劉理濤劉國雄喬西民

（1 陜西中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，咸陽 712046；2 陜西中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，咸陽 712046；3 咸陽市中心醫(yī)院，咸陽 712000）

良性前列腺增生的外科治療技術(shù)進(jìn)展

劉理濤1劉國雄2喬西民3

（1 陜西中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，咸陽 712046；2 陜西中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，咸陽 712046；3 咸陽市中心醫(yī)院，咸陽 712000）

前列腺電切術(shù)（TURP）被公認(rèn)為治療前列腺治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，不斷有新的腔內(nèi)治療前列腺增生技術(shù)出現(xiàn)，以前列腺等離子電切術(shù)和激光治療為代表的新技術(shù)已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本文就前列腺增生新治療技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

良性前列腺增生；前列腺電切術(shù)；等離子；激光

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿困難最常見的疾病之一。BPH發(fā)病率隨年齡的增長而增加，一般發(fā)生在40歲以后，到60歲時＞50%，80歲時高達(dá)83%[1]。BPH是一種進(jìn)展性疾病，部分患者最終還需要手術(shù)治療來解除下尿路癥狀及改善生活質(zhì)量。近年來的治療方法以腔內(nèi)治療為主，包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道激光治療和其他治療。TURP仍然是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”?，F(xiàn)就外科治療進(jìn)展綜述如下。

1　經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）

TURP用高頻電流發(fā)生器產(chǎn)生的兩種不同波形的高頻電流，分別用于切割組織及電凝止血。沖洗液使用不含電解質(zhì)的蒸餾水、葡萄糖或甘露醇溶液。TURP是一種安全有效的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、療效確切，恢復(fù)快等優(yōu)點，其主要的并發(fā)癥為出血，電切綜合征，術(shù)后尿失禁，逆行射精及勃起功能障礙等。隨著手術(shù)設(shè)備的改善以及醫(yī)師手術(shù)水平的提高，手術(shù)并發(fā)癥逐漸減少。據(jù)據(jù)Reich等[2]報道，單極TURP術(shù)后病死率為0.1%，短期并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%，術(shù)后排尿困難為5.6%，嚴(yán)重尿路感染為3.6%，術(shù)中需要輸血2.9%，TURP綜合征發(fā)生率為1.4%。Tasc?等[3]對2000年～2008年3589例單極TURP術(shù)后BPH患者進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示，前列腺囊或膀胱頸部發(fā)生穿孔27例（0.75%），術(shù)后早期出血81例（2.3%），需要再次導(dǎo)尿195例（5.4%），輕度至中度排尿困難819例（23%），發(fā)生尿路感染234例（6.5%）。術(shù)后第1周，發(fā)生嚴(yán)重排尿困難和急迫性尿失禁93例（2.6%）。隨訪期間發(fā)生尿道狹窄和膀胱頸攣縮者分別為117例（3.2%）和39例（1.08%），無醫(yī)源性尿失禁，而因殘留前列腺腺體需要再次手術(shù)者158例（4.4%）。雖然TURP是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也有其缺點：手術(shù)過程中使用非電解質(zhì)沖洗液，其大量吸收可致水電解質(zhì)平衡失調(diào)，甚至出現(xiàn)電切綜合征；切割時止血效果較差，失血較多。對體積＞100 mL的前列腺由于手術(shù)時間長并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高限制了TURP的手術(shù)范圍。因此在2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》將TURP的適應(yīng)證限制在80 mL以下[4]。導(dǎo)致一部分患者不能進(jìn)行TURP手術(shù)。國內(nèi)劉春曉[5]提出傳統(tǒng)TURP 不應(yīng)再是前列腺增生腔內(nèi)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

