楊 華 尹連榮 高健生 張麗霞 劉 健 王民秀 李 欣

·論著：臨床經(jīng)驗(yàn)·

益精補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)中晚期青光眼患者視神經(jīng)保護(hù)作用的臨床研究

楊 華 尹連榮 高健生 張麗霞 劉 健 王民秀 李 欣

目的觀察益精補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)中晚期氣虛血瘀型青光眼患者視神經(jīng)的保護(hù)作用。方法將100例眼壓控制的中晚期氣虛血瘀型青光眼患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各50例，治療組給予口服益精補(bǔ)陽(yáng)還五湯顆粒劑治療，對(duì)照組給予口服腺苷鈷胺片治療，療程均為3個(gè)月。觀察視力、眼壓、視野、中醫(yī)證候、視覺(jué)生活質(zhì)量（VRQL）評(píng)分變化。結(jié)果治療后，2組視力變化評(píng)分、眼壓變化評(píng)分接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組的視野變化評(píng)分、中醫(yī)癥狀變化評(píng)分好于對(duì)照組（P＜0.05），VRQL總分及各子項(xiàng)評(píng)分的增加值也高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論益精補(bǔ)陽(yáng)還五湯可改善中晚期氣虛血瘀型青光眼患者視野、中醫(yī)證候、視覺(jué)生活質(zhì)量，療效優(yōu)于腺苷鈷胺。

益精補(bǔ)陽(yáng)還五湯；青光眼；氣虛血瘀；視神經(jīng)保護(hù)

青光眼是第二位致盲眼病，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，僅中國(guó)就有940萬(wàn)青光眼患者，其中56%為單眼盲，19%為雙眼盲，即使非盲患者，隨病變發(fā)展，其生活質(zhì)量也會(huì)受到嚴(yán)重的影響〔1〕。目前主要是通過(guò)手術(shù)或藥物降眼壓來(lái)保護(hù)青光眼患者視功能，但由于青光眼的致病因素具有多重性，部分患者即使已經(jīng)最大限度地降低了眼壓，卻仍存在進(jìn)行性視功能損害〔2〕。中醫(yī)藥在保護(hù)青光眼患者視功能方面有一定的療效，文獻(xiàn)報(bào)道川芎嗪、燈盞細(xì)辛、葛根素、銀杏葉制劑等〔3〕都能保護(hù)和改善眼壓已控制的青光眼患者的視功能。2005年我們觀察了益精補(bǔ)陽(yáng)還五湯（補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減方）對(duì)眼壓已控制青光眼患者視功能的影響，并進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)〔4〕，結(jié)果顯示該處方具有保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的作用，對(duì)中晚期患者亦有效。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)該處方對(duì)此階段青光眼視功能的保護(hù)作用，我們以中晚期青光眼患者為研究對(duì)象，設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察藥物作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)對(duì)照單盲臨床研究。研究對(duì)象為2010年1月至2013年12月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門(mén)診就診的、控制至靶眼壓3個(gè)月后的中晚期青光眼患者，辨證屬氣虛血瘀證。采用隨機(jī)信封法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。臨床方案已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

中晚期青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照袁援生的《現(xiàn)代臨床視野檢測(cè)》〔5〕，青光眼閾值視野出現(xiàn)弓形暗點(diǎn)、環(huán)形暗點(diǎn)。眼壓控制到靶眼壓3個(gè)月[靶眼壓：Goldman眼壓計(jì)測(cè)定24 h眼壓曲線各次眼壓值≤基線眼壓的70%，波動(dòng)值≤5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]。

氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：雙眼視物昏矇，眼珠脹痛，視力下降，視野縮小。次癥：神疲乏力，氣短懶言，胸脅刺痛。2個(gè)主癥+1項(xiàng)次癥即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中晚期青光眼患者。（2）辨證為氣虛血瘀證。（3）近視力矯正≥J6。（4）未使用其他血管擴(kuò)張劑或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，或既往曾使用此類(lèi)藥物，納入前已停藥1個(gè)月或1個(gè)月以上。（5）簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他眼底病變。（2）伴有心肝腎功能不全。（3）正在參加其他藥物臨床實(shí)驗(yàn)的患者或合并使用同類(lèi)中藥和其他治療者。（4）受試者不愿參加臨床試驗(yàn)者。

1.2 干預(yù)方法

藥物治療：（1）治療組：口服益精補(bǔ)陽(yáng)還五湯顆粒。組方：黃芪50 g、當(dāng)歸尾10 g、赤芍10 g、川芎g克、紅花6 g、葛根30 g、菟絲子10 g、枸杞子10 g。委托北京康仁堂藥業(yè)有限公司將所有試驗(yàn)用藥制備成中藥配方免煎顆粒，每次1袋，每日2次，共3個(gè)月。（2）對(duì)照組：口服腺苷鈷胺片，0.5 mg，每日3次，共3個(gè)月。

