彭家全

綜合治療創(chuàng)傷性高位截癱26例臨床分析

彭家全

目的 觀察綜合治療方法對創(chuàng)傷性高位截癱患者的臨床療效。方法 26例創(chuàng)傷性高位截癱患者, 給予綜合療法, 包括牽引治療、石膏圍頸、全腸道外營養(yǎng)、糖皮質(zhì)激素和利尿劑及神經(jīng)生長因子（NGF）的應(yīng)用。結(jié)果 本組26例患者, 住院時間8～16周, 平均住院時間12周；隨訪10～18個月, 平均隨訪12個月。23例截癱平面高于或平于骨節(jié)段者, 均有Ⅱ級以上恢復(fù)；2例截瘓平面低于骨節(jié)段者恢復(fù)為Ⅰ級；1例無恢復(fù), 恢復(fù)率為88.5%。結(jié)論 綜合治療方法對創(chuàng)傷性高位截癱的臨床療效確切, 值得臨床推廣應(yīng)用。

創(chuàng)傷性高位截癱；綜合治療

創(chuàng)傷性高位截癱是臨床上常見多發(fā)的病癥, 特別是近年來工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展, 高位截癱的發(fā)病率也隨之提高, 其對患者的危害最大。多年來, 在搶救和治療上, 也各有爭議。本文就本院2010年2月～2014年1月期間收治的26例高位截癱患者的搶救及治療效果予以分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年2月～2014年1月期間收治的26例高位截癱患者為研究對象, 其中男20例, 女6例；年齡16～52歲, 平均年齡36.4歲；受傷至入院時間2 h～7 d。傷因：車禍10例, 高空墜落13例, 外傷性3例。26例均有不同程度骨折, 骨折分類依據(jù)X線片表現(xiàn)及致傷因素來確定,采用Kiutrski：屈曲型20例、壓縮型3例、過伸型3例, 損傷頸椎節(jié)段C2齒狀突骨折3例, C4～C623例, 合并肋骨骨折4例、四肢骨折3例。

1.2 根據(jù)受傷后感覺及運動功能對頸髓損傷分類 本組26例, 根據(jù)胥少汀分類法中頸節(jié)段損傷： ①1周后損傷平面以下感覺完全喪失, 兩側(cè)對稱, 包括肛門周圍的皮膚也完全喪失感覺, 肢體運動功能完全喪失, 反射完全消失, 視為頸髓完全性損傷。②損傷1周后, 損傷平面以下的某些部位有不同程度的知覺（感覺）, 肢體有部份肌肉有微動現(xiàn)象（收縮后松弛）, 反射消失, 但足趾有微量拓屈, 視為不完全損傷。③在傷后24 h～1周內(nèi)刺激足趾部產(chǎn)生回縮動作, 是全部反射消失后出現(xiàn)的第一個反射。截癱平面以下, 肢體感覺運動有明顯恢復(fù)的, 視為脊髓休克癥狀［1］。在脊髓休克結(jié)束后, 尿道球海綿體反射、肛門反射之一恢復(fù), 而運動感覺功能仍完全處于喪失狀態(tài)者, 視為完全性頸髓損傷。

1.3 治療方法 采用正確姿勢下, 用以不同角度、不同重量進行牽引, 并定時床頭拍片, 觀察對位情況, 時間為8～12周, 去除牽引后繼續(xù)用石膏圍頸, 或頸椎支架固定2～3個月。胃腸道功能恢復(fù)前禁飲食, 同時給全腸道外營養(yǎng)。 糖皮質(zhì)激素和滲透性利尿劑的應(yīng)用, 一般為3～5 d。1周后用神經(jīng)生長因子（NGF）。其中3例在治療1周后出現(xiàn)損傷平面上升現(xiàn)象,考慮椎管內(nèi)有持續(xù)性出血而行手術(shù)探查, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)棘上韌帶、棘間韌帶有斷裂, 硬脊膜破裂, 硬膜下有積血, 并壓迫脊髓。脊髓周圍水腫, 脊髓挫裂傷, 脊髓束間有積血, 清除積血, 松解神經(jīng)根［2］。術(shù)后仍給予穩(wěn)定牽引及同上治療。同時配合中醫(yī)中藥及針灸療法治療。

