● 劉嘉欣 指導(dǎo):陳曉剛

李宜瑞觀舌辨治小兒反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)

● 劉嘉欣1指導(dǎo):陳曉剛2

李宜瑞教授認(rèn)為治療反復(fù)呼吸道感染應(yīng)辨明正氣與邪氣的消長變化，通過望舌質(zhì)及望舌苔能反映患兒的體質(zhì)特點(diǎn)，判斷病邪的性質(zhì)從而辨證施治。

反復(fù)呼吸道感染 體質(zhì) 舌診 李宜瑞

廣州中醫(yī)藥大學(xué)李宜瑞教授為博士研究生導(dǎo)師，全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其診治小兒反復(fù)呼吸道感染的舌診經(jīng)驗(yàn)及用藥特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 正氣虛損是發(fā)病關(guān)鍵

小兒臟器發(fā)育尚未成熟，肺、脾、腎三臟不足，正氣虛弱，對外邪的抵抗力差，猶如陰地草木，溫室花朵，軟脆不耐寒熱，一旦形寒飲冷則反復(fù)發(fā)病。如《靈樞·百病始生》云:“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！吮匾蛱撔爸L(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！币蚨磸?fù)呼吸道感染的發(fā)病機(jī)理“不在邪多而在正虛”［1］。通過長期的診療實(shí)踐，李宜瑞教授認(rèn)為:正氣虛損是反復(fù)呼吸道感染的發(fā)病關(guān)鍵，嶺南地區(qū)反復(fù)呼吸道感染患兒的體質(zhì)特點(diǎn)常常表現(xiàn)為肺脾不足。究其原因，嶺南地處中國南方，氣候炎熱多濕，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，空調(diào)普及，冷空氣直接從口鼻而入，易傷伐肺氣;又該地區(qū)患兒多嗜冷飲，或過多服用清熱解毒類中藥，或?yàn)E用抗菌素等，如此種種則導(dǎo)致肺脾不足，衛(wèi)外失固，在外邪的誘發(fā)下，出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染的病證。

2 觀舌質(zhì)辨體質(zhì)類型

《辨舌指南》有云:“是以望舌可測其臟腑、經(jīng)絡(luò)、寒熱、虛實(shí)也。”清代醫(yī)家俞根初提出“觀舌本，舌以候元?dú)獾氖⑺ァ！鄙酁槠⒅夂颍嗯c胃相連，故舌質(zhì)最能反映人體氣血陰陽的盛衰［2］，反映患兒的體質(zhì)特點(diǎn)。由于小兒腠理疏松，汗多氣耗，多稟肺氣不足的體質(zhì)，加之多次的呼吸道感染以及使用攻伐的藥物又進(jìn)一步損傷脾胃，脾虛失運(yùn)，飲食不化，水液聚而生濕，久郁化熱，則常見挾痰、挾濕、挾滯、挾熱等兼挾證。反復(fù)呼吸道感染患兒的體質(zhì)類型可分為肺脾氣虛質(zhì)、肺虛夾痰質(zhì)、脾虛夾滯質(zhì)、肺脾氣陰兩虛質(zhì)4型。

如舌質(zhì)淡或胖、或舌邊齒痕顯著多為肺脾氣虛質(zhì)，此型患兒常挾濕挾痰，易邪留體內(nèi)，病勢纏綿反復(fù)。如舌質(zhì)偏紅、舌體瘦嫩干燥，常為氣陰兩虛質(zhì)，此型常見于病程較長的患兒，病久耗氣傷陰或過用辛散之品，常易化火化熱。如舌體胖大、舌色淡黯，多為脾腎虧虛，該型患兒常易寒化濕困，病進(jìn)而難愈。

3 觀舌苔辨邪氣性質(zhì)

《醫(yī)門棒喝》云:“審苔垢即知邪之寒熱?！崩钜巳鸾淌谡J(rèn)為:苔薄者病邪在表為淺，苔厚者病邪在里為深;苔色黃者主熱主實(shí)，苔色白者主寒主虛。薄白苔常為外感風(fēng)寒;薄黃苔常由外感風(fēng)熱之邪所致;若薄白夾有微黃苔，為外感風(fēng)寒，邪漸化熱之象;若苔黃帶白，屬邪在半表半里，或里熱漸盛，表邪未盡。白膩苔者多夾痰、夾濕;苔黃膩或厚者則多夾濕熱、或食滯;若舌苔淺黃而膩，濕熱尚輕，多邪在氣分，濕重于熱;若深黃而厚膩，為濕熱并重之象。兼有津傷者則舌干苔燥;兼有陰虛者，則少苔或花剝。