宣教：包括認(rèn)知教育（進(jìn)行青光眼相關(guān)知識(shí)宣教，介紹有關(guān)治療藥物的作用和副作用，使患者能夠正確使用、領(lǐng)會(huì)和配合醫(yī)療）、心理教育（宣講青光眼發(fā)病的心理誘因，使患者保持樂(lè)觀豁達(dá)的情緒，針對(duì)患者的心理情緒問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)）、生活指導(dǎo)（倡導(dǎo)健康的生活方式，諸如充足睡眠、避免過(guò)勞、規(guī)律起居、不宜在黑暗中駐留過(guò)久等，糾正不良的生活習(xí)性）等。

1.3 觀察指標(biāo)

藥物干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行如下檢查。

最佳矯正視力（BCVA）：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，用小數(shù)記錄。

日平均眼壓：測(cè)量7時(shí)、10時(shí)、14時(shí)、18時(shí)眼壓，計(jì)算均值。

視野：應(yīng)用Octopus101型視野計(jì)閾值檢查程序（G2程序），記錄平均光敏感度（MS）和平均缺損（MD）。

中醫(yī)癥狀：對(duì)視物模糊、眼脹、神疲乏力等中醫(yī)癥狀進(jìn)行記錄。

視覺(jué)生活質(zhì)量（VRQL）評(píng)分〔6〕：共6項(xiàng)內(nèi)容。（1）讀寫(xiě)：讀路標(biāo)、讀報(bào)紙、玩紙牌、看電視、讀眼藥水瓶上的字、填寫(xiě)表格。（2）行走：辨認(rèn)行人、過(guò)馬路、碰撞物體、行走遲緩。（3）暗適應(yīng)：在黑暗中行走、從明亮的房間進(jìn)入黑暗的房間。（4）家務(wù)勞動(dòng)：洗衣或做飯、在擁擠的架上尋找物品、縫紉。（5）駕駛：騎自行車(chē)、在白天駕駛、在夜間駕駛。（6）室外活動(dòng)：在他人家中或飯店與人會(huì)面、參加運(yùn)動(dòng)、購(gòu)物。每項(xiàng)6個(gè)備選答案：無(wú)困難（4分）、輕微困難（3分）、困難（2分）、非常困難（1分）、由于視力低下無(wú)法完成（0分），未做過(guò)或由于其他原因感覺(jué)困難（統(tǒng)計(jì)時(shí)排除該項(xiàng)）。分別計(jì)算6項(xiàng)平均得分，每項(xiàng)得分均數(shù)乘以25得到VRQL總分。

1.4 療效評(píng)價(jià)

視力變化評(píng)分〔7〕：BCVA提高4行及以上，3分；BCVA提高3行及以上，2.5分；BCVA提高2行及以上，2分；BCVA提高1行以上，1.5分；BCVA提高1行或不變，0分；BCVA下降，-1分。視力在0.1以下，按無(wú)光感、光感、手動(dòng)、數(shù)指、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1分級(jí)。

眼壓變化評(píng)分：設(shè)Δ眼壓=治療前日平均眼壓-治療后日平均眼壓。|Δ眼壓|≥5 mm Hg，±5分；2 mm Hg≤|Δ眼壓|＜5 mm Hg，±3分；|Δ眼壓|＜2 mm Hg，0分。對(duì)于±5分和±3分，當(dāng)Δ眼壓＞0時(shí)取正值。

視野變化評(píng)分：設(shè)MD%=MD/（MS+MD）× 100%，ΔMD%=MD%治療前-MD%治療后。|ΔMD%|≤5%，0分；|ΔMD%|＞5%，±7分；|ΔMD%|＞10%，±14分；|ΔMD%|>15%，±28分。當(dāng)ΔMD%＞0時(shí)取正值。

中醫(yī)癥狀變化評(píng)分：主要對(duì)視物模糊、眼脹、神疲乏力3項(xiàng)癥狀的變化進(jìn)行量化。癥狀消失1分；癥狀減輕0.5分；癥狀不變0分；癥狀加重-1分。每項(xiàng)滿(mǎn)分1分，3項(xiàng)滿(mǎn)分共3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；否則以中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入患者100例（100只眼），男性45例，女性55例，年齡45～83歲，平均年齡63.7歲，病程1～9年，平均5年，其中原發(fā)性開(kāi)角型青光眼24例，原發(fā)性閉角型青光眼76例。治療組50例，男性23例，女性27例；45～60歲11例，60～75歲32例，75歲以上7例；視力0.1～0.3者13例，0.4～0.6者17例，0.8～1.5者20例；對(duì)照組50例，男性26例，女性24例；45～60歲16例，60～75歲26例，75歲以上8例；視力0.1～0.3者12例，0.4～0.6者19例，0.8～1.5者19例。2組治療前性別、年齡、視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

