汪浩 方躍君 舒躍民

術(shù)后早期炎性腸梗阻40例診治體會

汪浩 方躍君 舒躍民

目的探討術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPISBO)的診治經(jīng)驗(yàn)。方法對收治的40例EPISBO患者采用“減壓、抗壓、支持”三位一體的綜合保守治療方法, 觀察療效。結(jié)果1周內(nèi)治愈12例,1～2周治愈18例,2～3周治愈6例,3～4周治愈4例, 平均治愈時間17 d。結(jié)論EPISBO患者盡量避免手術(shù)治療, 保守治療是首選治療方案。

術(shù)后早期炎性腸梗阻；胃腸外營養(yǎng)；保守治療；腸梗阻導(dǎo)管；皮硝

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)指在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周), 由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性和動力性同時存在的粘連性腸梗阻, 是腹部術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。臨床上發(fā)病率0.69%～1.4%, 占術(shù)后早期腸梗阻90%以上[2]。保守治療是EPISBO的首選治療方法[3]。本文總結(jié)分析了作者所在科室2007年8月～2013年8月收治的40例EPISBO患者的診治經(jīng)驗(yàn)及治療體會。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年8月～2013年8月本科腹部手術(shù)后出現(xiàn)EPISBO患者40例, 男25例, 女15例；年齡22～80歲,平均年齡63歲；手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)8例, 直腸癌根治術(shù)5例, 結(jié)腸癌根治術(shù)6例, 腸粘連松解術(shù)10例, 胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)3例, 胰十二指腸切除術(shù)2例, 創(chuàng)傷性脾破裂切除術(shù)3例, 闌尾穿孔闌尾切除術(shù)3例。2次以上手術(shù)患者12例。40例患者均在術(shù)后1～2周腸功能一度恢復(fù), 肛門有排氣、排便, 進(jìn)食后出現(xiàn)腸梗阻。腸梗阻發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)10例, 術(shù)后1～2周25例,2周以上5例。所有患者均有不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣、排便, 無明顯壓痛、反跳痛, 腸鳴音弱或消失, 腹部X線、CT檢查符合術(shù)后早期炎性腸梗阻診斷。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①有近期腹部手術(shù)史(1～2周)；②術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù), 肛門排氣、排便, 進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐、肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現(xiàn), 以腹脹為主, 腹痛輕微, 可有低熱和白細(xì)胞升高；③腹部體征：無胃腸型和蠕動波, 觸診腹壁質(zhì)地柔韌, 壓痛不明顯, 無反跳痛, 腹部叩診呈實(shí)音或濁音, 腸鳴音減弱或消失；④腹部立位平片可見腸道多個液氣平及腸腔積液, 但無孤立、脹大腸襻等表現(xiàn), 腹部CT表現(xiàn)為腸壁水腫、增厚粘連, 腸間積液、腸腔積氣, 無高度擴(kuò)張腸管。

1.3 治療方法40例患者均行保守治療, 采用“減壓、抗炎、支持”三位一體的綜合治療方法。具體如下：①減壓：禁食、禁水, 采用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管減壓, 聯(lián)合生長抑素藥物, 減少胃腸道消化液的分泌, 予奧曲肽6 mg/24 h微量泵入維持, 病情好轉(zhuǎn)后停藥。②抗炎：使用甲強(qiáng)龍40 mg/d靜脈滴注, 連用5 d；腹部予中藥皮硝裝袋外敷, 配合紅外線照射20 min/次,2次/ d；短期使用廣譜抗生素,3～5 d。③支持治療：全胃腸外營養(yǎng)支持治療, 非蛋白熱卡為25～30 kCal/(kg·d), 熱氮比150～200：1, 維持水電解質(zhì)酸堿平衡, 糾正貧血和低蛋白血癥,腸功能恢復(fù)后序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn) 按朱維銘等[5]提出的術(shù)后早期炎性腸梗阻治愈標(biāo)準(zhǔn)：①腹脹腹痛消失；②肛門恢復(fù)排氣排便；③24 h鼻胃管引流液＜400 ml, 不含膽汁；④停用生長抑素后癥狀沒有反彈；⑤腸鳴音恢復(fù)；⑥腹部柔軟, 堅(jiān)韌感消失；⑦恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)。

2 結(jié)果

40例患者均行保守治療全部治愈,1周內(nèi)治愈12例,1～2周治愈18例,2～3周治愈6例,3～4周治愈4例, 平均治愈時間17 d。

3 討論

EPISBO的發(fā)生是由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷, 長時間的腸管暴露和手術(shù)分離, 手術(shù)操作所致腸管接觸性損傷, 腹腔內(nèi)積血、積液等原因引起的腹腔炎性反應(yīng)所致。腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)使纖維蛋白形成和降解平衡被破壞, 最終導(dǎo)致腹腔腸管間廣泛粘連形成。腹腔炎癥使腸管漿膜面發(fā)生廣泛滲出、損傷、滲血,盲目手術(shù)不僅會加重腸壁損傷和滲血, 而且會使癥狀進(jìn)一步加重, 甚至引起腸瘺、短腸綜合征等并發(fā)癥[6]。尹路等[7]報道收治的1000余例腸瘺病例30%以上是因術(shù)后早期炎性腸梗阻期間進(jìn)行手術(shù)所致。因此, EPISBO的治療首選保守治療。本組40例患者均采用保守治療后治愈。

