李文月

南陽(yáng)南石醫(yī)院感染管理科，河南南陽(yáng) 473000

中心靜脈導(dǎo)管是ICU中廣泛用于搶救危重癥患者,為其快速建立起生命通道,進(jìn)行輸血、輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)、藥物、血液透析、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等治療的措施方法[1]。但應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管治療期間,常常伴隨著多種并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染就是其中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,預(yù)防和減少I(mǎi)CU中心靜脈導(dǎo)管患者的相關(guān)性血流感染現(xiàn)象成為重要課題。該院對(duì)ICU中心靜脈導(dǎo)管患者采用系統(tǒng)干預(yù)管理控制措施,并取得了較為滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月—2014年4月在該院ICU放置中心靜脈導(dǎo)管的44例患者設(shè)為觀察組,其中27例男性、17例女性；年齡25～75歲,平均年齡(45.68±3.27)歲；置管途徑：3例股靜脈、10例頸內(nèi)靜脈、24例鎖骨下靜脈,3例經(jīng)外周靜脈、4例其他；疾病類(lèi)型：10例腦腫瘤、10例顱腦外傷、15例腦出血、7例癲癇、2例其他。再選取2011年1月—2012年1月在該院ICU放置中心靜脈導(dǎo)管的44例患者設(shè)為對(duì)照組,28例男性、16例女性；年齡26～76歲,平均年齡(46.21±4.12)歲；置管途徑：4例股靜脈、11例頸內(nèi)靜脈、23例鎖骨下靜脈,2例經(jīng)外周靜脈、4例其他；疾病類(lèi)型：11例腦腫瘤、8例顱腦外傷、17例腦出血、5例癲癇、3例其他。兩組患者的性別、年齡、置管途徑、疾病類(lèi)型等一般資料無(wú)明顯差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組未實(shí)行系統(tǒng)干預(yù)管理控制,只進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。觀察組則實(shí)行系統(tǒng)干預(yù)管理控制,具體實(shí)施措施如下。

1.2.1 成立專(zhuān)門(mén)的導(dǎo)管護(hù)理小組 科室中成立有專(zhuān)科護(hù)士和責(zé)任組長(zhǎng)共同組成的中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理小組,該小組對(duì)ICU中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)測(cè)和干預(yù)管理。管理小組由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織相關(guān)的護(hù)理培訓(xùn)和指導(dǎo)工作,并制定中心靜脈置管動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄單、每日統(tǒng)計(jì)表格等,要求各成員按規(guī)定每日填寫(xiě)和記錄,最后由組長(zhǎng)進(jìn)行信息的統(tǒng)計(jì)匯總和反饋。

1.2.2 管理的目標(biāo)及措施 明確系統(tǒng)干預(yù)管理的目標(biāo),即以減少和預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生為目標(biāo)。然后圍繞這一目標(biāo)制定相關(guān)的管理措施。包括導(dǎo)管的置管管理、導(dǎo)管的維護(hù)管理等。管理實(shí)施的要點(diǎn)主要有：①置管管理：首先,嚴(yán)格掌握中心靜脈導(dǎo)管穿刺留置的指征,即有必要監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓,或需要輸入搶救藥物、需要大量補(bǔ)液時(shí)才能應(yīng)用。其次,做好環(huán)境管理工作。為給中心靜脈置管提供一個(gè)無(wú)菌屏障,有必要加強(qiáng)環(huán)境管理。責(zé)任護(hù)士每日應(yīng)做好病房?jī)?nèi)的環(huán)境監(jiān)測(cè),并定期進(jìn)行消毒工作,保證病房符合醫(yī)院感染有關(guān)規(guī)定。再次,做好人員洗手的宣傳教育和監(jiān)督檢查工作。最后,慎重選擇置管的位置。穿刺時(shí)優(yōu)先選擇鎖骨下進(jìn)行置管,然后是頸內(nèi)靜脈、股靜脈,宜選擇能抗感染和腔少的導(dǎo)管。②導(dǎo)管的維護(hù)管理：首先,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作,并及時(shí)更換穿刺部位的透明敷貼。肝素帽和三通管應(yīng)每日進(jìn)行更換,若存在積血、脫開(kāi)等污染現(xiàn)象則立即更換。在輸液結(jié)束后使用正壓脈沖式進(jìn)行封管,并每4 h更換一次封管液。其次,高危導(dǎo)管的管理。置管成功后,護(hù)理人員應(yīng)對(duì)高危導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估,并對(duì)高危導(dǎo)管貼上標(biāo)簽,標(biāo)記好刻度。對(duì)于躁動(dòng)的患者為避免導(dǎo)管被拔出。應(yīng)對(duì)患者的肢體進(jìn)行保護(hù)性約束。同時(shí),對(duì)于穿刺部位的傷口情況、導(dǎo)管的刻度可每4 h評(píng)估一次。若發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅腫、化膿等現(xiàn)象,則可能是出現(xiàn)血流感染的征象,此時(shí)應(yīng)立即將導(dǎo)管拔出,并送血培養(yǎng)。