2.2 視力變化

治療組治療前BCVA0.60[0.50，1.00]，治療后0.60 [0.50，0.85]，視力療效評(píng)分0.0[0.00，0.00]；對(duì)照組治療前BCVA 0.80[0.50，1.00]，治療后0.80[0.50，1.00]，視力療效評(píng)分0.0[0.0，0.0]。2組視力變化評(píng)分接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.029，P=0.303）。

2.3 眼壓變化

治療組治療前日平均眼壓（15.06±3.37）mm Hg，治療后（14.53±3.52）mm Hg，眼壓變化評(píng)分0.0[0.0，0.0]；對(duì)照組治療前日平均眼壓（15.46±3.00）mm Hg，治療后（15.58±3.00）mmHg，眼壓變化評(píng)分0.0[0.0，0.0]。2組間眼壓變化評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z= -1.242，P=0.214）。

2.4 視野變化

治療組治療前視野MD 8.3[2.0，17.6]dB，治療后7.9[2.6，16.0]dB，視野變化評(píng)分7.0[0.0，28.0]；對(duì)照組治療前MD 7.0[3.2，16.0]dB，治療后7.9[3.0，17.2] dB，視野變化評(píng)分-14.0[-14.0，14.0]。治療組視野較前改善，對(duì)照組視野MD較前略有增加，組間視野變化評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.604，P=0.009）。

2.5 中醫(yī)證侯療效

治療組中醫(yī)癥狀變化總分2.00[1.5，2.1]，對(duì)照組中醫(yī)癥狀變化總分0.5[0.5，0.5]，治療組中醫(yī)癥狀變化總分高于對(duì)照組（Z=-7.829，P＜0.001）。

2.6 視覺(jué)生活質(zhì)量（VRQL）評(píng)分

治療前，治療組VRQL總分69.5[54.1，85.0]，前述（1）～（6）子項(xiàng)評(píng)分分別為2.9[2.4，3.3]、3.0[2.0，4.0]、2.0[2.0，3.0]、2.8[2.6，3.2]、3.0[2.0，3.6]、3.0[2.0，3.3]；對(duì)照組VRQL總分70.8[57.5，87.0]，6個(gè)子項(xiàng)評(píng)分分別為3.0[2.4，3.3]、3.0[2.0，4.0]、2.0[3.0，3.0]、3.0[2.4，3.3]、3.0[2.0，4.0]、3.0[2.0，3.3]，總分及子項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

治療后，治療組VRQL總分70.8[58.3，89.6]，各子項(xiàng)評(píng)分3.0[2.4，3.3]、3.0[2.0，4.0]、2.0[3.0，3.0]、3.0 [2.6，3.6]、3.0[2.0，4.0]、3.0[2.0，3.6]；對(duì)照組VRQL總分70.8[58.3，85.8]，各子項(xiàng)評(píng)分3.0[2.4，3.3]、3.0 [2.0，4.0]、2.0[3.0，3.0]、3.0[2.6，3.3]、3.0[2.0，4.0]、3.0 [2.0，3.0]。治療組VRQL總分變化值（治療后-治療前）2.0[0.8，3.0]，對(duì)照組總分變化值1.0[1.0，2.0]，前者高于后者（Z=-0.542，P=0.011）；治療組VRQL各子項(xiàng)評(píng)分的變化值亦高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

青光眼的發(fā)病機(jī)制假說(shuō)眾多，各種假說(shuō)中較為有意義的是谷氨酸的毒性作用〔8〕、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的中斷〔9〕、血液供應(yīng)的異常〔10〕、反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞的活化〔11〕、一氧化氮的毒性作用〔12〕及免疫系統(tǒng)功能失調(diào)〔13〕，但迄今尚未存在任何一種假說(shuō)可以充分解釋青光眼的各種病理改變。然而，各種病理改變共同的作用是導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，進(jìn)而引發(fā)患者視覺(jué)的進(jìn)行性不可逆的損害，這一觀點(diǎn)已得到了普遍認(rèn)同〔14〕，因此，如何抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡已成為青光眼視神經(jīng)保護(hù)的關(guān)鍵問(wèn)題。

近年來(lái)的流行病學(xué)調(diào)查、臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)研究均揭示了青光眼致病因素的多重性，眼壓的異常升高是青光眼發(fā)病過(guò)程中的主要危險(xiǎn)因素，但不是唯一因素。許多青光眼患者眼壓已控制但視功能損害仍在繼續(xù)。既然青光眼致病因素具有多重性，如果單純使用針對(duì)一種致病因素的藥物應(yīng)該很難取得滿(mǎn)意療效，因此，尋找一種能夠作用于多途徑和多環(huán)節(jié)的藥物來(lái)抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，可能是遏制青光眼患者視神經(jīng)進(jìn)行性損害的有效手段。有研究發(fā)現(xiàn)，中藥成分可有效保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞〔15-16〕，我們認(rèn)為中藥組方有可能從整體和多方位對(duì)人體進(jìn)行調(diào)理，可滿(mǎn)足多途徑和多環(huán)節(jié)保護(hù)的要求。

