李喆楊曉蓉李濤

·綜 述·

雙相障礙與軀體疾病共病的研究進(jìn)展☆

李喆*楊曉蓉△李濤*

雙相障礙 軀體疾病 共病

全球精神衛(wèi)生調(diào)查（World Mental Health Survey Initia?tive）顯示，雙相障礙的終生患病率為2.4%[1]。目前研究提示，雙相障礙患者軀體疾病的共病問題突出[2]。而雙相障礙患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中40%～70%來(lái)自其軀體疾病的治療[3]。另外，軀體疾病的共病也會(huì)導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)，生活質(zhì)量下降，治療方案復(fù)雜化，死亡率上升，同時(shí)疾病嚴(yán)重程度增加[4]。此外，軀體共病還會(huì)增加患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)[5]，導(dǎo)致更差的預(yù)后[4]。盡管雙相障礙的軀體共病顯著，但臨床上對(duì)其關(guān)注并不夠[2]。因此，本文將對(duì)雙相障礙軀體共病的研究進(jìn)行綜述。

1 成年患者雙相障礙與軀體疾病共病的研究

目前，對(duì)于成年患者研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙常見軀體共病為心血管系統(tǒng)疾病[6]、代謝綜合征[7]、偏頭痛[8]及感染性疾病[9]等。

1.1 雙相障礙與心血管系統(tǒng)疾病共病

1.1.1 雙相障礙與心血管系統(tǒng)疾病共病現(xiàn)狀 雙相障礙與心血管系統(tǒng)疾病的相互關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，前者是后者發(fā)病與進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[10]，而雙相障礙患者共病心血管系統(tǒng)疾病是增加其死亡率的主要原因[11]。Kilbourne等[12]調(diào)查4310例住院的雙相障礙退伍軍人[平均年齡（53±13）歲）]發(fā)現(xiàn)，最常見共病的軀體疾病為心血管系統(tǒng)疾病，其中高血壓占35%。由于心血管疾病與年齡關(guān)系密切，Kilbourne等[12]進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，雙相障礙的退伍軍人患心血管疾病的年齡較所有退伍軍人小4～7歲。Fagiolini等[13]調(diào)查更年輕的群體[平均年齡（46.9±10.0）歲]也發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患者患心血管系統(tǒng)疾病問題突出，其中高血壓是最常見心血管疾病。而杜克大學(xué)的一項(xiàng)研究調(diào)查1375例門診雙相障礙患者[平均年齡（32.8±18.3）歲]，共病心血管系統(tǒng)疾病者占13.0%，其中高血壓雖常見，但僅為10.7%，低于前述研究，該研究認(rèn)為雙相障礙共病心血管疾病與年齡有關(guān)，在年齡較大的患者中更需要關(guān)注[14]。另外，美國(guó)國(guó)家共病調(diào)查研究（Nation?al Comorbidity Survey-Replication，NCS-R）也發(fā)現(xiàn)，在控制焦慮、肥胖、吸煙以及糖尿病等危險(xiǎn)因素后，雙相障礙患者最常見的心血管系統(tǒng)疾病共病仍是高血壓，為28.5%[15]。國(guó)內(nèi)針對(duì)門診及住院的情感障礙患者調(diào)查顯示，雙相障礙的軀體疾病共病為46.2%，其中高血壓最常見，為25.0%[16]。

1.1.2 雙相障礙與心血管系統(tǒng)疾病共病的臨床特征 雙相障礙共病心血管疾病患者具有較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)，且女性高于男性[13]。在控制焦慮、肥胖、吸煙以及糖尿病等危險(xiǎn)因素后，女性患者心血管疾病與雙相障礙關(guān)系密切（OR= 2.80，95%CI：1.63～4.80)，男性患者心血管疾病則與重性抑郁關(guān)系更密切（OR=1.85，95%CI：1.17～2.92)[15]。這些結(jié)果提示雙相障礙與心血管系統(tǒng)疾病共病在女性患者中更應(yīng)受到關(guān)注。Beyer等[14]研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患者心血管疾病的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，并且共病的心血管疾病越多，雙相障礙的癥狀越嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)研究也提示，雙相障礙共病較非共病患者的年齡及起病年齡更大，情感癥狀復(fù)發(fā)次數(shù)更多[16]。