2　經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)（PKRP）

基本原理是高頻電流通過兩個電極時，激發(fā)遞質(zhì)產(chǎn)生一個高能動態(tài)等離子體，它可將生物大分子的離子鍵、氫鍵、電解化學(xué)鍵等打碎崩解，從而產(chǎn)生汽化組織達(dá)到對前列腺汽化和電凝的效果。當(dāng)電極接觸到前列腺包膜時，通過對電阻抗的差異識別自動停止射頻能量，從而防止切穿前列腺包膜。同時，深層組織產(chǎn)生2～3 mm凝固層，使血管閉合，起到止血作用。Mamoulakis等[6]對1406例PKRP術(shù)后療效進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道雙極前列腺電切術(shù)與單極經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)1年內(nèi)的臨床療效無統(tǒng)計學(xué)差異，但經(jīng)尿道雙極前列腺電切術(shù)的TURS發(fā)生率更低，膀胱沖洗及尿管放置的時間更短。國內(nèi)有學(xué)者報道PKRP的術(shù)中失血量遠(yuǎn)比PKRP少（P＜0.0001），短暫性尿失禁的發(fā)生率明顯比PKRP低（P=0.03）[7]。對于大體積前列腺，PKRP也比TURP安全。朱凌峰等[8]將80例前列腺體積＞70 mL患者隨機(jī)分成兩組，比較PEPK與PKRP的手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)PEPK術(shù)中出血量更少、導(dǎo)尿管放置時間和住院時間更短。與TURP相比，PKRP有以下優(yōu)點：①低溫切割，切割時表面溫度40～70 ℃。高頻電流只在局部形成回路，并不通過人體，所以熱穿透不深，能減少損傷包膜外的勃起神經(jīng)，減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生。②用生理鹽水作沖洗液，液體吸收量很少，基本無TURS的發(fā)生，可以切除較大的前列腺體。對于＞80 g的超大前列腺也可以順利實施手術(shù)。③無需使用負(fù)極板，提高了安全性，避免了對心臟起搏器產(chǎn)生影響。由于PKRP上述優(yōu)點，被認(rèn)為是繼TURP后前列腺微創(chuàng)手術(shù)一大進(jìn)步，有可能替代TURP成為新的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

3　激 光

3.1經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）：鈥激光是通過激發(fā)連接于釔一鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥產(chǎn)生一種波長為2140 nm的脈沖激光，依靠脈沖激光瞬時產(chǎn)生強(qiáng)大的熱量，直接對組織進(jìn)行切割，同時對周圍組織有顯著地組織凝固作用，由于其能量具有水吸收的特征，故能量主要被表淺組織吸收并達(dá)到較高溫度，足以使組織發(fā)生汽化，其組織穿透深度僅0.4～1.0 mm。通過調(diào)整脈沖輸出波寬，可以對組織進(jìn)行精確汽化切割。90年代，Giling等[9]首次報道用鈥激光治療BPH。鈥激光前列腺切除術(shù)（HoLAP）是最初的手術(shù)方式，但由于其手術(shù)時間過長使其缺點[10]。并且與TURP相比術(shù)后療效與安全性無顯著差異[11]。HoLEP是將增生的腺體沿外科薄膜整塊推入膀胱，在用專用的經(jīng)尿道組織粉碎器將大塊的腺體粉碎吸出膀胱。Elmansy等[12]對949例HoLEP術(shù)后患者隨訪10年，術(shù)前IPSS評分，QOL，Qmax和殘余尿在10年間都得到明顯改善（P＜0.01），術(shù)后急性尿潴留發(fā)生率36%，術(shù)中需要輸血0.4%，膀胱淺表黏膜損傷0.7%，持久的急迫性尿失禁和壓力性尿失禁發(fā)生率分別為1%和0.5%，膀胱頸攣縮，尿道狹窄和由于殘余腺體需要再手術(shù)的分別為0.8%、1.6%和0.7%。與傳統(tǒng)的TURP相比，HoLEP較TURP術(shù)中出血量、手術(shù)時間、低鈉血癥的發(fā)生率、膀胱沖洗時間、留管時問都較低（P＜0.01）；術(shù)后1、3、6個月2組IPSS、QOI。和Qmax均比術(shù)前有明顯改善（P＜0.01）[13]；在治療大體積前列腺方面，HoLEP與開放性摘除手術(shù)相當(dāng)，Kuntz等[14]對HoLEP與開放性前列腺切除進(jìn)行了長達(dá)5年的臨床隨機(jī)對照試驗，結(jié)果顯示兩組術(shù)后療效相似，而且HoLEP無論從術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥方面均遠(yuǎn)低于開放手術(shù)。由于HoLEP術(shù)中出血少，切除比較徹底，術(shù)后并發(fā)癥低，無TURS等優(yōu)點，適合應(yīng)用于前列腺體積較大，年齡大，合并貧血等不能行TURP的患者。但由于其學(xué)習(xí)周期長，手術(shù)難度大，限制了其在臨床的應(yīng)用推廣。