4 用藥輕清平和、攻補(bǔ)兼施

由于嶺南地區(qū)反復(fù)呼吸道感染的患兒常呈現(xiàn)肺脾虛挾滯、挾濕、挾痰的體質(zhì)特點(diǎn)，李宜瑞教授總結(jié)出健脾益氣、補(bǔ)肺固本、化濕消滯的治法［3］，擬出以嶺南中草藥五指毛桃為君藥的復(fù)感寧方。方中五指毛桃甘微溫，入肺脾經(jīng)，功能補(bǔ)脾益氣、健脾化濕、祛濕化痰。太子參甘微苦，性平，歸脾肺經(jīng)，補(bǔ)中兼清，為清補(bǔ)之品，既能益氣，又能養(yǎng)陰;茯苓、薏苡仁健脾滲濕，為臣藥。雞內(nèi)金健脾強(qiáng)胃，治食滯兼脾虛;人參葉甘苦微寒，功能降虛火、生津液;芒果核行氣化痰消食為佐藥;生甘草甘平，清熱解毒、化痰止咳，并調(diào)和諸藥，兼制五爪龍之溫性，為使藥。全方補(bǔ)而不燥，清而不寒，攻補(bǔ)兼施，正切合嶺南反復(fù)呼吸道感染患兒的病因病機(jī)特點(diǎn)。

若舌淡，苔白厚膩，兼有咳嗽痰多，為肺脾氣虛挾痰。李宜瑞教授常在復(fù)感寧方的基礎(chǔ)上去人參葉，加杏仁、陳皮、法夏化濕除痰。若納差，腹脹明顯者，為肺脾氣虛挾滯，加萊菔子、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯;神曲健脾消食，兼有解表之功，對伴有鼻塞流清涕，語聲重濁，欲復(fù)感外邪的患兒，李宜瑞教授尤喜用之，取其“未病先防”之意。若兼有大便不通、口臭等腑氣不通之癥時(shí)，加枳實(shí)、厚樸破氣消積、導(dǎo)滯通便;若大便稀爛，粘滯不爽時(shí)，加枳殼理氣消積。若汗出較多，形寒肢冷，口周青白，加生曬參以補(bǔ)脾益肺。

若舌質(zhì)偏紅，或舌尖紅有芒刺時(shí)，常為食滯或痰濕化火化熱之象，治以清法、消法——清肺脾之熱、消胃腸積熱。小兒臟腑嬌嫩，不耐攻伐，故用藥宜輕靈、平和。李宜瑞教授常喜用連翹、蒲公英。連翹性微寒味苦，能清熱解毒、透邪，并善清心而散上焦之熱;蒲公英性寒味甘苦，解毒利濕且長于散滯氣;二藥性味輕薄，輕靈活潑，不傷胃氣。若舌紅苔黃厚膩，為濕毒內(nèi)盛，加黃芩、茵陳以清熱解毒利濕;若高熱難退，加生石膏辛涼透表;黃芩，清肺胃實(shí)熱。

若苔少，舌淡紅或紅，兼有盜汗、自汗，消瘦，發(fā)育緩慢，甚則五心煩熱，口干舌燥而不欲飲之氣陰兩虛的患兒，常選用糯稻根、人參葉清退虛熱。糯稻根，甘平，入肺脾胃經(jīng)，清熱養(yǎng)陰，健脾開胃。人參葉性微寒味微甘、苦，歸肺脾心經(jīng)，益氣健脾，兼清熱，亦常選用木瓜、山楂等甘酸之品，酸甘化陰;西洋參清熱益氣。若兼有大便先干后稀，常兼有脾陰不足，李宜瑞教授喜用扁豆，取其性味甘平，淡滲利濕而不傷陰，補(bǔ)脾而不滋膩之功，顧及脾臟“喜濕惡燥”的生理特性。

5 驗(yàn)案舉隅

丘某，女，3歲，2014年5月7日初診。近1年每月至少外感1～2次，曾口服匹多莫德等藥物，未見明顯療效。3天前復(fù)感，發(fā)熱(T:37.8℃)，咳嗽痰多，日間汗出較多，胃納欠佳，面白少華，山根顯露，肌肉松弛，大便偏干。查體:咽充血(+)，咽后壁濾泡增生。心肺(－)。舌征:舌質(zhì)紅，舌邊尖見芒刺，苔白厚。指紋紫滯顯于風(fēng)關(guān)。實(shí)驗(yàn)室查血沉、抗“O”等均正常。辨證為素體肺脾兩虛，衛(wèi)外不固而復(fù)感風(fēng)熱之邪。急則治其標(biāo)，先治以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥:連翹10g，炙麻黃3g，苦杏仁 8g，神曲 8g，芒果核12g，魚腥草 15g，萊菔子 10g，浙貝母 10g，海蛤殼15g(先煎)，五指毛桃12g，甘草5g。共5劑，日1劑，水煎至100mL，分3次溫服。

