王敬東 賈 翼 張慶堯

全甲狀腺切除術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)及并發(fā)癥防治

王敬東 賈 翼 張慶堯

當(dāng)前甲狀腺切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越多, 在醫(yī)學(xué)界如何有效保護(hù)甲狀旁腺及預(yù)防并發(fā)癥成為高度關(guān)注的問題。在手術(shù)中加大對(duì)?？漆t(yī)生培養(yǎng)力度, 并建立手術(shù)分級(jí)管理制度, 精細(xì)操作,仔細(xì)辨認(rèn), 并即刻自體甲狀旁腺移補(bǔ)救措施等, 可有效保護(hù)和預(yù)防甲狀旁腺及并發(fā)癥, 降低功能減退癥的發(fā)生率。

全甲狀腺切除術(shù)；甲狀旁腺；并發(fā)癥；防治

當(dāng)前, 我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì), 在臨床治療中, 全甲狀腺切除術(shù)成為常用的手術(shù)類型之一。在手術(shù)操作中應(yīng)采取有效的措施避免損傷甲狀旁腺, 并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中, 作者結(jié)合有關(guān)的參考文獻(xiàn)及自身臨床實(shí)踐, 從三個(gè)方面對(duì)該命題進(jìn)行了有益的探索, 旨在保護(hù)甲狀旁腺及降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1 手術(shù)分級(jí)管理制度

減少全甲狀腺切除術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的損傷, 降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的最重要保證即是建立手術(shù)分級(jí)管理制度。全甲狀腺切除術(shù)屬三級(jí)外科手術(shù), 衛(wèi)計(jì)委《手術(shù)分級(jí)管理制度》對(duì)手術(shù)操作者的資質(zhì)作出明確規(guī)定, 低年資副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師［1］。研究證實(shí), 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)并發(fā)癥之間存在明顯的相關(guān)性, 5年以上經(jīng)驗(yàn), 喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀旁腺損傷發(fā)生率分別為0.8%、0.6%, 而2年經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生操作,并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%、2.7%, 差別較為顯著。由此可知, 建立手術(shù)分級(jí)管理制度可為手術(shù)安全提供制度保障。同時(shí), 西方國家的研究認(rèn)為, 加強(qiáng)對(duì)專業(yè)醫(yī)生的培養(yǎng), 提高其手術(shù)操作技能, 對(duì)于降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也有重要的作用。

全甲狀腺切除術(shù)需醫(yī)生精益求精、全神貫注, 對(duì)患者體現(xiàn)出人文關(guān)懷, 本著對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度進(jìn)行手術(shù)治療。在術(shù)中應(yīng)將患者利益放在首位, 無法辨識(shí)或保護(hù)甲狀旁腺遇到困難時(shí), 應(yīng)求助于高年資醫(yī)師。術(shù)中操作者應(yīng)精細(xì)操作,防止對(duì)組織及血管造成不必要的損傷, 并仔細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面及切除組織, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤切離體的甲狀旁腺、存在血運(yùn)障礙的甲狀旁腺等, 積極做好甲狀旁腺自體移植補(bǔ)救工作［2］。

2 甲狀腺的辨識(shí)及保護(hù)

2.1 甲狀旁腺辨識(shí) 上位甲狀旁腺位置恒定, 大都在甲狀腺上后側(cè)或上極后側(cè), 甲狀旁腺及其血供原位保留的難度非常小, 極易保留。中下位甲狀旁腺位置不恒定, 可能位于多個(gè)位置, 特別是游離至甲狀腺固定被膜處時(shí), 需要認(rèn)真、仔細(xì)地辨認(rèn)。在分離前, 甲狀旁腺為偏橙黃色, 淋巴結(jié)為粉紅或紅色, 脂肪組織為杏黃色, 分辨的難度不大。而游離開的甲狀旁腺, 由于血供受損, 顏色也出現(xiàn)相應(yīng)的變化, 通常呈現(xiàn)為棕黑色, 但淋巴結(jié)、脂肪組織色澤無變化, 極易與這兩種組織器官分開。