1.2 雙相障礙與代謝綜合征共病

1.2.1 雙相障礙與代謝綜合征共病現(xiàn)狀 McIntyre等[17]綜合全球12個(gè)國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患者共病代謝綜合征的發(fā)生率為普通人群的2倍。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，雙相障礙患者中糖尿病的共病率為15.4%[16]。Salvi等[18]采用美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組Ⅲ（National Cholesterol Edu?cation Program Adult Treatment PanelⅢ，NCEP ATPⅢ）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]，評(píng)估108例住院及門診的雙相障礙患者發(fā)現(xiàn)，其代謝綜合征發(fā)生率為25.3%，其中腹型肥胖占50%，甘油三酯升高占34.7%，高密度脂蛋白降低占32.3%，空腹血糖升高占11%。而使用國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）標(biāo)準(zhǔn)，代謝綜合征發(fā)生率更高，為30%[20]。Salvi等[21]進(jìn)一步對(duì)前期調(diào)查的雙相障礙患者隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征發(fā)生率明顯上升，達(dá)44.3%，其預(yù)測(cè)因素為高齡和基線服用過(guò)抗精神病藥物，提示對(duì)于高齡和使用過(guò)抗精神病藥物的患者更需要關(guān)注其代謝的紊亂。美國(guó)兩項(xiàng)采用NCEP ATPⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查顯示，雙相障礙患者的代謝綜合征發(fā)生率相對(duì)更高，分別為30.0%[13]和49.0%[22]，而其中腹型肥胖仍然是最常見的共病問題[13,22]。Hung等[23]針對(duì)

未服藥治療的雙相Ⅱ型患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)達(dá)到NCEP ATPⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)的代謝綜合征患者為7.0%，低于前述研究；而在藥物治療12周后發(fā)現(xiàn)，雖然代謝綜合征發(fā)生率上升到10.0%，但是前后變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，對(duì)于治療反應(yīng)率低的患者，其代謝指標(biāo)的變化亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示對(duì)于雙相Ⅱ型患者，其代謝與情感狀態(tài)可能有共同的病理機(jī)制，而非藥物的影響。

1.2.2 雙相障礙與代謝綜合征共病的臨床特征 國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙共病糖尿病的患者年齡及起病年齡較大[16]。Goldstein等[24]研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患者共病肥胖主要發(fā)生于女性患者，同時(shí)焦慮障礙的發(fā)生率較高，與年齡、抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間及因抑郁發(fā)作而住院的次數(shù)呈正相關(guān)，而與精神活性物質(zhì)的使用呈負(fù)相關(guān)。Salvi等[18]發(fā)現(xiàn)，雙相障礙的疾病嚴(yán)重程度較無(wú)共病者高，而共病代謝綜合征的雙相障礙患者，同時(shí)共病心血管系統(tǒng)疾病的幾率也增加。Maina等[25]還發(fā)現(xiàn)雙相障礙與代謝綜合征共病與雙相障礙病程也呈正相關(guān)，還與軀體活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)，提示在臨床上可采取一定的行為干預(yù)措施來(lái)降低或預(yù)防雙相障礙與代謝綜合征共病的問題。Garcia-Portilla等[26]發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患者中代謝綜合征與體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）有關(guān)，提示常規(guī)評(píng)估雙相障礙患者的BMI，對(duì)于代謝綜合征的篩查有一定臨床指導(dǎo)意義。另有研究提示，雙相障礙患者共病代謝綜合征具有較高的自殺企圖，提示在臨床中需要特別關(guān)注[13]。Cardenas等[22]發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)服用卡馬西平是代謝綜合征的保護(hù)性因素。縱向研究發(fā)現(xiàn)，躁狂癥狀的緩解與BMI的降低有關(guān)，提示代謝指標(biāo)可能是評(píng)估病情的一個(gè)客觀指標(biāo)[23]。

1.3 雙相障礙與偏頭痛共病

1.3.1 雙相障礙與偏頭痛的共病現(xiàn)狀 雙相障礙的偏頭痛共病率為24.5%～44.0%不等[27-29]。加拿大一項(xiàng)基于社區(qū)36984人的調(diào)查顯示，雙相障礙中偏頭痛發(fā)生率約為普通人群中偏頭痛發(fā)生率的2倍[29]?；谄胀ㄈ巳旱恼{(diào)查顯示，女性與男性的偏頭痛發(fā)生率分別為11.8%和4.7%[30]。而雙相障礙女性與男性患者偏頭痛發(fā)生率分別為34.7%和14.9%，均高于普通人群，且女性明顯高于男性[29]。提示女性雙相障礙患者更需關(guān)注偏頭痛的共病問題。針對(duì)雙相障礙亞型的研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙Ⅱ型的偏頭痛發(fā)生率約為Ⅰ型的4～7倍[28,31]，提示雙相障礙Ⅱ型可能與偏頭痛存在共同的病理機(jī)制。

1.3.2 雙相障礙與偏頭痛共病的臨床特征 Ortiz等[27]發(fā)現(xiàn)，雙相障礙共病偏頭痛的患者較無(wú)共病的患者具有更高的自殺行為，提示在雙相障礙患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中需要高度重視。Nguyen等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，既有躁狂發(fā)作也有抑郁發(fā)作的共病偏頭痛雙相障礙患者，其情感癥狀發(fā)生較早，而僅有躁狂發(fā)作共病偏頭痛的患者，其自殺風(fēng)險(xiǎn)較高。Nguyen等[8]還發(fā)現(xiàn)，共病偏頭痛的雙相障礙患者年齡較小，受教育程度較高，首發(fā)情感癥狀多為抑郁而非躁狂。這些研究提示，共病偏頭痛可能是雙相障礙的一個(gè)特殊亞型。

