薛曄霞

內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，包頭 014010

血漿D-二聚體與糖尿病微血管病變的關(guān)系

薛曄霞

內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，包頭 014010

有研究認(rèn)為糖尿病是一種血栓前狀態(tài)，凝血和纖溶活性改變在糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用。在目前反映凝血機(jī)制有關(guān)的實驗室指標(biāo)中，由于D-二聚體是臨床上常用來反映凝血和纖溶激活的可靠指標(biāo)之一，因此D-二聚體在糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制中扮演的角色成為研究熱點。本文對目前已經(jīng)研究出的血漿D-二聚體和糖尿病微血管病變的關(guān)系進(jìn)行概述。

D-二聚體；糖尿??；糖尿病微血管病變

糖尿病微血管病變主要包括糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變，其發(fā)生與許多因素有關(guān)，包括山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、生長激素過多、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高導(dǎo)致組織缺氧等可能與微血管病變的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。近年來許多研究表明，糖尿病患者體內(nèi)存在血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)活性異常，有利于血栓的形成，在糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用［1］。血漿D-二聚體是凝血過程中凝血酶作用于纖維蛋白從而產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平的增高標(biāo)志著機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活，反映繼發(fā)性纖溶活性增加，可作為高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物［2-5］。因此，測定糖尿病患者血中D-二聚體水平可以為糖尿病微血管病變的早期診斷和治療提供幫助。

1 D-二聚體的病理生理作用

D-二聚體是纖維蛋白經(jīng)凝血酶水解，ⅫⅠa活化形成的交聯(lián)蛋白，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。當(dāng)血栓形成或血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時，可使體內(nèi)的纖溶酶激活因子增加，纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者使纖維蛋白水解為纖維蛋白降解產(chǎn)物，最后導(dǎo)致血液循環(huán)中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體增加，因此D-二聚體值增高標(biāo)志著機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活，說明有纖維蛋白的形成和降解，或繼發(fā)性纖溶的發(fā)生，提示有血栓形成的趨勢。

2 糖尿病及糖尿病微血管病變患者血D-二聚體的變化

有學(xué)者研究顯示［6］，糖尿病的發(fā)生與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常有關(guān)，患者甚至在糖尿病前期即存在內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，內(nèi)皮細(xì)胞功能異?？芍绿悄虿∥⒀懿l(fā)癥。糖尿病可通過多種途徑的代謝紊亂引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，釋放出各種血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致凝血、抗凝和纖溶功能平衡紊亂。目前有研究顯示糖尿病患者血中凝血因子纖維蛋白原水平顯著升高，其升高是糖尿病患者血漿高凝狀態(tài)形成的重要原因［7-8］。在正常情況下，機(jī)體內(nèi)存在著凝血-抗凝兩大系統(tǒng)之間的動態(tài)平衡，這個系統(tǒng)能在生理狀態(tài)下阻止凝血發(fā)生，維持血液正常流動。在糖尿病時機(jī)體為了維持這兩大系統(tǒng)的動態(tài)平衡，使血液恢復(fù)常態(tài)，反饋性使纖溶系統(tǒng)活躍。由于糖尿病患者體內(nèi)存在凝血和纖溶系統(tǒng)活化，

會導(dǎo)致血漿D-二聚體含量增高。

許多學(xué)者報道指出糖尿病患者血D-二聚體水平較無糖尿病的正常對照組明顯增高［9-12］，且合并有微血管并發(fā)癥的糖尿病患者較無微血管并發(fā)癥的糖尿病患者血漿D-二聚體增高顯著［13-16］。管樂等［17］選取58例2型糖尿病患者和21例正常對照者，同時用ELISA法測定兩組的血漿D-二聚體濃度，結(jié)果顯示2型糖尿病患者血漿D-二聚體水平明顯高于正常對照組，糖尿病腎病患者血漿D-二聚體水平明顯高于單純糖尿病未合并糖尿病腎病的患者。蔡應(yīng)木等［18］選取38例糖尿病患者，包括21例單純糖尿病無視網(wǎng)膜病變患者和17例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，及31例健康對照者，同時采取免疫法測定3組的D-二聚體水平，結(jié)果顯示未合并視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥的糖尿病患者血中D-二聚體水平與正常對照者無顯著差異，而合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者血中D-二聚體水平明顯高于無視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者及正常對照者，說明合并微血管并發(fā)癥的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)、血栓形成和不同程度繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。周衛(wèi)平［19］的研究顯示，合并有微血管并發(fā)癥的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和纖溶激活，并且D-二聚體水平的升高是發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨立危險因素之一，同時檢測到患者血中D-二聚體水平的上升早于糖尿病視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)。

