張麗君

剖宮產瘢痕部位妊娠并發(fā)大出血15例急救與分析

張麗君

目的 探討剖宮產瘢痕部位妊娠大出血的急救及治療方法。方法 15例因剖宮產瘢痕部位妊娠所致陰道大出血和(或)腹腔內大出血患者, 根據主要出血部位不同, 將其分為陰道大出血組(8例)和腹腔內大出血組(7例), 對其臨床資料進行回顧性分析。結果 15例患者中, 8例陰道大出血組患者3例經宮腔紗布壓迫止血和5例經子宮動脈栓塞術后, 出血量均明顯減少, 之后經甲氨蝶呤或米非司酮藥物治療及在B超引導下清宮, 效果明顯, 僅1例開腹, 治愈率87.5%, β-HCG經治療后4周內轉陰；7例腹腔內大出血組患者, 均急診行開腹子宮瘢痕部位妊娠物清除術, 均治愈, 術后β-HCG 2周內轉陰。結論 根據剖宮產瘢痕部位妊娠所引起的大出血癥狀不同, 選擇不同的急救及治療方法, 可以提高患者的搶救成功率。

剖宮產；瘢痕部位妊娠；大出血；臨床分析

隨著近年來剖宮產率的逐漸上升, 剖宮產術后的并發(fā)癥也越來越多, 剖宮產瘢痕部位妊娠(CSP)是妊娠囊著床于剖宮產瘢痕部位, 屬于異位妊娠, 是剖宮產術后常見的并發(fā)癥之一。其主要危害是在CSP發(fā)展過程中并發(fā)大出血, 嚴重時需切除子宮甚至危及生命, 現就本院2010年1月～2013年12月收治的15例剖宮產術后瘢痕部位妊娠大出血需急救治療的患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2010年1月～2013年12月收治的剖宮產瘢痕部位妊娠大出血患者15例, 年齡最小21歲,最大40歲, 平均年齡(28.0±3.2)歲；均有剖宮產史, 剖宮產次數為1～3次；入院前均未確診CSP；入院后經詢問病史或行相關檢查排除可引起陰道大出血或腹腔內出血的其他合并癥：如惡性腫瘤或肝、脾破裂等；15例患者中, 本次妊娠與前次剖宮產妊娠時間間隔最短5個月, 最長8年, 平均時間(3.2±1.5)年。

1.2 臨床表現 15例患者入院后均有不同程度的休克表現,如：面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少、神情淡漠等, 均有停經史,停經時間50～65 d不等, 其中12例停經后有不規(guī)則陰道出血；8例有不規(guī)則陰道出血伴下腹部隱痛, 3例患者無明顯癥狀,僅B超檢查提示宮內妊娠；15例患者中, 5例入院前曾行人工流產術或清宮術, 術中出現陰道大出血, 經子宮及宮頸填塞后急診入院, 2例有碰撞史, 3例有勞累史, 2例有同房史, 3例無明顯誘因；15例患者入院時均出現陰道大出血和(或)腹腔內出血癥狀, 血壓正常者10例, 需用多巴胺維持血壓者5例, 行急診B超提示瘢痕妊娠者10例, 提示宮腔積血或宮頸積血者3例, 提示宮外孕者2例。按照主要出血部位不同將患者分為陰道大出血組8例和腹腔內大出血組7例。

1.3 急救治療 ①所有患者入院后均給予吸氧、靜脈輸液、止血、預防感染、急查血常規(guī)等基本治療, 達到輸血標準的給予輸血。②按照出血部位不同, 陰道大出血組的患者行子宮宮頸壓迫治療或雙側子宮動脈介入栓塞治療, 待陰道出血量減少后, 給予肌內注射甲氨蝶呤或口服米非司酮片治療,結合復查B超及人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)結果, 決定是否行清宮術, 在8例陰道大出血患者中, 3例行氣囊導尿管Folye宮腔壓迫止血(24～48 h后取出), 出血量明顯減少, 5例壓迫效果不佳, 行雙側子宮動脈介入栓塞術, 術后陰道出血量均明顯減少；之后8例患者均給予甲氨蝶呤或米非司酮治療, 治療后β-HCG均有不同程度下降, 其中3例妊娠囊自然脫落；4例β-HCG下降明顯(>50%), 復查B超提示子宮瘢痕處無明顯血流信號, 在B超引導下行清宮術, 均成功吸出妊娠囊；1例因β-HCG下降不明顯(<15%), 復查B超提示瘢痕處血流信號豐富而行開腹子宮瘢痕部位妊娠物清除術。③腹腔內大出血組的7例患者入院后在備血的前提下均行急診剖腹探查術, 術中均發(fā)現子宮瘢痕部位有不同程度破裂出血, 出血量在1000～3000 ml, 平均出血量(2000±150)ml, 4例妊娠囊突出于子宮瘢痕外, 3例附著于子宮瘢痕內, 7例患者均行子宮瘢痕部位妊娠物清除術, 之后修補子宮, 無一例子宮切除。

