Hb 143 g·L-1，PLT 25×109·L-1，CRP<8 mg·L-1，網織紅細胞0.008。血鉀3.35 mmol·L-1，鈉128.1 mmol·L-1，氯95.8 mmol·L-1?？偟鞍?8.5 g·L-1，白蛋白26.4 g·L-1，BUN 29.8 mmol·L-1，SCr 308.2 μmol·L-1，尿酸680.8 μmol·L-1，AST 136.9 U·L-1，ALT 61.0 U·L-1，CK-MB 33.0 U·L-1。PT 16.9 s，Fib 1.87 g·L-1，余凝血功能正常。血肺炎支原體抗體滴度1∶80。尿常規(guī)：蛋白3+，潛血3+。心臟彩超：左室內徑輕度增大，心包積液(極少量)。腹部B超：雙腎腫大，雙腎彌漫性實質損害，左腎囊腫，部分系膜及腸壁、雙腎腎周軟組織水腫，少量腹水。

診療經過：入院后予抗感染、止血、抑酸、保護胃腸黏膜和營養(yǎng)心肌治療?；純焊雇疵黠@，予對癥治療。入院第3天，患兒出現鼻出血，予按壓止血效果不佳，我院耳鼻喉科行前鼻孔填塞后血止。入院第4天，骨髓穿刺除外血液系統(tǒng)惡性疾??；自身抗體陰性，不支持自身免疫性疾病?；純浩鸩〖保虝r間內出現多系統(tǒng)損害，追問病史，患兒為河北省張家口市赤城縣人，家長訴其居住環(huán)境鼠類較多，考慮流行性出血熱(EHF)可能。入院第5天，北京友誼醫(yī)院熱帶病研究所檢測EHF-IgM及IgG抗體均陽性。結合患兒有可疑鼠類接觸史，發(fā)熱、出血、腎功能損害以及EHF-IgM及IgG抗體均陽性，診斷為EHF，急性腎功能衰竭，彌散性血管內凝血，肝功能損害，心肌損害，支氣管炎(支原體感染)。電話隨訪患兒住院10余天后痊愈出院。

例2男，13歲，因“發(fā)熱5 d，腹痛4 d”于2013年5月9日以“急性膽囊炎”收入我院外科病房。

入院查體：T 38.9℃，精神反應稍弱，痛苦面容。腹部稍膨隆，觸診稍硬，未見胃腸型及蠕動波，全腹可觸及壓痛及反跳痛，肌緊張(+)，墨菲氏征可疑陽性，腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，肝肋下捫及2 cm，脾臟未觸及。余查體未見明顯異常。

實驗室和輔助檢查：血常規(guī)示WBC 9.0×109·L-1，N 0.40，PLT 84×109·L-1，CRP 29 mg·L-1。血鉀3.37 mmol·L-1，鈉132.9 mmol·L-1。AST 207 U·L-1，ALT 90 U·L-1，總蛋白66.3 g·L-1，白蛋白44.8 g·L-1，LDH 620 U·L-1，HBDH 407.2 U·L-1，CK 78 U·L-1，CK-MB 31 U·L-1，BUN 4.61 mmol·L-1，SCr 69.9 μmol·L-1，尿酸 461.3 μmol·L-1，血淀粉酶44 U·L-1，尿淀粉酶350 U·L-1。血肺炎支原體抗體1∶160。尿常規(guī)：蛋白3+，潛血+。心臟彩超：左室內徑輕度增大。腹部B超：肝內外膽管輕度擴張，肝內格林森氏鞘增厚，膽囊壁增厚水腫，腔內透聲差；雙腎實質回聲增強，腎包膜下積液，膽囊、胰頭周圍系膜腫脹結構模糊，中等量腹水；雙側少量胸腔積液。腹腔CT示肝內格林森氏鞘增厚，結腸周圍系膜水腫。

診療經過：入院后予禁食、胃腸減壓、抑酸、抗感染?；純喝园l(fā)熱，腹痛明顯，時有嘔吐。入院后第2天肝功能(AST 1 176 U·L-1，ALT 498 U·L-1)、腎功能(BUN 9.67 mmol·L-1，Cr 134 μmol·L-1)、凝血功能(PT 16.4 s，APTT 99.1 s，Fib 1.32 g·L-1)等指標急劇升高轉入我院PICU，給予抗感染，保肝、護心及抑酸和止血對癥支持治療，并予持續(xù)血液凈化?；純焊雇粗饾u緩解，肝腎功能好轉。追問病史，患兒來自河北省秦皇島市昌黎縣，其母親1個月前因“發(fā)熱、腰痛”入住當地醫(yī)院，曾懷疑EHF，未能確診，住院8 d熱退出院。患兒入院第5天，北京友誼醫(yī)院熱帶病研究所檢測EHF-IgG抗體陽性，EHF-IgM抗體弱陽性。結合患兒可疑流行病學史，發(fā)熱和腎功能損害，診斷為EHF，多發(fā)性漿膜腔積液，多臟器功能障礙綜合征，電解質紊亂，心肌損害，支原體感染。電話隨訪患兒痊愈出院。

