王桂珍

136例異位妊娠診斷發(fā)病原因分析

王桂珍

目的 探討造成異位妊娠的病因及盡早診斷注意事項(xiàng), 減少或避免誤診。方法 分析本院婦產(chǎn)科近5年收治的136例異位妊娠的臨床資料。結(jié)果 通過對136例臨床資料分析, 異位妊娠的發(fā)病原因多樣, 輸卵管因素是造成輸卵管異位妊娠的主要因素。結(jié)論 異位妊娠的臨床表現(xiàn)多種多樣, 發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)復(fù)雜, 診斷時(shí)必須綜合病史、體格檢查、輔助檢查才能盡快做出正確診斷, 避免誤治臨床醫(yī)生遇生育期婦女急癥首先要考慮異位妊娠。

異位妊娠；診斷；發(fā)病原因分析

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見病, 生育期任何年齡均可發(fā)生,半數(shù)異位妊娠患者表現(xiàn)為急癥, 內(nèi)出血嚴(yán)重, 常常危及孕婦的生命, 甚至造成死亡, 因其表現(xiàn)多樣, 臨床常常被誤診而延誤病情, 耽誤治療。現(xiàn)將本院婦產(chǎn)科近5年收治的136例異位妊娠孕婦從診斷、發(fā)病原因, 做以下分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 136例異位妊娠為本院近5年收治的患者,發(fā)病最小年齡20歲, 最大年齡44歲；24～30歲的育齡婦女98例, 占72.06%；有孕產(chǎn)史者122例, 占89.71 ；有不孕史者8例, 占5.88%；未婚有性生活史者6例, 占4.41%。

1.2 臨床表現(xiàn) 136例異位妊娠病例, 歸納臨床癥狀和體征, 表現(xiàn)有腹痛136例, 占100.00%；有貧血貌122例, 占89.71%；有停經(jīng)史118例, 占86.76%；有宮頸舉痛88例,占64.71%；有陰道出血66例, 占48.53%；有盆腔包塊59例,占43.38%, 有后穹窿飽滿32例, 占23.53%, 有休克21例, 占15.44%；有肩背痛18例, 占13.24%, 由上述可見前四種表現(xiàn)發(fā)生率均在60%以上。

1.3 診斷分類 表現(xiàn)急癥型78例, 占57.35%；相對穩(wěn)定型53例, 占38.97%；重復(fù)型5例, 占3.68%。

孕囊著床部位手術(shù)所見輸卵管妊娠126例, 占92.65%；宮角妊娠2例, 闊韌帶妊娠2例, 宮頸妊娠3例, 子宮憩室妊娠3例。其中126例輸卵管妊娠中, 著床峽部破裂40例, 左側(cè)峽部13例, 右側(cè)峽部27例；壺腹部流產(chǎn)型40例, 破裂型30例, 表現(xiàn)左側(cè)25例, 右側(cè)45例；傘端流產(chǎn)型12例, 左側(cè)4例, 右側(cè)8例；其他部位4例, 表現(xiàn)流產(chǎn)型左側(cè)1例, 右側(cè)3例。由上述可看出流產(chǎn)型56例, 破裂型70例, 左側(cè)43例,右側(cè)83例, 本組臨床表現(xiàn)破裂型多于流產(chǎn)型, 右側(cè)多于左側(cè)的現(xiàn)象。126例輸卵管妊娠中, 輸卵管結(jié)扎術(shù)后44例, 占34.92%；有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)、引產(chǎn)史者36例, 占28.57%；盆腔附件炎28例, 占22.22%, 帶環(huán)者3例, 占2.38%；子宮內(nèi)腹異位癥3例, 占2.38%；輸卵管吻合術(shù)后3例, 占2.38%；輸卵管通水造影后各1例, 合計(jì)占1.59%；有產(chǎn)后發(fā)熱史3例,占2.38%；有輔助生育技術(shù)史2例, 占1.59%；無明顯誘因2例, 占1.59%。

2 結(jié)果

通過對136例臨床資料分析, 異位妊娠的發(fā)病原因多樣,輸卵管因素是造成輸卵管異位妊娠的主要因素。

3 討論

3.1 診斷 異位妊娠在生育期婦女非常常見, 由于著床部位不同、病史不同, 臨床表現(xiàn)多種多樣, 易誤診, 臨床上診斷異位妊娠時(shí)必須詳細(xì)的詢問病史, 認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行全身檢查, 婦科檢查, 借助必要的人絨毛膜促性腺激素(HCG)的測定, B型超聲實(shí)時(shí)顯像、腹腔鏡檢查、診斷性刮宮、腹腔穿刺、后穹窿穿刺及孕酮測定, 盡早做出正確診斷, 及時(shí)做出正確處理。