2014年5月14日復(fù)診:熱退，咳嗽咳痰明顯減少，但仍汗出較多，胃納欠佳，大便先干后稀，舌淡紅，苔白厚，指紋浮紫顯于風(fēng)關(guān)。辨證為肺脾氣虛夾滯。方藥:五指毛桃12g，太子參10g，蒼術(shù) 5g，茯苓 10g，炒白扁豆 15g，人參葉 3g，連翹 7g，麥芽 10g，雞內(nèi)金 5g，神曲 5g，龍骨 15g(先煎)，甘草5g。共7劑，日1劑，水煎至100mL，分3次溫服。

2014年5月21日三診:家屬訴患兒食欲漸增，汗出較前減少，偶有稀爛便，舌淡紅，苔白稍膩，指紋淡。處方:五指毛桃12g，太子參 10g，白術(shù) 8g，茯苓 15g，雞內(nèi)金 8g，浮小麥 15g，防風(fēng) 8g，甘草5g。共 7劑，日 1劑，水 煎100mL，分次溫服。平素調(diào)理方:五指毛桃15g，瘦肉1兩，煲湯喝，每周1～2次。

3月后隨訪，患兒未有出現(xiàn)過感冒、咳嗽或流鼻涕等外感癥狀，食欲可，偶有少量汗出，二便調(diào)。

按 肺主氣、司開闔，《靈樞·本藏》曰:“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”?；純悍螝獠蛔?，衛(wèi)氣不固則見汗出較多，衛(wèi)外無力而易遭外邪侵襲。脾主運(yùn)化，主四肢肌肉，脾虛失運(yùn)，水谷不化，飲食積滯則見舌苔白厚;四肢肌肉失于濡養(yǎng)則松弛軟弱，患兒體質(zhì)分型為肺脾氣虛夾滯質(zhì)。初診時(shí)患兒復(fù)感風(fēng)熱之邪，本虛標(biāo)實(shí)，故方中用連翹升浮宣散、清熱散結(jié)，外散風(fēng)熱、內(nèi)消積熱;魚腥草清解肺熱;炙麻黃開宣肺氣，杏仁降氣化痰，二藥一升一降，肺氣宣肅有權(quán);芒果核行氣散結(jié)、化痰消滯;神曲消食化積又兼解表;萊菔子、浙貝母、海蛤殼化痰散結(jié);五指毛桃健脾益氣。全方以清、消為主，攻補(bǔ)兼施。二診時(shí)，患兒外邪已退，虛象顯露，但痰、積未盡，故方中加用麥芽、雞內(nèi)金健胃消食;白扁豆、茯苓、蒼術(shù)健脾化濕;唯太子參一藥最妙，其性味甘、平，入脾、肺經(jīng)，既能益氣，又能養(yǎng)陰，補(bǔ)而不燥、滋而不膩，為清補(bǔ)之品，尤適于熱病后脾氣不足患兒。三診時(shí)，患兒各項(xiàng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但正氣未復(fù)，氣血未定，陰陽未平，此時(shí)若不注意調(diào)攝，極易病復(fù)，正所謂:“三分醫(yī)藥，七分調(diào)理”。李宜瑞教授對病后調(diào)養(yǎng)脾胃十分重視，認(rèn)為“谷氣助胃”，即飲食能養(yǎng)人胃氣，胃氣是機(jī)體健康的體現(xiàn)，胃氣旺盛又是疾病康復(fù)的重要保證，所謂“得胃氣者昌，失胃氣者亡”，此時(shí)重在調(diào)理肺脾，防止疾病再次發(fā)生，故方選四君子湯合玉屏風(fēng)散以健脾益氣、固表止汗，并從日常飲食中進(jìn)行干預(yù)，調(diào)理脾胃，防范于未然。

［1］郁曉維.不在邪多而在正虛—江育仁教授防治呼吸道復(fù)感兒的經(jīng)驗(yàn)［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2004，4:8 －9.

［2］賀宏波，張 宸，周 強(qiáng)，等.仝小林教授治療糖尿病舌診特色［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013.15(9):120 －121.

［3］何勝曉.李宜瑞教授診療反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī).2010，28(3):1 －2.

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(510405);2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(510405)