3.2銩激光前列切除術(shù)（ThuLRP）：銩激光波長2013 nm，又稱2 μm激光。也可以被水吸收，是連續(xù)波,可以平穩(wěn)地汽化切割組織,具有良好的止血效果。銩激光首次用于治療BPH是2005年[15]，國外有研究表明ThuLRP治療BPH在術(shù)后留置尿管時間、術(shù)中出血、效率、術(shù)后并發(fā)癥等方面顯著優(yōu)于TURP[16]。國內(nèi)夏術(shù)階創(chuàng)新性提出了銩激光前列腺“剝桔式”切除術(shù)（TmLRP-TT），與TURP相比，TmLRP-TT治療BPH切割精準(zhǔn)、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高，近期療效和TURP相似[17]。在對BPH患者勃起功能的長期隨訪對比研究顯示：TmLRP-TT術(shù)后24月有62.5%的患者勃起功能無退化，而TURP則只有31.6%患者無退化（P=0.0063）；在術(shù)前IIEF5評分相似的情況下，TmLRP-TT術(shù)后評分值較TURP組高（P=0.05），術(shù)后勃起功能的下降程度也明顯比TURP組小（P=0.0499）[18]。銩激光在治療體積＞70 mL的前列腺也是安全有效的，據(jù)國內(nèi)報道[19]術(shù)后12個月IPSS下降73.89%[（20.03±6.9）分vs（5.23±3.59）分]（P＜0.01），QOL下降64.55%[（4.09±1.19）分vs（1.45±1.36）分]（P＜0.01），Qmax提高140.42%[（8.04±3.62）mL/s vs （19.33±3.28）mL/s]（P＜0.01），PVR下降79.30%[（97.31±57.90）mL vs （20.14±24.20）mL]（P＜0.01）。手術(shù)方式上，楊勇等[20]提出經(jīng)尿道“分割式前列腺氣化切除手術(shù)”，該手術(shù)能夠增強(qiáng)術(shù)中操作者的方位感，提高手術(shù)效率。與傳統(tǒng)的TURP手術(shù)相比，銩激光在治療BPH上，有出血少，無TURS，高效，精準(zhǔn)，更適合高齡，高?；颊?。

3.3選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（PVP）：綠激光是氖氬激光穿過不同倍頻晶體后產(chǎn)生的，在過程中激光的頻率加倍，波長縮短一半至532 nm，轉(zhuǎn)換為可見的綠色光，因此臨床上將其稱為“綠激光”。綠激光產(chǎn)生的能量優(yōu)先被氧化血紅蛋白吸收，其次是水分子。此特點使綠激光在治療富含血管的組織時，能更好地發(fā)揮凝固止血作用，從而減少術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血。選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（PVP）是以非接觸方式近距離（0.5 mm）照射，即用光斑刷式照前列腺組織表面，使組織汽化，直至包膜。與TURP治療BPH相比較，國外有資料報道[21]其中綠激光組（269例）和TURP組（127例）。統(tǒng)計學(xué)顯示，兩組出血率為3%：11%，激光組無輸血，而TURP輸血率為5.5%，留置尿管時間和住院時間綠激光組少于TURP組，兩組手術(shù)時間無明顯差別。術(shù)后隨訪1年，兩組患者手術(shù)前后的IPSS評分和尿流率測定都有了明顯的改善，兩組之間比較無明顯差別。他們認(rèn)為綠激光治療BPH比TURP安全，療效與TURP無差別。對于有全身抗凝高危BPH患者來說，PVP同樣安全有效。CHUNG等[22]對162例患者的研究，口服華法林31例（19%），阿司匹林101例（62%），氯吡格雷19例（12%），服用2種或更多的11例（7%），平均手術(shù)時間105 min，平均紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）下降1.94%。1月內(nèi)，遲發(fā)性出血6例（4%），其中輸血3例，尿路感染4例（2.5%）。隨訪2年，再次行PVP者3例（2%），無尿失禁和尿路狹窄發(fā)生，IPSS、Qmax、PVR顯著改善。國內(nèi)有文獻(xiàn)報道[23]PVP術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的概率小于TURP。國內(nèi)有人報道[24]PVP術(shù)后對性功能的影響也比TURP術(shù)后小，獲隨訪的患者TURP組58例、PVP組62例，PVP組.患者術(shù)前IIEF.5評分為（22.5±4.0）分，術(shù)后6個月時為（23.8±4.2）分，手術(shù)前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TURP組患者術(shù)前IIEF.5評分為（23.4± 4.5）分，術(shù)后6個月時為（18.3±4.1）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的ED發(fā)生率在術(shù)后6個月分別為：TURP組為22.4%（13/58）、PVP組為6.5%（4/62），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后9個月分別為17.3%（9/58）、1.6%（1/62），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；RE發(fā)生率在術(shù)后6個月和9個月分別為：TURP組為25.9%（15/58）、PVP組為25.8%（16/62），兩組比較.差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)目前資料顯示PVP手術(shù)優(yōu)點有術(shù)中基本無出血，手術(shù)幾乎是在無血視野中進(jìn)行；術(shù)中只需用無菌水或生理鹽水做沖洗液；手術(shù)時間短；術(shù)中去除增生組織明顯；術(shù)后不需膀胱持續(xù)沖洗[25]。但PVP也存在組織被汽化后無標(biāo)本可送病理檢查；激光專用傳輸光線價格昂貴；光纖消耗大，性價比不高等缺點。