2.2 甲狀旁腺的保護(hù) 手術(shù)過程中應(yīng)注意辨認(rèn)游離的甲狀旁腺, 在分辨出后, 避免與甲狀腺一同游離, 通過精心、精細(xì)操作將兩者分開。在對(duì)血管進(jìn)行處理時(shí), 分支水平應(yīng)緊貼甲狀腺離斷血管, 盡可能保留血管分支, 特別是甲狀腺上動(dòng)脈、下動(dòng)脈及靜脈分支, 保證甲狀腺動(dòng)脈及靜脈血供的完整性。

2.3 補(bǔ)救措施 在手術(shù)操作中, 誤切甲狀旁腺或?qū)ρ┰斐蓢?yán)重?fù)p傷的可能性較大, 出現(xiàn)這種狀況后, 應(yīng)即刻甲狀旁腺自體移植, 術(shù)后, 認(rèn)真檢查每一枚甲狀旁腺及其血供的完整性, 并對(duì)切除的組織進(jìn)行檢查, 確認(rèn)是否出現(xiàn)了誤切甲狀旁腺。動(dòng)脈或靜脈受損后的甲狀旁腺、誤切或完全游離的甲狀旁腺, 有效的補(bǔ)救措施為即刻自體移植［3］。完成移植后,應(yīng)及時(shí)告知患者并做好標(biāo)記和記錄, 特別是應(yīng)對(duì)甲狀腺癌患者履行告知義務(wù), 防止將來再手術(shù)時(shí), 由于切除胸鎖乳突肌損失移植的甲狀旁腺組織；甲狀旁腺功能恢復(fù)需2～4周, 功能恢復(fù)需8周。

3 并發(fā)癥防治

3.1 術(shù)后管理 對(duì)于全甲狀腺切除患者來說, 術(shù)后可能出現(xiàn)低鈣癥狀, 需進(jìn)行替代治療, 補(bǔ)充維生素D及補(bǔ)鈣。相關(guān)研究認(rèn)為, 術(shù)后, 患者甲狀旁腺激素水平3 h后達(dá)到最低值,且血鈣于24 h內(nèi)開始下降, 并于3 d后達(dá)到最低值［4］?？墒钱?dāng)前對(duì)于如何監(jiān)測(cè)低鈣及預(yù)測(cè)甲旁減尚未有統(tǒng)一的結(jié)論, 所以仍需要加大對(duì)這方面的研究, 以更好預(yù)測(cè)低鈣癥狀的發(fā)生,及時(shí)進(jìn)行維生素D和鈣的補(bǔ)充。

3.2 替代治療 在術(shù)后并發(fā)癥的治療中, 替代治療是一種常用的方法, 替代治療的試劑通常包括兩種, 即維生素D制劑和鈣劑。相關(guān)的研究表明, 給予永久性甲狀旁腺功能減退患者全長PTH及特立帕肽可降低骨化三醇及鈣劑的用量, 同時(shí)也能夠增加骨密度, 減少尿鈣的排出量。其中所用的特立帕肽屬合成多肽激素, 在生物學(xué)及免疫學(xué)特性上, 與內(nèi)源性PTH、牛甲狀旁腺素的特性相一致, 用法用量皮下注射2次/d。綜上所述, 全甲狀腺切除術(shù)中甲狀旁腺的主要并發(fā)癥為甲狀旁腺損傷, 為了降低和有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生, 應(yīng)首先建立手術(shù)分級(jí)制度, 加強(qiáng)手術(shù)管理及?？漆t(yī)生的培養(yǎng), 確保手術(shù)醫(yī)生本著對(duì)患者生命負(fù)責(zé)的態(tài)度進(jìn)行手術(shù)操作, 術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺及其血供, 發(fā)生誤切等緊急狀況后, 即刻采取有效的補(bǔ)救措施, 降低永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。

［1］ 吳高松, 馬小鵬, 劉捷, 等.甲狀旁腺原位保護(hù)技術(shù)在甲狀腺全切除術(shù)中的應(yīng)用.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 45(2): 120-123.

［2］ 瞿彩興, 蔣鵬程.197例甲狀腺全切除術(shù)甲狀旁腺的保護(hù)措施.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(17):156-157.

［3］ 劉敬西, 南云廣, 劉大林, 等.甲狀腺全切除術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù).當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2014, 23(4):112-127.

［4］ 李振東, 劉宏偉, 董慧蕾, 等.甲狀腺全切除術(shù)中甲狀旁腺及其功能的保護(hù).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 45(11):899-903.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.175

2015-03-23］

116000 遼寧省大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院