1.3 血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南》中有關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。觀察有無(wú)感染征象,進(jìn)行血液培養(yǎng)有無(wú)病原微生物分離出,或有導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性現(xiàn)象,若符合以下三項(xiàng)準(zhǔn)則之一即可判定出現(xiàn)血流感染：第一,患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、低血壓等癥狀,且這些癥狀的出現(xiàn)找不出其他引發(fā)原因。進(jìn)行血培養(yǎng)顯示為陰性,但患者其他部位并未見(jiàn)感染現(xiàn)象。第二,患者存在低血壓、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀,而進(jìn)行血培養(yǎng)結(jié)果顯示微生物和其他部位的感染并不存在關(guān)聯(lián)性。但血培養(yǎng)顯示血病原體抗原物質(zhì)呈陽(yáng)性,或皮膚共生菌為陽(yáng)性。第三,有超過(guò)1次的血培養(yǎng)為陽(yáng)性,檢出的微生物和其他部位感染不存在相關(guān)性[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS13.0軟件,用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料,用p＜0.05表示差異較大,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組留置管期間發(fā)生相關(guān)性血流感染情況的比較

觀察組留置導(dǎo)管期間血流感染2例,發(fā)生率為4.55%,對(duì)照組發(fā)生血流感染9例,發(fā)生率為20.45%。觀察組的血流感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05,χ2=5.09)。

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較

置管期間兩組均有不良事件發(fā)生,如堵管、皮膚破損、局部滲血或滲液、導(dǎo)管脫出等。其中,觀察組2例不良事件,發(fā)生率為4.55%。對(duì)照組則有15例不良事件,發(fā)生率為34.09%。觀察組的不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05,χ2=0.0004)兩組不良事件具體發(fā)生情況見(jiàn)表1。

表1 兩組不良事件發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

根據(jù)相關(guān)臨床調(diào)查顯示,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是ICU中心靜脈導(dǎo)管置管期間的常見(jiàn)感染情況,其發(fā)生率在45%左右,是未置管患者出現(xiàn)血流感染的20～30倍[5]。出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染之后,會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間,加重患者病痛甚至出現(xiàn)死亡,相應(yīng)地還會(huì)增加住院治療費(fèi)用,消耗大量不必要的醫(yī)療資源,這引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。減少和預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染成為醫(yī)院感染防控的重點(diǎn),這也是醫(yī)院提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求。

分析ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生與多種因素有關(guān),因此,在護(hù)理管理中需采取系統(tǒng)性的干預(yù)管理才能真正達(dá)到預(yù)期的護(hù)理效果。由于ICU是護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén),在中心靜脈置管期間稍有差池就會(huì)出現(xiàn)各種不良事件,如局部感染、脫管、堵管等,從而加重患者的痛苦[6-7]。而進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)管理后,由專(zhuān)門(mén)的護(hù)理小組進(jìn)行嚴(yán)格把控,在責(zé)任組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下,大大提高了責(zé)任護(hù)士的管理意識(shí),管理小組根據(jù)所制定的管理目標(biāo),加大了對(duì)導(dǎo)管置管和維護(hù)期間薄弱環(huán)節(jié)的管理,因而與未實(shí)施系統(tǒng)性干預(yù)管理的患者相比,患者不良事件的發(fā)生幾率顯著降低[8]。此外,系統(tǒng)性干預(yù)管理也是制度逐漸積累的過(guò)程,有助于工作流程的穩(wěn)定,提高護(hù)理人員的執(zhí)行力,從而提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

該研究中,對(duì)觀察組ICU中心靜脈導(dǎo)管患者實(shí)施了系統(tǒng)的干預(yù)管理措施,留置管期間該組的不良事件發(fā)生率為4.55%,遠(yuǎn)低于未實(shí)施系統(tǒng)干預(yù)管理的對(duì)照組(34.09%)。另外,觀察組的血流感染發(fā)生率為4.55%,同樣低于對(duì)照組的20.45%,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。以上研究結(jié)果也再次說(shuō)明了系統(tǒng)干預(yù)管理在減少I(mǎi)CU中心靜脈導(dǎo)管患者血流感染方面的顯著效果。但值得一提的是,在實(shí)施系統(tǒng)干預(yù)管理的過(guò)程中,應(yīng)十分注重對(duì)醫(yī)護(hù)人員置管操作和導(dǎo)管維護(hù)方面的培訓(xùn)工作,并加強(qiáng)日常檢查力度,這是降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

[1] 李正蘭,楊瓊,余昌偉.ICU患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因分析及對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2012,11(4):43-45.

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[3] 華春援.感染控制監(jiān)控護(hù)士在預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(15):384-385.

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