赫義哲 許淼

男性直腸癌采用全直腸系膜切除并自主神經保留術治療的效果觀察

赫義哲 許淼

目的分析全直腸系膜切除(TME)并自主神經保留術治療男性直腸癌的臨床療效。方法68例男性直腸癌患者根據(jù)術式不同分為甲組及乙組, 各34例。甲組采取全直腸系膜切除并自主神經保留術治療, 乙組采取單純全直腸系膜切除術治療, 對比兩組患者治療效果。結果甲組術后排尿功能明顯優(yōu)于乙組, 術后勃起功能及射精功能好于乙組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。甲乙兩組局部復發(fā)率及遠處轉移率相比, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論全直腸系膜切除并自主神經保留術治療男性直腸癌療效顯著, 可保證患者術后性功能。

男性直腸癌；全直腸系膜切除；自主神經保留術

直腸癌是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤, 中老年男性為高危人群, 其發(fā)生率呈逐年上升趨勢。手術是目前治療直腸癌主要方式, 但直腸癌解剖關系復雜, 存在較高手術復發(fā)率。TME可明顯延長患者生存期, 但需完整切除直腸系膜, 手術范圍大, 易對盆腔自主神經造成損傷, 影響患者泌尿和性功能。但在采取TME時是否保留自主神經, 存在一定爭議性?，F(xiàn)作者以34例男性直腸癌患者作為研究對象, 采取全直腸系膜切除并自主神經保留術治療, 其效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例男性直腸癌患者在本院就診時間為2011年4月～2013年12月, 經臨床表現(xiàn)、病理確診為直腸癌；年齡28～70歲, 平均年齡(52.6±6.5)歲；Dukes分期：A期18例, B期21例, C期29例；病理類型：高分化腺癌37例, 中分化腺癌17例, 低分化腺癌14例。根據(jù)術式不同分為甲組和乙組, 各34例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標準 患者經臨床表現(xiàn)、病理確診為直腸癌；表現(xiàn)為排便改變、血便、便秘、膿血便、腹瀉等；術后檢查遠端、近端尚未發(fā)生腫瘤細胞浸潤；患者均為男性；術前無排尿障礙及性功能障礙, 未行放射治療；患者均未合并遠處轉移；未合并心、肝、腎等重要臟器疾??；患者參與研究時,自愿簽署知情同意書。

1.3 手術方法 兩組患者入院后均完善相關檢查, 擇期手術, 常規(guī)術前腸道準備, 患者行硬膜外麻醉或全身麻醉, 取截石位, 取下腹正中切口進腹, 左側游離乙狀結腸, 解剖系膜下靜脈, 高位結扎, 有效清掃淋巴結。甲組直視下銳性分離骶前間隙, 使惡性腫瘤和直腸周圍系膜完全游離, 至肛提肌平面。腫瘤遠端直腸系膜切除距離超過5 cm, 維持盆筋膜層完整性, 注意保護自主神經功能。于腸系膜下動脈根部無神經區(qū)將腸系膜動脈游離出, 在保留腹主動脈神經叢下分離乙狀結腸；在保留上腹下叢和腹下神經叢下分離直腸系膜；在保留下腹神經叢和盆內神經叢下處理直腸側韌帶。于Denonvilliers筋膜兩葉之間游離直腸前壁, 保護盆叢到前列腺及精囊腺的分支, 待侵犯漿膜層時, 可切除Denonvilliers筋膜。乙組單純行全直腸系膜切除術, 未行自主神經保留術。1.4 評價標準 排尿功能[1]：Ⅰ級：排尿功能正常；Ⅱ級：排尿輕度障礙, 尿頻、尿量殘余低于50 ml；Ⅲ級：排尿中度障礙, 必要時需導尿, 殘余尿量超過50 ml；Ⅳ級：排尿障礙重度, 需導尿。性功能評價[2]：根據(jù)陰莖勃起及射精功能。勃起：Ⅰ級：完全勃起, 正常；Ⅱ級：勃起功能下降, 可部分勃起；Ⅲ級：勃起功能喪失。射精功能：Ⅰ級：存在射精,射精量正?；蚧緶p少；Ⅱ級：逆行射精, 功能障礙；Ⅲ級：完全無射精。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后排尿功能對比 甲組排尿功能Ⅰ級70.6% (24/34), Ⅱ級11.8%(4/34), Ⅲ級14.7%(5/34), Ⅳ級2.9%(1/34)；乙組排尿功能Ⅰ級38.2%(13/34), Ⅱ級17.6%(6/34), Ⅲ級23.5%(8/34), Ⅳ級20.6%(7/34)；甲組術后排尿功能明顯優(yōu)于乙組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組術后性功能對比 甲組勃起功能Ⅰ級79.4%(27/34),Ⅱ級14.7%(5/34), Ⅲ級5.9%(2/34)；乙組勃起功能Ⅰ級35.3% (12/34), Ⅱ級35.3%(12/34), Ⅲ級29.4%(10/34)；兩組對比, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。甲組射精功能Ⅰ級76.5%(26/34),Ⅱ級17.6%(6/34), Ⅲ級5.9%(2/34)；乙組射精功能Ⅰ級41.2% (14/34), Ⅱ級23.5%(8/34), Ⅲ級35.3%(12/34)；差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組局部復發(fā)、遠處轉移發(fā)生率對比 經1年隨訪,甲組局部復發(fā)率5.9%(2/34), 遠處轉移率8.8%(3/34)；乙組局部復發(fā)率5.9%(2/34), 遠處轉移率2.9%(1/34)；差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)手術治療直腸癌時, 主要是切除病灶, 但未恢復患者術后生活質量, 且存在較高的術后并發(fā)癥風險。全直腸系膜切除術在直腸癌治療中, 可顯著提高患者保肛率, 延長患者生存時間, 但單獨采取全直腸系膜切除術, 會導致患者性功能障礙, 尤其是男性患者, 影響患者的勃起功能及神經功能, 也影響了患者排尿功能。隨著全直腸系膜切除術的應用日漸廣泛, 臨床日漸重視確保男性患者性功能及排尿功能的恢復, 通常為了減少性功能及排尿功能障礙發(fā)生, 主要是注意保護患者盆腔自主神經, 這就要求外科醫(yī)生熟悉盆腔自主神經解剖功能。通常全直腸系膜切除術治療時, 主要是進行銳性切割直腸側, 并需要保留患者盆腔自主神經。

