杜振海

（內(nèi)蒙古包頭市北方醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭014030）

治療重型顱腦雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷的臨床進(jìn)展分析

杜振海

（內(nèi)蒙古包頭市北方醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭014030）

雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)是治療重型顱腦創(chuàng)傷的重要方法，對(duì)搶救重型顱腦創(chuàng)傷患者能夠起到重要作用，但是雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，如雙側(cè)顱內(nèi)血腫、雙側(cè)腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹、急性腦膨出、外傷性腦積水等，因而術(shù)后需要采取各種治療措施以達(dá)到緩解并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的效果.本研究主要分析重型顱腦雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷的臨床治療方法和效果，旨在為重型顱腦雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)提供借鑒和指導(dǎo).

重型顱腦創(chuàng)傷；雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)；腦腫脹；腦挫裂傷

0 引言

重型顱腦創(chuàng)傷致死致殘率較高，治療效果也較差，雙側(cè)開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)在搶救重型顱腦創(chuàng)傷患者中效果顯著，但雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥也比較多，其中腦腫脹等治療較為困難，死亡率也較高［1］.因而要加強(qiáng)對(duì)重型顱腦雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷的臨床治療.本研究擬對(duì)重型顱腦雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷的臨床治療進(jìn)展作出如下綜述.

1 雙側(cè)顱內(nèi)血腫的臨床治療進(jìn)展

重型顱腦創(chuàng)傷在采用雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)后，血腫清除，但是一段時(shí)間后部分患者又在不同部位發(fā)生血腫，臨床上稱為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫.遲發(fā)性顱內(nèi)血腫多發(fā)生在重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后，且發(fā)病較急，病情較重，如果不及時(shí)治療會(huì)致殘，甚至病死，其病死率可達(dá)3. 4％～71.0％［2］.在雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)后，出現(xiàn)雙側(cè)顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制為：①凝血功能障礙：重型顱腦創(chuàng)傷患者雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)后早期表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，之后繼發(fā)為纖溶亢進(jìn)，高凝狀態(tài)下血液黏稠，使血流變緩，從而使腦組織內(nèi)和腦表面的挫裂傷和破裂血管的微小出血暫時(shí)被抑制，從而沒(méi)有活動(dòng)出血，而之后的后纖溶亢進(jìn)會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生.②腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙：重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后，腦組織會(huì)受到創(chuàng)傷，腦血管會(huì)直接或者間接受到損傷，從而使毛細(xì)血管內(nèi)壓力增加，但是此時(shí)顱內(nèi)壓也會(huì)增加，從而導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)外壓力差減小，在開(kāi)顱手術(shù)減壓后，壓力差增大，從而使血液從不穩(wěn)定的血管壁滲出，從而形成新的血腫.③壓力填塞效應(yīng)消失：重型顱腦創(chuàng)傷在雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)減壓后，壓力填塞效應(yīng)有明顯減輕甚至消失，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低或者顱內(nèi)容物移位，從而使破損的腦膜血管和橋靜脈等再出血［3］.

對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者行雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)需要注意以下幾點(diǎn)以減少雙側(cè)顱內(nèi)血腫的發(fā)生：①在雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，辨別腦區(qū)域可能存在隱匿的小的硬膜下出血、硬膜外出血和腦挫裂傷，并做好遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的準(zhǔn)備，再把握合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，如果沒(méi)有特殊情況應(yīng)該盡量推遲手術(shù)時(shí)間，臨床上一般在3～24 h內(nèi)手術(shù)，除非患者生命受到威脅方可立即進(jìn)行手術(shù)；②雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)中要充分減壓，但是要避免過(guò)快減壓，在手術(shù)過(guò)程中要逐漸剪開(kāi)硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫后再對(duì)顱內(nèi)壓梯度降低，要盡量保持腦灌注壓的穩(wěn)定，從而減少遲發(fā)性血腫的發(fā)生；③在雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)后要應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓的異常升高，對(duì)頭顱CT及時(shí)復(fù)查，而且要明確是否有血腫和血腫的類型，如果存在遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，果斷采取二次手術(shù)，再實(shí)施一次血腫清除術(shù)［4］.

2 雙側(cè)腦挫裂傷的臨床治療進(jìn)展

外側(cè)裂作為腦的幕上結(jié)構(gòu)重要功能區(qū)和脆弱區(qū)，側(cè)裂靜脈叢及其導(dǎo)靜脈在此匯流，術(shù)后損傷會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，如果外側(cè)裂區(qū)血管撞于蝶骨嵴，會(huì)使血管自主調(diào)節(jié)功能受損，血管急性擴(kuò)張，腦血流量急劇增加，從而產(chǎn)生腦腫脹，如果側(cè)裂區(qū)域血管進(jìn)一步受壓，會(huì)導(dǎo)致腦挫裂傷區(qū)域局部出血，引起血管栓塞.

對(duì)于術(shù)后雙側(cè)腦挫裂傷的治療，目前唯一有效的手段就是及早手術(shù)［5］.及早手術(shù)能夠及時(shí)阻斷顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，可采用去大骨瓣減壓和充分內(nèi)減壓手術(shù)，對(duì)側(cè)列血管及時(shí)保護(hù)，并加強(qiáng)患者的繼續(xù)脫水和保守治療等綜合治療.對(duì)于右側(cè)腦挫裂傷患者，要充分切除額顳葉水腫壞死組織，以達(dá)到減壓效果；對(duì)于左側(cè)腦挫裂傷患者，要充分切除顳下回、顳極，清除水腫壞死的額葉前份，根據(jù)手術(shù)減壓效果，及時(shí)對(duì)側(cè)顳葉減壓.對(duì)于外側(cè)裂區(qū)血管的保護(hù)，可在術(shù)中采用小功率電凝止血，對(duì)于側(cè)裂區(qū)血管出血可采用可吸收止血紗布貼敷止血，而且在進(jìn)行內(nèi)減壓時(shí)要保留外側(cè)裂區(qū)血管0.5 cm范圍內(nèi)的腦組織，以保持側(cè)裂血管的良好支撐.對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)后腦挫裂傷的治療難度比較大，而且患者死亡率較高，目前臨床上主要是通過(guò)去大骨瓣、內(nèi)減壓和手術(shù)中側(cè)裂區(qū)血管的保護(hù)、術(shù)后綜合治療等手段進(jìn)行防治［6］.

