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后循環(huán)缺血性孤立性眩暈

2015-01-24 05:20趙丹丹畢國榮
中國神經(jīng)精神疾病雜志 2015年9期
關(guān)鍵詞:前庭小腦缺血性

趙丹丹畢國榮

·綜 述·

后循環(huán)缺血性孤立性眩暈

趙丹丹*畢國榮*

綜述文獻 后循環(huán)缺血性孤立性眩暈

眩暈(vertigo)是以頭暈?zāi)垦橹鞯囊环N運動錯覺,即患者對于空間關(guān)系的定向感覺障礙或平衡感覺障礙。盡管良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BVVP)、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等前庭周圍性疾病是急性眩暈的主要病因[2],但部分前庭中樞性疾病亦可伴有眩暈[1],其中以小腦卒中最為常見[3],有報道稱75%的小腦梗死伴有眩暈[4]。

孤立性眩暈(isolated vertigo)是指患者表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性眩暈,可伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌以及腹瀉等,而無局灶性神經(jīng)功能缺失的主訴如肢體麻木、無力,面部麻木,復(fù)視以及構(gòu)音障礙等[5]。目前臨床上后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的診斷標(biāo)準為:后循環(huán)缺血相關(guān)的眩暈,但無大腦后部、腦干和小腦受累的癥狀及體征,同時排除所有其他類型的眩暈(耳源性、低血壓性、偏頭痛性或精神性眩暈等)[6]。

1 孤立性眩暈可能是后循環(huán)缺血的唯一表現(xiàn)

2010年Ye等[7]發(fā)現(xiàn),眩暈是孤立性小腦梗死最常見的癥狀,約占87%。2006年,Lee[8]的研究提示10.4%的小腦梗死只表現(xiàn)為孤立性眩暈。國內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn),38%的小腦梗塞可僅僅表現(xiàn)為孤立性眩暈[9]。英國一項卒中前短暫性神經(jīng)癥狀發(fā)生率的前瞻研究顯示,在59例椎基底動脈卒中發(fā)作前的短暫性腦干缺血癥狀中,只有5例(8%)符合TIA的標(biāo)準癥狀,其他54例中23例為孤立性眩暈、10例為眩暈伴非局灶性的癥狀、4例為非特征性癥狀(非旋轉(zhuǎn)性頭暈、頭部昏沉感、反應(yīng)能力下降或一般感覺不適等)[10]。以上證據(jù)提示孤立性眩暈可能是后循環(huán)缺血的唯一表現(xiàn)。

2 孤立性眩暈的常見病灶部位

臨床表現(xiàn)通常與病灶部位和病灶大小相關(guān)。理論上,分布在小腦小結(jié)、第八神經(jīng)入顱處以及前庭神經(jīng)核等部位的病灶均可表現(xiàn)為孤立性眩暈[11]。后循環(huán)的血供由椎動脈、基底動脈以及他們的分支—小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery,PICA)、小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery,AICA)、腦橋動脈、小腦上動脈(superior cerebellar artery,SCA)、大腦后動脈(posterior cerebellar artery,PCA)構(gòu)成[12]。明確梗死的存在、梗死的部位對于治療方案強度與時限的選擇乃至預(yù)后的判斷都是至關(guān)重要的。

2.1PICA解剖學(xué)分析和既往研究發(fā)現(xiàn),以孤立性眩暈為主訴的后循環(huán)梗死大多數(shù)存在于小腦后下動脈的內(nèi)側(cè)支(medial branch of the posterior inferior cerebellar artery territory,mPICA)[8]。這可能與mPICA本身的血管走行較長、相對迂曲有關(guān)[5]。此外mPICA供應(yīng)小腦結(jié)節(jié)和小腦扁桃體下部,有報道稱小腦結(jié)節(jié)部位的梗死可以僅表現(xiàn)為眩暈[13]。

2.2AICA完全的AICA梗死通常表現(xiàn)為周圍性和中樞性前庭障礙,包括聽力喪失、面部無力、肢體和面部感覺缺失、步態(tài)共濟失調(diào)以及小腦性辨距不良。因此,AICA分布區(qū)的梗塞通常伴有小腦外癥狀或體征,但仍有20%的AICA區(qū)梗死患者以眩暈為首發(fā)表現(xiàn)[5]。這可能與前庭周圍結(jié)構(gòu)(內(nèi)聽動脈供應(yīng)的前庭部分)以及中樞前庭結(jié)構(gòu)(絨球)受累有關(guān)[14]。