育齡婦女患急性腹痛者應(yīng)首先考慮異位妊娠, 盡管腹痛輕重不同, 但所有患者均發(fā)生。腹痛是異位妊娠的最主要癥狀, 其特點(diǎn)是起始于下腹部, 疼痛性質(zhì)可能是刺痛、撕裂樣痛, 常突然發(fā)作, 為持續(xù)性或間歇性出現(xiàn), 有時(shí)為單側(cè)［1］。出血是異位妊娠的又一主要癥狀, 呈間歇性反復(fù)發(fā)作, 僅少數(shù)內(nèi)出血量大而急者又伴劇烈腹痛呈典型暈厥休克, 近90%的患者有貧血貌, 近半數(shù)患者有不規(guī)則陰道出血, 內(nèi)出血可積存于子宮, 向上腹刺激膈肌而出現(xiàn)肩背部放射痛, 是因腹腔內(nèi)出血刺激引起的兩個(gè)特殊癥狀［2］。在診斷中不可忽視, 86.76%患者有停經(jīng)史, 有利于診斷, 對無明顯停經(jīng)史者更應(yīng)詳細(xì)詢問末次月經(jīng)的時(shí)間、出血量、性質(zhì)等并與以前的月經(jīng)情況做認(rèn)真比較, 這對避免誤診, 正確診斷很重要也很有幫助。盆腔檢查最有診斷意義的陽性體征為宮頸抬舉痛, 占64.7%, 是急性型異位妊娠特有的體征。36.78%的患者在婦科檢查時(shí)可捫及盆腔塊物, 塊物張力高, 質(zhì)較實(shí), 有壓痛, 不規(guī)則, 活動(dòng)度差, 位于子宮一側(cè), 直徑約3～15 cm等特點(diǎn), 很有診斷價(jià)值。本組后穹窿飽滿者占23.53%, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)量的出血而術(shù)前檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)后穹窿飽滿, 故不能單純以后穹窿飽滿于否來否定異位妊娠的診斷, 異位妊娠時(shí)同樣有宮內(nèi)妊娠時(shí)內(nèi)分泌變化, 占20%～30%, 患者子宮增大但小于停經(jīng)月份, 應(yīng)仔細(xì)檢查、比較, 莫因查得增大的子宮而輕易否定異位妊娠的診斷, 為確診異位妊娠, 排除其他疾患, 運(yùn)用輔助診斷手段是必不可少的, 包括血液動(dòng)力學(xué)檢查HCG測定、超聲波檢查、診斷穿刺等, 疑難病例用腹腔鏡檢查確診。作者認(rèn)為在臨床中最有價(jià)值的首推腹腔穿刺, 要比后穹窿穿刺更為簡便易行, 且要注意調(diào)整體位, 選準(zhǔn)進(jìn)針部位, 方法正確, 捫及包塊時(shí)可向包塊穿刺, 本組陽性率達(dá)90%以上,總之, 異位妊娠的表現(xiàn)多樣, 時(shí)期不同臨床癥狀、體征不同,臨床醫(yī)生應(yīng)綜合應(yīng)用診斷手段可及早做出正確診斷。

3.2 發(fā)病原因探討 凡可延遲或阻止受精卵進(jìn)入宮腔而著床種植于子宮體腔以外的因素均應(yīng)視為宮外孕的病因。

①本組有輸卵管結(jié)扎史者44例, 成為宮外孕發(fā)病的首要因素。輸卵管結(jié)扎術(shù)無論是開腹手術(shù)結(jié)扎或腹腔鏡手術(shù)絕育, 術(shù)后由于結(jié)扎的輸卵管再通, 近端形成輸卵管腹膜痿,精子經(jīng)進(jìn)入輸卵管遠(yuǎn)端與卵子結(jié)合形成受精卵, 繼而發(fā)生輸卵管妊娠, 結(jié)扎切除的輸卵管兩斷端再次自行接通, 或因結(jié)扎過松、結(jié)扎不牢或結(jié)扎過緊, 絲線太細(xì)而形成切割嵌入管腔, 使管腔仍有部分通暢, 精子可以通過而受精, 受精卵不能通過而形成輸卵管妊娠, 這類患者的臨床表現(xiàn)多樣且不典型是其突出特點(diǎn), 腹痛程度輕者表現(xiàn)為下腹不適或隱痛, 常伴有盆腔包塊, 常無停經(jīng)史, 可無陰道出血或表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)出血, 術(shù)中常見受精卵多種植于輸卵管壺腹部或傘部, 以流產(chǎn)型居多, 病情較快轉(zhuǎn)入穩(wěn)定, 出血緩慢形成上述臨床特點(diǎn)。②本組有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史引產(chǎn)者、產(chǎn)后發(fā)熱史者共計(jì)39例, 此類為上述手術(shù)及產(chǎn)后引起盆腔炎導(dǎo)致輸卵管周圍炎,形成粘連或纖維帶, 可使輸卵管機(jī)械性扭曲或壓迫管腔, 影響輸卵管的正常蠕動(dòng), 阻礙受精卵正常運(yùn)行而導(dǎo)致輸卵管妊娠。③不孕史、盆腔炎、附件炎造成輸卵管腔未完全被阻塞,管腔變得狹窄而不規(guī)則, 或者輸卵管管壁肌層受炎性侵犯,形成瘢痕纖維化, 影響輸卵管蠕動(dòng), 阻礙受精卵的運(yùn)行, 造成輸卵管妊娠。輸卵管通液、造影史者均屬輸卵管通而不暢,導(dǎo)致輸卵管妊娠發(fā)生, 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病程長的, 造成盆腔廣泛粘連, 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫, 使輸卵管扭曲、變形,蠕動(dòng)不良, 影響受精卵輸送造成異位妊娠, 放置宮內(nèi)節(jié)育器一旦妊娠則患宮外孕的可能性增加。

綜上所述, 宮外孕之發(fā)生除上述原因外, 還與口服避孕藥, 體內(nèi)內(nèi)分泌因素影響輸卵管蠕動(dòng)而造成宮外孕, 另煙草中尼古丁可引起輸卵管纖毛逆蠕動(dòng), 延遲受精卵向?qū)m腔的移動(dòng)引起宮外孕, 人工授精促排卵藥的應(yīng)用, 體外受精——胚胎移植, 配子輸卵管移植等應(yīng)用后, 異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加,在臨床上遇到異位妊娠疑似患者時(shí), 要仔細(xì)詢問病史, 查找可能與此相關(guān)的原因, 結(jié)合必要的體格檢查、輔助檢查, 盡早做出診斷, 及時(shí)正確診治是臨床醫(yī)生必須做到的。

［1］ 張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004: 133.

［2］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:156.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.052

2014-10-09］

473000 河南省南陽市宛城區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科