例3女，9歲，因“發(fā)熱伴雙眼結膜充血2 d”于2013年9月9日以“肺炎”收入我院內科病房?；純喊雮€月前因“重癥支原體肺炎、胸腔積液、肝功能損害”在我院住院治療。

入院查體：T 37.7℃，雙眼結膜充血，全身未見皮疹及出血點，咽充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕啰音。余查體未見明顯異常。

實驗室檢查：血常規(guī)、血生化及尿常規(guī)檢查大致正常，CRP 16.4 mg·L-1，血肺炎支原體抗體滴度1∶320。

診療經過：入院后考慮為支原體肺炎恢復期，不除外合并細菌感染，予抗感染治療。入院第3天，因患兒持續(xù)高熱，伴頭痛、眼痛，考慮腺病毒所致咽-結膜熱不能除外，予施保利通片口服、IVIG×2 d治療。入院第4天，患兒仍間斷高熱，查體見雙側結膜出血，面部及前胸可見出血點，面部、頸部、前胸潮紅。追問病史，患兒來自北京市大興區(qū)，家長訴患兒發(fā)病前有家鼠接觸史，送北京友誼醫(yī)院熱帶病研究所檢測EHF-IgM抗體陽性，外院會診考慮EHF可能。但患兒血壓及尿量正常，PLT及腎功能未見異常，建議復查病原抗體以確診。家長拒絕復查并自行聯(lián)系轉至傳染病醫(yī)院進一步治療。出院診斷：發(fā)熱待查：EHF？雙側結膜炎。電話隨訪患兒于外院復查EHF-IgM抗體仍為陽性，結合其臨床表現，確診為EHF，住院20余天痊愈出院。

2 討論

EHF是由漢坦病毒引起的急性傳染病，在國際上被稱為腎綜合征出血熱(HFRS)，本文仍沿用EHF病名，以與中國傳染病防治法相一致。EHF是以鼠為主要傳染源的自然疫源性疾病，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現[1]。EHF多發(fā)于冬春季節(jié)，本文病例5月發(fā)病2例，9月發(fā)病1例。人主要通過接觸鼠類宿主動物或其尿、糞或唾液，或經鼠類體表寄生螨叮咬感染，主要侵犯青壯年，兒童發(fā)病占3%～7%[2]，但近年來兒童發(fā)病率有上升趨勢[3]。據報道，世界范圍內每年有15萬～20萬漢坦病毒感染病例[4]，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。中國是EHF危害最為嚴重的國家，近10年報告病例數占全世界的90%以上[5]，各省均有病例報告[6,7]。但目前尚缺乏針對兒童EHF流行病學的文獻報道，通過檢索萬方數據庫、中國知網和PubMed數據庫，關于兒童EHF的文獻多以病例報告為主，共檢索到文獻35篇，報告病例總數約800例(單篇報告1～126例[8,9])，內容多為臨床特點總結或誤診原因分析。

EHF的基本病理改變是小血管內皮細胞腫脹、變性和壞死，故可引起全身多組織器官受累，導致臨床表現多樣性，可概括為3大主要癥狀(發(fā)熱、出血、腎功能損害)和5期經過(發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期)。兒童EHF臨床表現多不典型，發(fā)熱不規(guī)則、消化道癥狀明顯。臨床癥狀、體征和中毒癥狀輕，多無低血壓及明顯的少尿期和多尿期，并可出現越期現象，需經特異性血清學檢查才能確診。本文3例前驅癥狀不明顯，呈急性起病，均以發(fā)熱為首診，熱峰均高于39℃，熱型呈弛張型或不規(guī)則型。3例頭痛、腰痛、眼眶痛等“三痛”癥狀不典型，例3有頭痛及眼痛，例1存在腎區(qū)叩擊痛。毛細血管中毒癥狀為本病早期的特殊表現，本文例2面、頸、胸部皮膚潮紅，例3眼結膜充血，皮膚黏膜出血點、瘀斑2例，例1鼻出血，例1和3咽充血、扁桃體腫大。本文病例消化道癥狀明顯，惡心、嘔吐、腹痛者2例，腹瀉1例。3例患兒少尿期及多尿期均不明顯。趙悅[10]報道36例EHF患兒中12例(33.3%)在發(fā)熱期伴有明顯的頭痛癥狀，熱退后頭痛癥狀逐漸緩解，其中6例行CT和腦電圖檢查，1例頭顱CT異常，6例腦電圖檢查均異常。耿梅等[11]對154例EHF患者進行腦電圖檢查，59.7%病例呈彌漫性異常改變。本文例3出現頭痛，但未行頭顱影像學檢查，提示對于出現神經系統(tǒng)癥狀的患兒，應及時行相關檢查了解顱內情況，并盡早干預。此外，漢坦病毒的直接損傷作用、自身免疫病理損傷及微循環(huán)障礙等可導致全身臟器功能受損，導致實驗室檢查指標異常。叢麗嫻[12]報道EHF患者肝臟受累居首位(95.0%)；血液系統(tǒng)受累者主要為PLT減少、WBC升高等；腎臟及肝臟受累者以SCr、BUN及ALT升高為特點；心臟受累者主要表現為心肌、心內膜及心包廣泛受累的炎癥。本文例1和2 ALT、AST、BUN、SCr、CK-MB升高。尿蛋白為診斷EHF的重要線索之一，本文例1和2尿蛋白3+，尿潛血+～3+。例1和2還有凝血功能異常(PT、APTT延長，Fib下降)，提示對早期出現心臟、肝臟、腎臟以及凝血功能等異常患兒需考慮EHF可能。

