高月丹

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南 紅河 661199)

我院近2年來(lái)對(duì)8例胎盤(pán)前置狀態(tài)中期妊娠孕婦進(jìn)行選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后應(yīng)用利凡諾針羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，取得了較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年1月至2013年8月共收治8例胎盤(pán)前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)的患者，7例為經(jīng)產(chǎn)婦，1例為初產(chǎn)婦；7例有陰道少量出血入院，要求終止妊娠；1例無(wú)陰道出血，但伴胎兒畸形，要求終止妊娠；1例為瘢痕子宮。8例均無(wú)宮縮。孕婦年齡22～36歲，平均27.8歲。孕周16～22周，平均19.4周。8例患者經(jīng)B超檢查，發(fā)現(xiàn)3例為中央性前置胎盤(pán)，2例為部分性前置胎盤(pán)，3例為邊緣性前置胎盤(pán)。

1.2 方法

1.2.1 患者平臥于診療床上，常規(guī)消毒、鋪巾，在局麻下取右側(cè)股動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)，用Seldinger’s法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈插管，將導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈下段及髂內(nèi)動(dòng)脈造影明確子宮動(dòng)脈開(kāi)口，將動(dòng)脈導(dǎo)管分別超選雙側(cè)子宮動(dòng)脈再造影確認(rèn)無(wú)誤后，固定導(dǎo)管，用明膠海綿顆粒與適量對(duì)比劑混合，在透視下沿導(dǎo)管均勻緩慢注入，至對(duì)比劑在子宮動(dòng)脈主干滯留，再次造影明確子宮動(dòng)脈完全阻塞，拔除導(dǎo)管及血管鞘，術(shù)后穿刺點(diǎn)局部消毒加壓包扎，右下肢伸直制動(dòng)24 h后可自由活動(dòng)。

1.2.2 術(shù)后2～7 h予利凡諾針100 mg羊膜腔內(nèi)注射?；颊吲趴瞻螂祝∑脚P位，觸及胎體，避開(kāi)胎體胎肢，在下腹部腹正中線旁，并據(jù)B超提示以羊水最大暗區(qū)處作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，采用帶針芯的7號(hào)腰椎穿刺針垂直刺入皮膚，緩慢進(jìn)針，感兩次落空感，穿刺針進(jìn)入羊膜腔后，拔出針芯見(jiàn)羊水溢出，用裝有利凡諾針100 mg的注射器與穿刺針相接，回抽見(jiàn)白色絮狀物再注藥，緩慢注入利凡諾針入羊膜腔內(nèi)。注藥一半后再回抽見(jiàn)少許羊水，再繼續(xù)注藥，完畢，插入針芯迅速拔針，穿刺點(diǎn)處蓋以無(wú)菌紗布一塊壓迫片刻，用膠布固定紗布?；夭》坑^察。

1.2.3 術(shù)后24 h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、腹痛、宮縮、陰道流血、胎兒及附屬物排出情況等。同時(shí)注意翻身觀察臀部的皮膚，以防止臥床太久而出現(xiàn)皮膚壞死的情況。分娩后3 d進(jìn)行超聲檢查，觀察子宮的復(fù)舊情況。出院后1個(gè)月門(mén)診隨訪，2～4個(gè)月電話隨訪，詢問(wèn)患者的惡露情況、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及月經(jīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 療效：8例患者栓塞子宮動(dòng)脈后，入院時(shí)有陰道流血者陰道流血減少或停止。8例患者行羊膜腔穿刺后，19～28 h胎兒娩出，有胎盤(pán)、胎膜殘留者行清宮術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后至分娩后24 h陰道流血量為30～200 mL，平均86 mL。8例患者引產(chǎn)后平均39 d恢復(fù)月經(jīng)。

2.2 并發(fā)癥：4例在栓塞子宮動(dòng)脈后即出現(xiàn)不同程度的下腹疼痛及腰部不適，3～12 d后自行緩解。2例出現(xiàn)臀部疼痛。疼痛明顯者，給予鎮(zhèn)痛藥后疼痛緩解。術(shù)后隨訪患者無(wú)明顯經(jīng)量、經(jīng)期及月經(jīng)周期變化，也無(wú)潮熱、盜汗、心煩等癥狀。

3 討 論

我院通過(guò)引產(chǎn)前先栓塞患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈，阻斷了子宮及胎盤(pán)主要血供，可使患者引產(chǎn)前陰道流血減少或停止；后再行引產(chǎn)，減小了引產(chǎn)過(guò)程中大出血及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。且行子宮動(dòng)脈栓塞后導(dǎo)致妊娠子宮收縮，胎盤(pán)血流阻斷，缺血，胎兒死亡，從而誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)[1-2]。另外由于栓塞后子宮血流減少致缺血缺氧可導(dǎo)致子宮平滑肌收縮[3]，從而縮短了產(chǎn)程。此外，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)還大大降低了由于此次剖宮取胎而誘發(fā)下次妊娠時(shí)再次前置胎盤(pán)可能性。此方法術(shù)前需評(píng)估孕婦出血風(fēng)險(xiǎn)，充分告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，在孕婦及其家屬充分知情基礎(chǔ)上再行該方法終止妊娠。因在引產(chǎn)過(guò)程中，在胎兒娩出前胎盤(pán)可能部分或全部剝離而發(fā)生不可控制的陰道大出血；故術(shù)前均應(yīng)充分備血，建立靜脈通道，做好隨時(shí)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)取胎終止妊娠甚至切除子宮的手術(shù)準(zhǔn)備。應(yīng)注意子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后隨時(shí)間推移子宮動(dòng)脈栓塞部位側(cè)支循環(huán)的逐漸建立常在24～48 h，因此子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后應(yīng)盡快行引產(chǎn)術(shù)[4]；本報(bào)道8例病例均在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后28 h內(nèi)結(jié)束分娩。明膠海綿顆粒栓塞的血管可在3～4周內(nèi)再通恢復(fù)血供，故不影響子宮、卵巢的血供，也不影響內(nèi)分泌和再生育功能[5]。隨訪顯示，患者月經(jīng)無(wú)明顯改變，也無(wú)卵巢功能低下等臨床表現(xiàn)。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合利凡諾針用于前置胎盤(pán)狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)，預(yù)防和減少了產(chǎn)后大出血，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用推廣。

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