惡性胸腔積液誤診為結(jié)核性胸膜炎的原因分析

程龍,辛華, 盧萬朋,郭博,韓志峰*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胸外科，吉林 長春130033)

胸腔積液的病因復(fù)雜，臨床上最常見為惡性胸腔積液和結(jié)核性胸膜炎，因目前胸腔積液診斷特異性不高，常出現(xiàn)診斷不清及誤診的情況。惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤患者常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜所引起，產(chǎn)生惡性胸腔積液可能的機制包括腫瘤直接侵犯胸膜引起炎性滲出或侵犯淋巴系統(tǒng)致淋巴液回流受阻、低蛋白血癥、心包受累等。結(jié)核性胸膜炎是胸膜受結(jié)核桿菌感染而引起的胸膜炎癥，也是最常見的胸膜疾病，但結(jié)核性胸膜炎患者胸膜腔內(nèi)很難找到結(jié)核桿菌體，胸腔積液涂片或培養(yǎng)結(jié)果多為陰性[1]，胸腔積液分支桿菌培養(yǎng)陽性率不足25%[2]，因此臨床上容易誤診而延誤治療。本文列舉典型病例分析惡性胸腔積液誤診為結(jié)核性胸膜炎的原因，警惕誤診的發(fā)生，以提高胸腔積液的診治水平。

1臨床資料

1.1患者男性，25歲，因咳嗽、咳痰3個月入院，在當?shù)蒯t(yī)院行胸片發(fā)現(xiàn)右胸腔積液，穿刺抽液為草黃色液體，診斷為結(jié)核性胸膜炎，口服抗結(jié)核藥物2個月無效轉(zhuǎn)入我院。入院胸水檢查:血性胸水，李凡他試驗陽性，紅細胞(+)，白細胞(+)，未找到癌細胞。抽去胸水3天后復(fù)查胸片示肝向下移位,發(fā)現(xiàn)一腫塊位于右胸腔膈面,大小約3 cm×3 cm×5 cm，表面光整。腫物穿刺取病理確診為右胸膜間皮瘤。分析:本例在院外一直誤診為結(jié)核性胸膜炎，雖為血性胸水，但胸膜間皮瘤臨床上少見，未考慮到胸膜間皮瘤的可能。

1.2患者男性，57歲，因右側(cè)胸痛半個月入院，入院前半個月無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，右胸刺痛明顯，無咳嗽咳痰，無咯血，無低熱盜汗及食欲不振。入院后檢查：血結(jié)核抗體陽性(+)，結(jié)核分支桿菌熒光定量PCR檢測結(jié)果小于1000copies/ml，魏氏血沉第一小時58 mm；胸腔彩超示右側(cè)胸腔見液性暗區(qū)，最大前后徑為3.4 cm，肩胛區(qū)第5、6肋間見范圍7.4 cm×2.5 cm的包裹性液性暗區(qū)，液性暗區(qū)內(nèi)可見分隔、透聲差，多次胸水細胞學(xué)檢查為陰性；胸部CT提示有胸膜病變，右胸膜明顯增厚，右肺上葉后段結(jié)節(jié)影，右胸腔包裹性胸腔積液。初步診斷為包裹性胸腔積液(結(jié)核可能性大)，行開胸探查、胸膜活檢術(shù)，術(shù)中見右胸腔纖維板增厚明顯，右膈肌及臟層胸膜可見多個結(jié)節(jié)，分別取各部位結(jié)節(jié)送病理示惡性病變，支持轉(zhuǎn)移性黏液腺癌診斷。分析：本例患者胸水常規(guī)及生化檢查符合滲出液，胸水脫落細胞學(xué)檢查陰性，胸CT及超聲波檢查提示胸膜增厚明顯、未發(fā)現(xiàn)明顯惡性病灶，故初步診斷為結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)抗結(jié)核治療無效，患者胸痛逐漸加重，消瘦明顯，最后經(jīng)開胸探查活檢確診為肺腺癌，因此對臨床中確診困難而又不除外惡性疾病患者，開胸探查活檢可作為一種選擇方法。

1.3患者女性，35歲，因咳嗽、胸痛4個月，胸悶氣促半個月入院，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液，余檢查未見明顯異常。胸水檢查：微混深黃，李凡他試驗陽性，胸水細胞學(xué)檢查未找到癌細胞。入院診斷為結(jié)核性胸膜炎，給予抽胸水、抗結(jié)核藥物、激素等治療。經(jīng)多次抽胸水終于在第5次胸水脫落細胞學(xué)檢查中找到癌細胞，確診為胸膜轉(zhuǎn)移癌。分析：當肺內(nèi)原發(fā)腫瘤體積很小或被積液遮蓋而未能被發(fā)現(xiàn)時，轉(zhuǎn)移性胸膜癌引起的胸腔積液很難和結(jié)核性胸膜炎相鑒別。