臨床上對有“三紅”(臉、頸和胸部皮膚潮紅)、“三痛”癥狀及5期經過的EHF患者較易診斷；如患者有退熱后病情加重、或血壓先低后高，尿量先少后多，或發(fā)熱后出現腎功能不全表現時，應考慮到EHF診斷。如血常規(guī)檢查示WBC升高、早期出現異型淋巴細胞或類白血病樣反應、PLT下降等，血清學檢查示EHF-IgM抗體陽性，或雙份血清EHF-IgG抗體4倍增高，血中查到漢坦病毒RNA，則可確診EHF[13]。 然而，EHF發(fā)病早期典型癥狀尚未表現出來，尤其在尿蛋白陰性、腎功能正常時，臨床醫(yī)生不易考慮到此病，易出現誤診。文獻報道的誤診率高達86.5%，誤診疾病種類達10余種，多誤診為上呼吸道感染，其次為急腹癥、病毒性肝炎、血小板減少性紫癜、急性腎炎、傳染性單核細胞增多癥等[14]。于新芳等[15]報道1例患兒主要表現為上呼吸道感染癥狀，查體咽充血、扁桃體腫大，按上呼吸道感染處理5 d熱未退，并出現鼻出血，懷疑EHF，查EHF抗體陽性確診。文獻報道EHF亦可引起咽部充血、扁桃體腫大[2]，早期EHF和上呼吸道感染的中毒癥狀相似，臨床醫(yī)生對此應有所了解，以免造成誤診。賀金安等[16]報道1例10歲患兒同時有消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)表現，淋巴結、肝脾大及肝功能、心肌損害，尿液檢查改變明顯，異型淋巴細胞0.44，而誤診為傳染性單核細胞增多癥，卻忽視了出血熱亦可出現多臟器損害及異型淋巴細胞增高。EHF以發(fā)熱、腹痛為首發(fā)癥狀，腹腔內大量血漿外滲時，對腹膜有刺激，可導致急腹癥表現，造成誤診，但急腹癥開始多無明顯畏寒、發(fā)熱，無球結膜充血水腫及全身出血點，尿液檢查無明顯蛋白尿及血尿等可鑒別。分析誤診原因有以下幾點：①對病史(尤其流行病學史)采集欠完整和仔細，僅依據局部癥狀、體征和輔助檢查做出片面診斷。②兒童期EHF臨床表現不典型，輕癥多，有時僅表現為上呼吸道癥狀。此外臨床分期不清，可以越期。③EHF相對少見，許多醫(yī)生特別是綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)生對此病鑒別診斷意識較弱，對其臨床表現和病理缺乏足夠、全面的認識，尤其是“三紅”、“三痛”不明顯，對其特殊的臨床表現認識不足。本文3例患兒均生活在農村，與鼠類接觸機會多，臨床表現涉及皮膚、消化、泌尿、循環(huán)等多系統(tǒng)癥狀，一度對診斷造成困惑。其中例2初診為急性膽囊炎，險行手術治療；例1初診為急性腎功能不全，但結合臨床全面分析，尤其是對患兒體征、實驗室指標動態(tài)觀察，不難做出EHF診斷。

EHF為中國法定報告的乙類傳染病，鼠為主要傳染源。本組例3有明確家鼠接觸史，例1居住環(huán)境鼠類較多，例2發(fā)病前其母有可疑EHF病史，提示接觸史的問診可為疑診本病提供線索。目前中國已研制成功3種EHF滅活疫苗，較廣泛使用的為EHF雙價疫苗，對中國主要流行區(qū)EHF均有較好的預防作用[17,18]。近年來，漢坦病毒新型疫苗因其目的蛋白表達量不高、刺激機體免疫應答水平不理想等原因，距實際應用還相差很遠[19]。

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(本文編輯：張萍)

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院感染內科 北京，100045

劉鋼，E-mail:liugang10@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.04.016

2015-01-22

2015-05-20)