從中醫(yī)的角度來(lái)看，本病可歸屬青風(fēng)內(nèi)障范疇，古今醫(yī)家著述甚多?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》謂：“青風(fēng)內(nèi)障證，視瞳神內(nèi)有氣色昏蒙，如青山籠淡煙也。然自視尚可，但比平時(shí)光華則昏蒙日進(jìn)。急宜治之，免變綠色，變綠色則病甚，而光沒(méi)矣?！薄堆劭平痃R》：“青風(fēng)此癥，瞳人儼然如不患者，但微有頭旋及生花，轉(zhuǎn)眼昏矇。”本病初起多以實(shí)證為主，以肝郁氣滯、水濕停滯為主，隨著病情進(jìn)展，可表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛多為脾氣虧虛、肝腎不足、氣血虛弱；標(biāo)實(shí)多為痰濁、瘀血。病變后期可以虛實(shí)夾雜或以虛證為主。中晚期患者多屬氣虛血瘀證，治法：益氣活血。常用方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減〔17〕。

益精補(bǔ)陽(yáng)還五湯組方包括：黃芪、當(dāng)歸尾、川芎、紅花、赤芍、葛根、菟絲子、枸杞子。方中重用黃芪，大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通，為君藥；當(dāng)歸尾長(zhǎng)于活血，具有化瘀而不傷血之妙；川芎、紅花、赤芍助當(dāng)歸尾活血化瘀，葛根升陽(yáng)、活血、通絡(luò)，共為臣藥；菟絲子、枸杞子補(bǔ)益肝腎之精氣為佐藥；川芎兼引諸藥上行于頭目為使藥。本方的配伍特點(diǎn)是重在補(bǔ)氣，配伍活血，使氣旺血行，活血而不傷正，共奏補(bǔ)氣活血益精明目之功。

本次臨床研究結(jié)果顯示，益精補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)中晚期氣虛血瘀型青光眼患者視功能具有一定的保護(hù)作用，好于腺苷鈷胺，其在改善中晚期青光眼患者中醫(yī)證候、生活質(zhì)量方面也優(yōu)于腺苷鈷胺，為中藥青光眼視神經(jīng)保護(hù)治療提供了一條新思路。益精補(bǔ)陽(yáng)還五湯中包含益氣、活血、補(bǔ)腎三類(lèi)中藥，各類(lèi)中藥對(duì)中晚期青光眼視神經(jīng)是否均具有保護(hù)作用，它們相互關(guān)系如何，保護(hù)機(jī)制如何，尚不明確，擬作為我們下一步的研究目標(biāo)作進(jìn)一步探索。

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Clinical trial of 100 cases on Yijing Buyang Huanwu Decoction in protecting optic nerve of middle-advanced stage glaucoma with qi deficiency and blood stasis syndrome

YANG Hua,YIN Lianrong,GAO Jian-sheng,et al.Eye Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100040,China

OBJECTIVE To observe the protective efficacy of Yijing Buyang Huanwu Decoction on optic nerve in middle-advanced stage glaucoma cases with qi deficiency and blood stasis syndrome.METHODS We randomly divided 100 glaucoma patients with qi deficiency and blood stasis syndrome whose intraocular pressure were controlled into treatment and control group with 50 cases in respective.Buyang Huanwu Decoction was applied in treatment group,and Cobamamide Tablets was administrated in the control group.The course of treatment lasted 3 months.Changes of visual acuity,intraocular pressure,visual field,TCM syndrome and vision related quality of life（VRQL）were observed.RESULTS After treatment,scores of visual acuity and intraocular pressure were similar,in that there was no significant difference in two groups;scores of visual field,TCM syndrome in treatment group were better than counterparts in control group（P＜0.05）;increases of total score and sub items of the VRQL in treatment group were also higher than data of control group（P＜0.05）.CONCLUSIONS Yijing Buyang Huanwu Decoction was better than the Cobamamide Tablets control group in improving visual field,TCM syndrome,VRQL,and the effective rate of middle-advanced stage glaucoma patients with qi deficiency and blood stasis syndrome.

Yijing Buyang Huanwu Decoction;Glaucoma;qi deficiency and blood stasis;optic nerve protection

R775

B

1002-4379（2015）06-0405-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.06.006

1首都醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目（SF-2009-Ⅱ-05）

2博士后基金資助（20100480429）

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040

尹連榮，E-mail：yinlrye@126.com