3.4半導(dǎo)體激光治療BPH：半導(dǎo)體激光（diode 1asers）是一種最新的微創(chuàng)術(shù)式，波長980 nm，能對水和血紅蛋白產(chǎn)生最大聯(lián)合吸收率，組織穿透能力0.5 mm，還可以對更深組織產(chǎn)生凝固效應(yīng)，有良好的組織消融和止血能力。國內(nèi)張洪博等[26]報道了半導(dǎo)體激光治療BPH的療效：170例均安全渡過圍手術(shù)期，平均手術(shù)時間（74±11）min，手術(shù)切除前列腺組織質(zhì)量（54±12）g，出血量（72±11）mL，術(shù)中未發(fā)生電切綜合征。170例術(shù)后隨訪2～24個月。術(shù)后復(fù)查IPSS由術(shù)前25.0±5.5降至9.0± 2.5，QMAX由術(shù)前（6.2±2.3）mL/s增加至（17.4±3.5）mL/s，殘余尿量由術(shù)前（210.0±25.6）mL降至（25.2±4.6）mL，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并認(rèn)為半導(dǎo)體激光治療高危BPH是安全有效并發(fā)癥少。Chen等[27]將高能半導(dǎo)體激光（DL，980 nm）與雙極電切術(shù)（b-TURP）聯(lián)合應(yīng)用于治療體積＞80 mL的BPH，并與傳統(tǒng)的TURP進(jìn)行了比較。結(jié)果TURP組（36例）手術(shù)時間較短，但術(shù)中出血量更多，而（DL+b-TURP）組（37例）帶尿管及住院時間較短。術(shù)后隨訪2年，兩組IPSS、QMAX、PVR均有明顯改善。認(rèn)為對于大體積BPH患者DL+b-TURP是安全有效的術(shù)式選擇。由于半導(dǎo)體激光應(yīng)用于BPH治療時間較短，隨著時間的推移及經(jīng)驗的積累，半導(dǎo)體激光可以成為治療BPH有效的方法之一。

4　展 望

隨著我國人口的老齡化及壽命的延長，BPH越來越成為老年男性最常見的疾病之一。由于藥物治療BPH的效果有限，外科手術(shù)治療在未來仍將是主流。當(dāng)今對于BPH的治療也是全世界關(guān)注的熱點，各種新的微創(chuàng)技術(shù)在臨床研究中都取得了相當(dāng)好的效果。過去20余年，TuRP一直是BPH手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著PKRP技術(shù)和激光技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，其療效與優(yōu)勢越來越明顯。已向TURP的金標(biāo)準(zhǔn)地位發(fā)起了挑戰(zhàn)，不久的將來新技術(shù)成熟，必將取代TURP地位，為BPH的治療開創(chuàng)新的時代。

[1] 那彥群,葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:245.

[2] Reich O,Gmtzke C,Bachmann A,et a1.Morbidity mortality and early outcome of transurethral resection of prostate:a prospective multicenter evaluation of l0654 patients[J].J Urol,2008,180(1): 246-249.