2討論

胸腔積液在臨床上較為常見，但其病因卻很難明確，尤其是良、惡性胸腔積液的鑒別，是胸腔積液診斷學(xué)中一個重要而又具有高難度的課題，對臨床診斷及判斷預(yù)后有十分重要的意義。因此，準確判定胸腔積液的產(chǎn)生原因?qū)ζ渲委熎鹬陵P(guān)重要的作用[3]。胸腔積液的診斷方法很多，常根據(jù)影像學(xué)、細胞學(xué)、臨床表現(xiàn)等方面進行鑒別診斷，其中胸水脫落細胞學(xué)檢查是診斷胸腔積液的最常用也是最重要的方法，但有研究報道即使采取多種診斷手段后仍約20%左右的胸腔積液無法明確診斷[4]。

為此，應(yīng)采取多種診斷方法，同時結(jié)合臨床特點，才有可能及時、準確地作出診斷，從而提高胸腔積液的診斷準確率。結(jié)核性胸腔積液在臨床上較為常見，多好發(fā)于年輕人，為此，許多醫(yī)生認為年輕人患胸腔積液，且胸液為黃色的就考慮是結(jié)核性的，臨床上查胸水腫瘤細胞陰性時，也多認定是結(jié)核性胸膜炎，直到經(jīng)抗結(jié)核治療效果不佳或胸腔積液復(fù)發(fā)后才考慮其他病變從而影響診治?，F(xiàn)在肺癌發(fā)病率逐年上升并有年輕化趨勢，應(yīng)對肺癌或其他惡性腫瘤引起的胸腔積液有足夠的認識，特別在有明確的肺部病變或出現(xiàn)不易控制的頑固胸腔積液時，應(yīng)提高警惕，詳細檢查確認有無惡性腫瘤轉(zhuǎn)移可能。但臨床上確有一些患者的臨床表現(xiàn)不典型，胸部影像學(xué)檢查又未發(fā)現(xiàn)明確肺內(nèi)病變，勢必會增加診斷難度；而某種程度上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，也容易造成患者臨床表現(xiàn)上的假象[5]。因此，對于非典型惡性胸腔積液的判定應(yīng)突破固有思維，詳細周密分析病情，才能夠做到早期明確診斷并及時合理治療。

對于復(fù)發(fā)的頑固性胸腔積液，胸水脫落細胞檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞、治療效果欠佳、診斷不明時，應(yīng)盡早進行胸腔鏡胸膜活檢。事實上，除胸膜活檢之外沒有任何一項檢查能夠完全準確的區(qū)分良﹑惡性胸腔積液。童朝輝等的研究比較了胸水脫落細胞學(xué)、胸膜穿刺活檢和胸腔鏡活檢的診斷率，結(jié)果顯示胸水脫落細胞學(xué)為62%，胸膜穿刺活檢為44%，胸腔鏡活檢為95%[6]。應(yīng)用胸腔鏡胸膜活檢進行惡性胸腔積液診斷的主要優(yōu)勢是能夠在胸腔內(nèi)直接看見病灶，活檢切取，大大提高診斷的準確率。胸腔鏡胸膜活檢是診斷胸膜腔疾病的重要手段，比常規(guī)開胸胸膜活檢具有更多的優(yōu)勢，表現(xiàn)為極其微小的創(chuàng)口，患者容易接受；同時又具有很高的診斷率，使得早期診斷成為可能，所以對于影像學(xué)、細胞學(xué)等常規(guī)方法無法明確的不明原因胸腔積液，應(yīng)積極進行胸腔鏡胸膜活檢來明確診斷。

參考文獻：

[1]Lamsal M,Gautam N,Bhatta N,et al.Diagnostic utility of adenosine deaminase (ADA) activity in pleural fluid and serum of tuberculous and non-tuberculous respiratory disease patient[J].Southeast Asian J Trop Med Public Health,2007,38(2):363.

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[3]劉海玲,胡蘇萍,丁續(xù)紅.66例大量胸腔積液病因及診斷分析[J].臨床肺科雜志,2010,15(12):1699.

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[5]王建國,翟士軍,劉瑞華.CEA、CYFRA21-1、NSE、SF聯(lián)檢鑒別癌性與結(jié)核性胸水[J].放射免疫學(xué)雜志,2003,16(5):260.

[6]童朝輝,王臻,徐莉莉.可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(7):533.

收稿日期：(2013-10-16)

文章編號：1007-4287(2015)04-0668-02

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