2.3SCA SCA主要供應(yīng)小腦的上部,與前庭結(jié)構(gòu)纖維聯(lián)系較少,罕有眩暈癥狀。然而,有報道稱50%以上的SCA外側(cè)支梗死可出現(xiàn)眩暈、共濟失調(diào)等表現(xiàn)[15]。Lee[16]認為SCA供應(yīng)小腦前葉,包含了聯(lián)系頂核與前庭之間的神經(jīng),它的受損可以出現(xiàn)同側(cè)的自發(fā)性眼震和眩暈,所以SCA梗死引發(fā)的眩暈可能比我們以往認為的要多。此外,當(dāng)患者若出現(xiàn)SCA梗死后繼發(fā)的AICA或PICA缺血也可以出現(xiàn)眩暈癥狀。

此外,從發(fā)病機制上考慮,分水嶺梗死亦可出現(xiàn)孤立性眩暈。小腦的分水嶺區(qū)域梗死臨床表現(xiàn)相對較輕,體征不明顯,可為頭昏不適,部分患者僅出現(xiàn)為與體位相關(guān)的頭暈。而出現(xiàn)較少的癥狀與體征,可能是由于供應(yīng)小腦的動脈間分支多、代償能力強、病灶較小,臨床的常規(guī)方法難以發(fā)現(xiàn)[17]。

3 孤立性眩暈的危險因素

1996年,新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記(NEMC-PCR),共收集407例患者,發(fā)現(xiàn)PCI最主要的發(fā)病機制為栓塞(40%~54%):心源性(24%~33%)、動脈-動脈栓塞(14%~18%)、混合型栓塞(2%~3%),而大動脈粥樣硬化緊隨其后,占到了32%~35%,由此可見,心臟疾病及動脈粥樣硬化在PCI發(fā)病機制中起重要作用[18],該研究同時提示椎動脈病變最常見的危險因素是高血壓、吸煙和冠心病。在87例基底動脈閉塞患者中58例患有高血壓(66.7%)、33例患有高脂血癥(37.9%)、29例患有心臟疾?。?3%)[19]。糖尿病患者的動脈硬化易侵襲小血管,侵襲大腦深部白質(zhì)和腦干的深穿支動脈,因缺少側(cè)支循環(huán),一旦發(fā)生病變,可導(dǎo)致缺血缺氧性壞死,由此可見,糖尿病更易累及后循環(huán)。大型的回顧性研究發(fā)現(xiàn),椎基底動脈狹窄,尤其是顱內(nèi)段狹窄的后循環(huán)TIA患者,在90 d內(nèi)卒中的發(fā)生率是血管正常患者的3~4倍,提示椎基底動脈狹窄是后循環(huán)卒中的獨立性危險因素[20]。綜上,孤立性眩暈相關(guān)危險因素通常為老齡、男性、吸煙飲酒史、高血壓、高脂血癥、心臟病、糖尿病、既往卒中或TIA病史、椎基底動脈狹窄。

4 孤立性眩暈的后循環(huán)梗塞患者易誤診分析

2011年一篇Meta分析認為,急性前庭綜合征患者中約有10%~40%為卒中所致[1]。2013年一項研究發(fā)現(xiàn),114名以眩暈為主訴的患者中,32例(28%)患者被誤診為周圍性眩暈[21]??梢姡怨铝⑿匝灋橹髟V的后循環(huán)梗塞誤診率較高。究其原因,大致如下。

首先,臨床醫(yī)生可能對以孤立性眩暈為首發(fā)癥狀的缺血性卒中缺乏認識,或者患者眩暈癥狀重?zé)o法配合,因而未行針對性的問診與體格檢查。其次,CT平掃對急性腦梗死尤其是后顱窩病變的敏感性低,文獻提示約有1/5的后循環(huán)梗死在發(fā)病后24~48 h內(nèi)頭MRI和DWI呈現(xiàn)假陰性結(jié)果[1,4]。第三,臨床醫(yī)生常常忽視床旁三步法(Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew,HINTS)的重要性。2011年一項研究指出,在未行HINTS的情況下,30例缺乏典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的卒中患者中約有2/3被誤診為周圍性眩暈[22]。相關(guān)研究進一步證實,相比于早期MRI,正常前庭眼反射,隨體位改變的凝視誘發(fā)性眼震以及異常的眼偏斜反射等HINTS指標(biāo)對于卒中的診斷的敏感性及特異性可以分別達到98%和85%[1]。此外,部分患者首診未選擇神經(jīng)內(nèi)科,而非神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對本病認識不足,并過度依賴影像學(xué)檢查,以及既往CT或MRI檢查中未發(fā)現(xiàn)病灶的患者常常拒絕復(fù)查等情況,均可提高該病的誤診率[9]。