腹下神經損傷會致尿失禁, 盆腔神經叢損傷會致排尿障礙。勃起反射弧中軀體傳入神經纖維為陰部神經, 盆神經為自主神經傳出纖維。當陰部神經、盆神經損傷, 會對患者勃起功能造成障礙, 而腹下神經的損傷, 也會導致射精功能障礙[3]。因此在行全直腸系膜切除術時, 聯(lián)合盆腔自主神經保留術, 對保護患者性功能及排尿功能起到顯著意義。此次研究中, 甲組術后排尿功能明顯優(yōu)于乙組, 術后勃起功能及射精功能好于乙組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由結果可以看出, 行全直腸系膜切除并自主神經保留術治療男性直腸癌, 可降低患者術后性功能及排尿功能障礙發(fā)生率, 使患者生活質量得以保證。同時甲乙兩組局部復發(fā)率及遠處轉移率相比, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明, 全直腸系膜切除并自主神經保留術治療男性直腸癌, 療效顯著。

在行盆腔自主神經保留術時, 操作者需熟悉掌握盆腔自主神經解剖位置, 明確生理功能及直腸各淋巴結轉移。術中避免過度牽拉直腸系膜以保留直腸系膜后方和外側的腹下神經。術中注意患者神經分布, 判斷盆腔神經是否有惡性腫瘤侵犯或周圍淋巴結轉移。在清掃腸系膜下動脈周圍淋巴結時,應距離根部1.5 cm切斷結扎血管, 以免對腹下神經叢造成損傷；離斷側韌帶應靠近直腸腸壁, 術中應仔細解剖, 銳性分離,避免鈍性分離。盆腔神經叢由腹下神經、盆內臟神經組成,參與陰莖勃起。于骶骨岬處腹下神經叢發(fā)出較為粗大的腹下神經, 游離直腸時需注意遠離骶骨岬。

總之, 全直腸系膜切除并自主神經保留術治療男性直腸癌療效顯著, 可保證患者術后性功能及排尿功能, 值得臨床推廣使用。

[1] 張學軍, 謝有志, 張立愛, 等.保留盆腔自主神經對男性直腸癌術后患者排尿及性功能影響的臨床分析.中國老年學雜志,2008,28(24):2451-2452.

[2] 羅建飛, 童仕倫, 俞建雄.盆腔自主神經保留的直腸癌根治術對男性性功能的保護.神經損傷與功能重建,2013,6(5):361-363.

[3] 劉惠君. 全直腸系膜切除在直腸癌根治術中的應用效果觀察.按摩與康復醫(yī)學(旬刊),2012,3(36):202-203.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.027

2015-03-23]

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