2 結果

15例患者中, 8例陰道大出血組患者3例經宮腔紗布壓迫止血和5例經子宮動脈栓塞術后, 出血量均明顯減少, 之后經甲氨蝶呤或米非司酮藥物治療及在B超引導下清宮, 效果明顯, 僅1例開腹, 治愈率87.5%, β-HCG經治療后4周內轉陰；7例腹腔內大出血組患者, 均急診行開腹子宮瘢痕部位妊娠物清除術, 均治愈, 術后β-HCG 2周內轉陰。

3 討論

剖宮產瘢痕部位妊娠指妊娠囊種植于剖宮產后子宮瘢痕處, 是一種少見而危險的異位妊娠, 其臨床表現為有短暫停經后不規(guī)則陰道出血, 常被誤診為難免流產、宮內早孕或宮頸妊娠［1］。剖宮產瘢痕部位妊娠因臨床表現無明顯特異性,故有些患者未能得到及時診斷及治療, 從而延誤病情造成大出血, 嚴重時需切除子宮甚至危及生命, 對女性的健康造成嚴重影響。CSP的發(fā)生發(fā)展有兩種不同形式, 一種是妊娠囊種植在剖宮產切口的瘢痕處, 但傾向于向子宮腔內生長, 雖有繼續(xù)妊娠甚至以后發(fā)展為正常妊娠的可能, 但如出現碰撞或跌倒等外力作用于子宮下段, 可能會造成妊娠囊從子宮壁上剝離, 因著床處子宮肌層多為瘢痕組織, 較為薄弱, 造成肌壁收縮不良, 斷裂血管不易閉合, 出現陰道不規(guī)則出血,甚至突然大量出血, 造成血壓下降、休克, 危及生命；一種是妊娠囊完全種植于子宮瘢痕處并向子宮外、腹腔方向生長。妊娠囊侵蝕子宮瘢痕部位, 隨著妊娠時間的延長, 可突破肌層甚至漿膜層, 從而導致子宮瘢痕部位破裂引起腹腔內大出血。因此, 引起陰道大出血的CSP患者的妊娠囊多傾向于向宮腔內生長, 在治療方面, 多采用雙側子宮動脈栓塞術或宮腔壓迫法進行止血, 待出血明顯減少后, 給予藥物治療促進胚胎死亡排出, 定期檢測β-HCG水平和復查B超, 根據情況進行下一步治療。本研究中, 8例陰道大出血患者, 通過子宮動脈栓塞或氣囊導尿管Folye壓迫止血后, 給予藥物治療, 效果較好, 治愈率達87.5%, 李鈺、邵華江等［2,3］也證明了此觀點, 僅1例開腹；而造成腹腔內大出血的CSP患者的妊娠囊則多傾向于向腹腔方向生長, 一旦子宮破裂大出血,常須急診手術取出妊娠物, 同時修補子宮, 本研究中7例腹腔內大出血的患者入院后均行急診開腹子宮瘢痕部位妊娠物取出術, 均獲得成功, 無一例子宮切除。

綜上所述, 根據剖宮產瘢痕部位妊娠引起大出血部位不同, 選擇合適的急救方法, 可以提高患者的搶救成功率。

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004:1458.

［2］ 李鈺.剖宮產瘢痕妊娠并發(fā)大出血臨床治療分析.中國現代藥物應用, 2013, 7(21):101-102.

［3］ 邵華江, 馬建婷, 徐麗萍, 等.剖宮產瘢痕妊娠并發(fā)大出血處理方法探討.中國實用婦科與產科雜志, 2010, 26(5):390-391.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.022

2014-08-07］

473000 河南省南陽醫(yī)專一附院婦科