5 鑒別周圍性眩暈和后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的意義

周圍性與后循環(huán)缺血性孤立性眩暈具有截然不同的急性期治療方案、二級預(yù)防以及預(yù)后,因此尋找到良好的鑒別方案具有重要意義。11%后循環(huán)梗塞起病形式僅僅為眩暈、眼震、不穩(wěn)感,極易與周圍性眩暈相混淆[12]。而10%~25%的后循環(huán)梗死預(yù)后不良,大面積的后循環(huán)梗死會導(dǎo)致腦干受壓、梗阻性腦積水等并發(fā)癥,甚至危及生命[23]。急性小腦梗死有時是致命性的,而將周圍性眩暈誤診為急性腦梗也將導(dǎo)致財力和資源的浪費。

6 何時需要考慮患者是否存在后循環(huán)缺血性孤立性眩暈

Kim HA等[4]認為對于以下人群應(yīng)及時行相關(guān)檢查以明確患者眩暈是否由后循環(huán)缺血所致:①表現(xiàn)為孤立、自發(fā)性、持續(xù)性眩暈的老人;②存在血管危險因素的孤立的、自發(fā)性、持續(xù)性眩暈患者;③對于孤立的、自發(fā)性、持續(xù)性眩暈且伴有凝視性眼震、共濟失調(diào)性步態(tài)或站立不穩(wěn)的患者;④急性自發(fā)性眩暈伴新發(fā)頭痛,尤其是枕部疼痛的患者;⑤在血管性危險因素、出現(xiàn)急性眩暈伴聽力喪失且無梅尼埃病史的患者。甩頭試驗、頭部脈沖試驗聯(lián)合腦血管病的危險因素、心臟疾病、眩暈的持續(xù)時間以及不穩(wěn)感等相關(guān)臨床證據(jù)對于鑒別周圍性眩暈有很高的指導(dǎo)意義[1]。國內(nèi)何育生等[9]在針對55例誤診為周圍性眩暈的卒中患者進行分析后得出結(jié)論:在實際工作中,ESRS(Essen Stroke Risk Score)>3分、早期出現(xiàn)嘔吐或頭痛、眩暈間隙期直線行走困難、前庭眼球反射正常對早期診斷小腦性急性孤立性眩暈有重要的臨床價值。

7 目前診斷方法的局限性

對于后循環(huán)缺血性卒中,尤其在超早期,DWI是診斷的金標(biāo)準,但是價格和醫(yī)療條件卻制約了該項技術(shù)的開展。此外,一些患者行頭CT后未見明顯責(zé)任病灶,考慮到經(jīng)濟因素常常拒絕MRI檢查。以單純眩暈為主訴的腦梗塞患者,其病灶多位于后循環(huán),該處MRI的假陰性率可高達20%左右[1]。很多研究者認為上述的床旁檢查在提示卒中方面有很高的價值,但是對于大多數(shù)臨床醫(yī)生,特別是非神經(jīng)內(nèi)科的專業(yè)醫(yī)生來說,觀察眼球震顫的方向、變異性以及采取標(biāo)準的手法行使此項檢查存在一定難度,尤其在患者嚴重眩暈而無法配合檢查時。

8 展望

近來,腦血管事件急性期的特異性血清標(biāo)記物受到廣泛關(guān)注。Fattori B[24]研究認為,急性周圍性眩暈患者通常伴有D-二聚體、C反應(yīng)蛋白等血清標(biāo)記物的改變。有學(xué)者提出S100B等腦損傷標(biāo)記物能很好的鑒別中樞性與周圍性眩暈[25]。但以上生物學(xué)標(biāo)記物均有陰性結(jié)果的報道[26]。雖然,理想的生物學(xué)標(biāo)記物可以在缺乏影像學(xué)檢查的情況下提高診斷的準確性,也可以對具有典型體征而影像結(jié)果為陰性的患者提供證據(jù)支持,但是到目前為止我們?nèi)詻]有找到一種高特異性、高敏感性的標(biāo)記物。其次,ABCD2評分的診斷意義還有待明確。盡管國內(nèi)外均有研究提示ABCD2評分對于中樞性眩暈的診斷價值[27-28],但缺乏大樣本研究。

我們猜想若將生物標(biāo)記物、卒中相關(guān)評分這些早期可以獲得且簡單易行的臨床資料聯(lián)合使用,或許可以很好的提高對中樞性眩暈患者的識別力度,從而更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)生進行臨床抉擇,及時發(fā)現(xiàn)并采取臨床手段防止疾病的進一步惡化。

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2015-04-04)

A

(責(zé)任編輯:李立)

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.09.013

*中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(沈陽110000)

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