發(fā)生EPISBO時, 大量液體和氣體積聚在腸腔內(nèi)而引起腹脹, 而腹脹能抑制腸壁黏膜吸收水分、刺激分泌增加, 使腹脹進(jìn)行性加重。因此, 有效胃腸減壓是腸梗阻保守治療成功的保證[8]。采用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管持續(xù)減壓, 導(dǎo)管可接近或達(dá)到梗阻近端, 可不斷吸引梗阻近端的液體和氣體, 減少腸腔內(nèi)壓, 同時聯(lián)合使用生長抑素減少消化液的分泌量及腸內(nèi)的炎癥滲出, 兩者起到良好的協(xié)同作用。有研究顯示完全胃腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上使用生長抑素, 可使消化液分泌減少90%,能降低血漿內(nèi)毒素水平, 刺激T細(xì)胞再生, 提高機(jī)體免疫功能[9]。使用生長抑素同時也有利于腸壁循環(huán)的恢復(fù), 加速炎癥吸收, 促進(jìn)腸壁水腫消退。本組40例患者經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管及藥物雙重減壓腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀很快得到減輕。

腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)是EPISBO的主要病理改變。有研究認(rèn)為是白細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[10]。糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng), 減輕腸壁水腫, 減少滲出, 減輕腸粘連, 縮短癥狀緩解時間。中藥皮硝的化學(xué)成分為含水硫酸鈉, 可予局部形成高滲環(huán)境, 吸收水分, 具有消除水腫、抗炎等作用[11]。皮硝外敷可改善胃腸功能, 緩解腸梗阻。本組使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合腹壁皮硝外敷, 同時配合腹部理療, 紅外線腹部照射20 min/次,2次/d, 治療效果滿意。有報道腹部理療可明顯縮短手術(shù)早期炎性腸梗阻的治愈時間[12]。腸梗阻后由于腸壁血循環(huán)障礙、腸黏膜屏障功能受損而導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位, 及腹脹引起膈肌抬高影響肺部氣體交換及分泌物排出, 易發(fā)生肺部感染。因此, 應(yīng)予抗生素預(yù)防或治療腹腔或肺部感染。

由于EPISBO治療初期需禁食與禁水, 加之腸梗阻時大量消化液的丟失, 容易引起水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和營養(yǎng)不良, 所以, 全胃腸外營養(yǎng)支持治療是不可或缺的治療手段。同時予糾正貧血和低蛋白血癥, 減輕腸壁水腫。本組40例患者經(jīng)全胃腸外營養(yǎng)支持治療后無一例出現(xiàn)營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂。

通過對40例術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治分析, 作者認(rèn)識到保守支持治療是首選治療方案, 充分減壓、有效抗炎、營養(yǎng)支持的綜合治療是術(shù)后早期炎性腸梗阻的有效治療方式。

[1]黎介壽. 認(rèn)識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性.中國實(shí)用外科雜志,1998,18(7):387-388.

[2]盧崇亮, 何慶忠. 術(shù)后早期炎性腸梗阻. 中國普通外科雜志,2003,12(12):928-930.

[3]李幼生, 黎介壽. 再論術(shù)后早期炎性腸梗阻.實(shí)用外科雜志,2006,26(1):38-39.

[4]李幼生, 李民, 李寧, 等. 術(shù)后早期炎性腸梗阻療效的長期隨訪分析(附121例報告). 中國實(shí)用外科雜志,2010,30(4):291-293.

[5]朱維銘, 李寧. 術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療.中國實(shí)用外科雜志,2000,20(8):456-458.

[6]黃侯添. 術(shù)后早期炎性腸梗阻防治觀察.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(2):147-148.

[7]尹路, 黎介壽, 李寧, 等. 腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的處理.南京大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),1977,33(1):321.

[8]Hayanga AJ, Bass-Wilkins K, Bulkley GB. Current management of smallbowel obstruction. Adv Surg,2005,39(1):1-33.

[9]Van Op den Bosch J, Adriaensen D, Van Nassauw L, et al. The role(s) of somatostatin, structurally related peptides and somatostain receptors in the gastrointestinal tract: a review. Regul Pept,2009,156(1-3):1-8.

[10]de Jonge WJ, van den Wijngaard RM, The FO, et al. Postoperative ileus is maintained by intestinal immune infiltrates that activate inhibitory neural pathways in mice. Gastroenterology,2003,125(4):1137-1147.

[11]施寶民, 王敬文.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療.中國實(shí)用外科雜志,1999,19(8):488-489.

[12]閆兆紅, 王培芹, 宋亞麗. 物理療法治療術(shù)后炎性腸梗阻療效觀察. 吉林醫(yī)學(xué),2008,29(17):1425-1426.

Treatment experience of40 cases with early postoperative inflammatory small bowel obstruction

WANG Hao, FANG Yue-jun, SHU Yue-min. Department of Surgery, School of Medicine of Jinhua Vocational Technical Institute, Jinhua321017, China

ObjectiveTo investigate treatment experience of early postoperative inflammatory small bowel obstruction (EPISBO).MethodsA total of40 EPISBO patients received comprehensive conservative treatment by “decompression, compression resistance, support” methods. Their curative effects were observed.ResultsThere were12 cured cases within1 week,18 cured cases in1～2 weeks,6 cured cases in2～3 weeks, and4 cured cases in3～4 weeks. Their average cure time was17 d.ConclusionConservative treatment is preferred in treating EPISBO patients, which should avoid operational treatment.

Early postoperative inflammatory small bowel obstruction; Parenteral nutrition; Conservative treatment; Intestinal obstruction catheter; Natrii sulfas

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.012

2015-03-23]

321017 金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院外科(汪浩)；浙江金華廣福醫(yī)院普外科(方躍君)；金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科(舒躍民)