3 彌漫性腦腫脹的臨床治療進(jìn)展

重型顱腦創(chuàng)傷雙側(cè)開(kāi)顱術(shù)后腦腫脹可分為兩種，一種是術(shù)前即有腦腫脹，術(shù)后繼續(xù)腦腫脹；一種是術(shù)前未見(jiàn)明顯的腦腫脹，術(shù)后繼發(fā)腦腫脹.腦腫脹發(fā)生機(jī)制如下：外力會(huì)使中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、橋腦藍(lán)斑、丘腦和下丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞受到損害，導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹，從而導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，腦容量也明顯增加，腦組織出現(xiàn)膨脹，最終腦體積增大；此外，重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后，也會(huì)有多種化學(xué)介質(zhì)的釋放，作用于腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞，從而導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張［7］.

彌漫性腦腫脹治療的關(guān)鍵在于早期積極降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓，從而減輕繼發(fā)性腦損傷.開(kāi)顱手術(shù)后顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過(guò)腦血流量和腦脊液含量的增減，其中對(duì)腦血流量的調(diào)節(jié)較難控制，目前主要是依靠腦脊液的減少來(lái)實(shí)現(xiàn).研究表明，腦脊液形成的源頭在側(cè)腦室，從側(cè)腦室進(jìn)行穿刺，釋放少量的腦脊液會(huì)有效降低顱內(nèi)壓，從而改善患者預(yù)后.控制性腦室外引流治療是目前改善彌漫性腦腫脹患者預(yù)后的有效方法，能夠直接有效的降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，從而進(jìn)一步阻斷腦缺氧-腦水腫-顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，改善腦水腫，而且能夠有效引流腦脊液中的炎性介質(zhì)，從而減少繼發(fā)性腦損傷的產(chǎn)生［8］.

4 急性腦膨出的臨床治療進(jìn)展

重型顱腦創(chuàng)傷患者由于會(huì)出現(xiàn)組織壞死、顱內(nèi)積水等，因而需要開(kāi)顱清除血腫和大骨瓣減壓，但是雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者造成的腦膨出會(huì)比較常見(jiàn).研究表明，雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)中去除骨瓣是引發(fā)腦膨出的重要原因［9］.由于患者腦損傷會(huì)造成大腦血管損傷和血流高壓刺激紊亂，從而會(huì)造成調(diào)節(jié)中樞結(jié)構(gòu)功能的破壞，腦血管運(yùn)動(dòng)中樞也會(huì)受到麻痹，腦充血和顱內(nèi)壓升高會(huì)即可發(fā)生，使得腦血流循環(huán)受阻，造成腦腫脹，而且釋放的多種化學(xué)介質(zhì)會(huì)擴(kuò)張腦血管，從而造成急性腦膨出［10］.

對(duì)于發(fā)生急性腦膨出的患者，要仔細(xì)分析急性腦膨出的病因，采取針對(duì)性的措施加以治療.在手術(shù)過(guò)程中要密切關(guān)注血壓，通過(guò)換氣等有效控制患者的血壓，保持血壓穩(wěn)定，使其收縮壓維持在90 mmHg；對(duì)于病情嚴(yán)重的患者要采用一定劑量的硫噴妥鈉，必要時(shí)對(duì)膨出的腦組織強(qiáng)行切除，并且切除非功能區(qū)域，術(shù)后有效減壓.

5 外傷性腦積水的臨床治療進(jìn)展

重型顱腦創(chuàng)傷雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)后外傷性腦積水也是常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室積血造成［7］：①蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)造成紅細(xì)胞堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛，而且血性腦脊液也會(huì)對(duì)腦膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，造成炎癥反應(yīng)，使軟腦膜和蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生黏連，引起腦脊液吸收障礙；②腦室內(nèi)血凝塊和降解產(chǎn)物會(huì)沉積在中腦導(dǎo)水管和顱底腦池，造成腦脊液通路受到阻礙［11］.

控制性腦室外引流治療會(huì)充分引流血性腦脊液，而且消除腦脊液循環(huán)通路的積血和化學(xué)介質(zhì)，防止紅細(xì)胞阻塞.蛛網(wǎng)膜絨毛在一定程度上減少了紅細(xì)胞和紅細(xì)胞溶解釋放的有害物質(zhì)對(duì)軟腦膜的刺激，從而減輕無(wú)菌性腦膜炎的發(fā)生，最終減少腦積水發(fā)生率［12］.

6 結(jié)語(yǔ)

雙側(cè)開(kāi)顱血腫清除術(shù)和大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦創(chuàng)傷的重要手術(shù)方法，在臨床上應(yīng)用比較廣泛，但是術(shù)后會(huì)造成雙側(cè)顱內(nèi)血腫、雙側(cè)腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹、急性腦膨出、外傷性腦積水等，因而要采取必要的措施加以防治，不同的并發(fā)癥采取不同的治療方法，從而改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者早日康復(fù).

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R651.1

A

2095-6894（2015）11-133-02

2015-09-02；接受日期：2015-09-19

杜振海.本科，主治醫(yī)師.研究方向：神經(jīng)外科.Tel：0472-5231253 E-mail：1043237139@qq.com