1.4 雙相障礙與感染性疾病共病

1.4.1 雙相障礙與感染性疾病的共病現(xiàn)狀 Beyer等[14]調(diào)查1379例門診雙相障礙患者發(fā)現(xiàn)，其中人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者為2.8%，丙型肝炎為1.9%，較普通人群患病率高，而且雙相障礙的病情更重。de Sousa等[9]調(diào)查門診196例HIV感染者發(fā)現(xiàn)，雙相障礙的檢出率為8.1%，為普通人群的近4倍，而雙相障礙Ⅰ型患者的檢出率為5.6%，約為普通人群的6倍，可能與該型患者的躁狂癥狀更嚴(yán)重、性行為增強(qiáng)有關(guān)。

1.4.2 雙相障礙與感染性疾病的臨床特征 de Sousa等[9]發(fā)現(xiàn)，HIV感染共病較無(wú)共病雙相障礙的患者具有更多婚外性行為及酒精濫用，而精神活性物質(zhì)的濫用率高達(dá)61.5%。Cruess等[32]發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患者共病HIV對(duì)治療依從性差，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。類似研究也發(fā)現(xiàn)，HIV共病較未共病雙相障礙的患者，無(wú)論是對(duì)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的依從性還是對(duì)情緒穩(wěn)定劑的依從性均較差[33]。

2 未成年患者雙相障礙與軀體疾病共病的研究

目前，對(duì)于未成年患者雙相障礙與軀體疾病共病問題的研究比較缺乏。

2.1 未成年人雙相障礙與軀體疾病共病的現(xiàn)狀Ev?ans-Lacko等[34]調(diào)查門診及住院的832例6～18歲雙相障礙兒童及青少年發(fā)現(xiàn)，36.0%的患者伴有兩種或更多軀體疾病，而其他精神疾病的軀體疾病共率病僅為8.0%。常見軀體疾病共病為心臟、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)的疾病。另外一項(xiàng)調(diào)查住院及門診1841例13～17歲青少年雙相障礙患者研究顯示，最常見的軀體疾病共病為肥胖、2型糖尿病、內(nèi)分泌疾病、偏頭痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病以及哮喘[35]。這提示患雙相障礙的未成年人，盡管年齡偏小，但是軀體疾病的共病問題同樣需要關(guān)注。

2.2 未成年患者雙相障礙與軀體疾病共病的臨床特征美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，未成年的雙相障礙共病軀體疾病患者較無(wú)共病的患者，具有更多不健康的生活方式，衛(wèi)生保健服務(wù)利用率低，家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低，雙相障礙的家族史更多見[34]。Jerrell等[35]發(fā)現(xiàn)，在13歲或以后起病的青少

年雙相障礙患者，多既往患有肥胖、高血壓、偏頭痛、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或伴有精神活性物質(zhì)的濫用，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀反復(fù)發(fā)作的患者，更多既往具有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或精神活性物質(zhì)濫用。另外，既往具有精神活性物質(zhì)濫用及患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、肥胖或哮喘的雙相障礙青少年患者，因軀體疾病到門診就診和住院率均較高，但是，軀體疾病的共病并不會(huì)改變青少年雙相障礙患者的病程及預(yù)后。該研究提示，未成年患者雙相障礙的軀體共病可能對(duì)病情及治療的影響較小。

3 總結(jié)與展望

目前研究提示，雙相障礙最常見軀體共病為心血管系統(tǒng)疾病、代謝綜合征、偏頭痛和感染性疾病。在心血管系統(tǒng)疾病中，高血壓尤其需要重視，而女性、高齡的雙相障礙患者值得關(guān)注；在代謝綜合征中，腹型肥胖的問題需要監(jiān)測(cè)，在女性以及高齡的雙相障礙患者中更需關(guān)注；在偏頭痛共病中，女性及雙相障礙Ⅱ患者需特別篩查；而在感染性疾病的共病中，雙相障礙Ⅰ型患者需重點(diǎn)關(guān)注。另外，目前研究仍有諸多局限，如樣本量及樣本代表性有限，長(zhǎng)期縱向隨訪研究較少，對(duì)未成年雙相障礙患者共病軀體疾病的問題研究不夠等。盡管個(gè)別研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙共病軀體疾病后，對(duì)情緒穩(wěn)定劑的反應(yīng)及預(yù)后更差[4]，但還非常缺乏研究證據(jù)。另外，目前還缺乏與其他精神疾病的軀體疾病共病的比較，值得進(jìn)一步研究。

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R749.4(

2014-10-28）

A（責(zé)任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.02.014

☆ 國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：913322006，81261120415）；四川省衛(wèi)生廳課題（編號(hào)：130039）

* 四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心（成都610041）

△四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部