[3] Tasc? AI,Ilbey YO,Tugcu V,et al.Transurethral Resection of the Prostate With Monopolar Resectoscope:Single-surgeon Experience and Long-term Results of After 3589 Procedures[J].Urology,2011, 78(5):1151-1155.

[4] 那彥群,葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:260.

[5] 劉春曉.傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)不應(yīng)再是前列腺增生腔內(nèi)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(3):298-299.

[6] Mamoulakis C,Ubbink DT,de la Rosette JJ.Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur Urol,2009,56 (5):798-809.

[7] Liao NK,Yu JJ.A Study Comparing Plasmakinetic Enucleation with Bipolar Plasmakinetic Resection of the Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia[J].J Endo Urol,2012,26(7):884-888.

[8] Zhu LF,Chen SS,Yang SL,et al.Plasmakinetic Enucleation versus Bipolar Transurethral Resection of the Prostate for Prostates Larger than 70mL: a Prospective,Randomised Trial with 5-Year Follow-up[J].J Urol,2012,5347(12):5424-5429.

[9] Gilling PJ,Cass CB,Malcolm AR.Combination holmium and Nd: YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience[J].J Endocrinol,1995,9(2):151-153.

[10] Gilling P,Cass C,Malcolm A,et al.Combination holmium and Nd: YAG laser ablation of the prostate:initial clinical experience[J].J Endourol,1995,9(2):151-153.

[11] Gilling PJ,Wilson LC.Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate: results at 7 years[J].BJU Int,2012, 109(3):408-411.

[12] Elmansy HM,Kotb A,Elhilali MM.Holmium Laser Enucleation of the Prostate: Long-Term Durability of Clinical Outcomes and Complication Rates During 10 Years of Followup[J].J Urol,2011, 186(5):1972-1976.

[13] 聞竹,馬成民,張超,等.經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)與前列腺電切術(shù)近期療效的對比分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(4): 230-236.

[14] Kuntz RM,Lehrich K,Ahyai SA.Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial[J].Eur Urol,2008,53(1):160-166.

[15] 夏術(shù)階,張沂南,魯軍,等.銩激光“剝橘”式切除術(shù)治療良性前列腺增生癥[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(45):3225-3228.

[16] Krambeck AE.Evolution and success of holmium laser enucleation of prostate[J].India J Urol,2010,26(3):404-409.

[17] 卓見,夏術(shù)階,劉海濤,等.銩激光前列腺剝橘式切除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生的比較研究[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(1):38-41.

[18] 崔迪,孫豐,孫曉文,等.銩激光剝橘式前列腺切除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對前列腺增生癥患者勃起功能的長期隨訪對比研究[J].臨床外科雜志,2013,21(11):883-885.

[19] 魏海彬,邵怡,梁勝杰,等.2μm激光剝橘式前列腺切除術(shù)治療大體積前列腺的療效觀察[J].中華男科學(xué)雜志,2014,20(9):803-807.

[20] 楊勇,孫東,張旭,等.經(jīng)尿道2 μm激光分割式汽化切除術(shù)治療良性前列腺增生[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(11):753-756.

[21] Ruszat R,Wyler SF,Seitz M,et al.Comparison of potassium-titanylphosphate laser vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate:update of a prospective non-randomized two-centre study.[J].BJU Int,2008,102(10):1432-1438.

[22] Chung DE,Wysock JS,Lee RK,et al.Outcomes and complications after 532 nm laser prostatectomy in anticoagulated patients with benign prostatic hyperplasia [J].J Urol,2011,186(3):977-981.

[23] 朱亮,田夏,周帆,等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與綠激光前列腺汽化術(shù)術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率比較研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014, (11):737-739.

[24] 馮勇,羅春峰,李偉,等.袁建林經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)及汽化電切術(shù)對良性前列腺增生患者性功能影響對比性研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(30):41-42.

[25] 胡進(jìn)才,任明華.前列腺增生癥的激光治療進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012,6(8):2139-2141.

[26] 張洪博,史慶路,楊青松,等.980 nm半導(dǎo)體激光治療高危BPH安全性分析[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(9):629-631.

[27] Chen CH,Chiang PH,Lee WC,et al.High-intensity diode laser in combination with bipolar transurethral resection of the prostate: A new strategy for the treatment of large prostates (>80 mL)[J]. Lasers Surg Med,2012,44(9);699-704.

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