關(guān)于D-二聚體相關(guān)分析的研究，黃煙貴等［20］選取96例糖尿病患者，按照尿白蛋白排泄率分為兩組：Ⅰ組，尿白蛋白排泄率正常（＜30 mg/24 h），共40例，Ⅱ組尿白蛋白排泄率30～300mg/24 h，共56例，同時選取28例正常體檢成人作為健康對照組，同時采用固相免疫雙抗體夾心法測定3組D-二聚體含量進(jìn)行研究，結(jié)果顯示糖尿病Ⅰ組D-二聚體含量顯著高于健康對照組，Ⅱ組D-二聚體含量又明顯高于Ⅰ組，直線相關(guān)分析顯示血漿D-二聚體水平與尿白蛋白排泄率呈正相關(guān)，認(rèn)為糖尿病患者血漿D-二聚體水平顯著高于正常對照組，特別是合并早期糖尿病腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿時，其D-二聚體水平升高尤為明顯。胡曉敏等［21］的研究指出，血漿D-二聚體水平與尿白蛋白排泄率呈正相關(guān)，但Sumida等［22］的研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體水平與尿白蛋白排泄率無相關(guān)性。龍兆豐等［23］對52例2型糖尿病患者，包括14例單純糖尿病無微血管病變患者和38例糖尿病合并微血管病變患者，及15例正常對照者進(jìn)行研究，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法同時測定血漿D-二聚體水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病合并微血管病變患者D-二聚體水平顯著高于單純糖尿病無微血管病變患者和正常對照者，且D-二聚體水平與糖尿病病程、視網(wǎng)膜病變、空腹血清胰島素呈正相關(guān)，與血液黏度指標(biāo)及纖維蛋白原無相關(guān)。而祝繼華等［24］對65例2型糖尿病，其中20例合并糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的研究發(fā)現(xiàn)，有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者D-二聚體水平高于無視網(wǎng)膜病變患者，而且D-二聚體水平與空腹血糖、全血低切黏度、血漿黏度呈正相關(guān)，認(rèn)為糖尿病患者血液流變學(xué)改變和凝血系統(tǒng)異常對糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生起著重要的作用。

3 血D-二聚體測定對糖尿病微血管病變預(yù)測和診斷的意義

糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，其影響患者生活質(zhì)量的最主要原因是糖尿病的各種慢性血管并發(fā)癥，包括糖尿病下肢血管病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，也是糖尿病患者致死和致殘的主要原因。目前許多研究反映糖尿病患者體內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)和纖溶活性增強(qiáng)，證實合并糖尿病腎病或糖尿病視網(wǎng)膜病變的微血管并發(fā)癥患者血中D-二聚體含量升高，提示糖尿病微血管病變患者存在血小板活化和高凝狀態(tài)、血栓形成、繼發(fā)纖溶等征象。因此對糖尿病患者定期進(jìn)行血D-二聚體測定，及時應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行干預(yù)，對防止和控制糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義，從而可降低糖尿病患者的致殘率、致死率，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

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河南南陽擴(kuò)大衛(wèi)生城鎮(zhèn)創(chuàng)建覆蓋面

本刊訊（《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者王偉 特約記者崔松濤杜靖君）記者從日前召開的南陽全市衛(wèi)生計生工作會議上獲悉，2015年，河南省南陽市將積極開展國家衛(wèi)生城市創(chuàng)建工作，同時擴(kuò)大衛(wèi)生城鎮(zhèn)覆蓋面，全面開展衛(wèi)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)、衛(wèi)生村創(chuàng)建工作。據(jù)了解，該市領(lǐng)導(dǎo)陳光杰、劉樹華等出席了會議。

創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市是南陽市市委、市政府改善人居環(huán)境、提升城市品位的戰(zhàn)略決策，是順應(yīng)民意、惠及千家萬戶的民心工程，衛(wèi)生計生部門將發(fā)揮牽頭謀總作用，抓好落實，確保中心城區(qū)各項創(chuàng)衛(wèi)目標(biāo)任務(wù)于2015年年底基本完成。同時還將重點抓好健康教育、重點場所衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、病媒生物防制等分內(nèi)創(chuàng)衛(wèi)工作，2015年年底基本完成創(chuàng)衛(wèi)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，該市決定擴(kuò)大衛(wèi)生城鎮(zhèn)覆蓋面：除西峽、桐柏繼續(xù)鞏固國家衛(wèi)生縣城創(chuàng)建成果外，淅川、社旗、方城創(chuàng)建國家衛(wèi)生縣城，內(nèi)鄉(xiāng)、新野、唐河、鎮(zhèn)平、南召創(chuàng)建省級衛(wèi)生縣城。各縣區(qū)全面開展衛(wèi)生鄉(xiāng)衛(wèi)生村創(chuàng)建活動，力爭建成8至10個省級衛(wèi)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)、10至20個省級衛(wèi)生村、20至30個市級衛(wèi)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)、200到300個市級衛(wèi)生村。

據(jù)悉，此次會議確定了創(chuàng)衛(wèi)、醫(yī)改、計劃生育服務(wù)管理為2015年該市衛(wèi)生計生的三大重點工作。

The relationshiP of D-dimer and diabetic microangiopathy

XUE Ye-xia
Department of Endocrindogy，the First Affiliated Hospital of Baotou Medical Collage，Baotou 014010，China

Some evidences illustrates that diabetes is a state of thrombus.Series changes of blood coagulateon and fibrinolysis system play an important role during the processs of the diabetic microangiopathy.D-dimer is used clinically to reflect one of themost reliable indicators of coagulation and fibrinolytic activation，so D-dimer who plays role in the pathogenesis of diabetic microvascular complications has become the research hot spot.This paper summarizes the current research on the plasma D-dimer and diabetic microangiopathy.

D-dimer；Diabetes；Diabetic microangiopathy

R587.1

A

1674-4721（2015）02（c）-0020-03

2015-01-12本文編輯：郭靜娟）

內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市社會發(fā)展科技支撐項目（2012S20 06-04-04）

薛曄霞（1974-），女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：糖尿病微血管病變