2 結(jié)果

本組26例, 住院時間8～16周, 平均住院時間12周；隨訪10～18個月, 平均隨訪12個月。按Frankel脊髓損傷分級法, 僅有2例進步Ⅱ級, 按胥少汀對完全性脊髓損傷的修正療效評定指標即：0級為屈肘及伸腕指功能喪失, 手無感覺。Ⅰ級為可屈肘及伸腕, 手指無活動, 手橈側(cè)感覺存在。Ⅱ級為可屈肘, 伸屈腕及屈指, 手橈側(cè)感覺存在。Ⅲ級為可屈伸肘及屈伸腕、手指、無手內(nèi)在肌活動, 全手有感覺。Ⅳ級為肘、腕、手指的屈肌伸肌, 手內(nèi)在肌肌力接近正常, 全手有感覺。本組入院時0級22例, Ⅰ級3例, Ⅱ級1例；隨訪時觀察0級1例, Ⅰ級2例, Ⅱ級5例, Ⅲ級以上18例。23例截癱平面高于或平于骨節(jié)段者, 均有Ⅱ級以上恢復(fù)；2例截瘓平面低于骨節(jié)段者恢復(fù)為Ⅰ級；1例無恢復(fù), 恢復(fù)率為88.5%。

3 討論

3.1 治療效果 本組3例手術(shù)均在傷后1周行椎扳減壓、清除血腫后獲滿意效果。隨訪6～10個月, 改善恢復(fù)C級以上。本組23例非手術(shù)治療隨訪6～10個月改善恢復(fù)為C級以上均屬損傷平面以上, 3例恢復(fù)到B級, 3例無明顯改善。近年來不少學(xué)者運用美國脊椎損傷協(xié)會的運動系統(tǒng)評分法即：每個肢體選取5個關(guān)鍵肌肉進行運動肌力測定, 并劃分0～5級,出院時肌力從0級恢復(fù)Ⅰ級或Ⅱ級以上則稱為帶狀恢復(fù)或節(jié)段性恢復(fù)。依此標準, 本組手術(shù)和非手術(shù)綜合治療26例完全性頸髓損傷, 23例肌力恢復(fù)到Ⅱ級以上, 皆屬節(jié)段性恢復(fù)。與有關(guān)報道亦相似。本組采用胥少汀修正療效評定標準實則皆為一種節(jié)段性恢復(fù)。有69.2%（18/26）出現(xiàn)肌力Ⅲ級以上恢復(fù), 19.2%（5/26）出現(xiàn)Ⅱ級恢復(fù), 11.5%（3/26）無明顯恢復(fù)。恢復(fù)在Ⅲ級以上者, 入院時截癱平面高于損傷骨節(jié)段；恢復(fù)在Ⅱ級者, 入院時截癱平面與骨損傷節(jié)段相當； 無恢復(fù)者, 入院時截癱平面低于骨損傷節(jié)段。

3.2 治療的其他問題 本組26例, 3例保守治療, 嚴密觀察1周, 因感覺運動損傷平面上升, 采用手術(shù)減壓, 清除髓腔積血, 松解神經(jīng)根, 整復(fù)錯位椎體, 為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造了條件。 脊髓損傷后治療恢復(fù)的滿意程度與頸部穩(wěn)定姿勢、牽引重量的調(diào)整和護理也是很重要的一個環(huán)節(jié)。治療護理失誤,牽引角度, 或翻身不當, 容易加重脊髓損傷, 特別是合并不穩(wěn)定性骨折, 出現(xiàn)損傷平面上升, 而影響到療效。頸脊髓創(chuàng)作后損傷平面相鄰的脊髓節(jié)段都會受到不同程度的震蕩, 水腫刺激而麻痹, 相應(yīng)臟器功能喪失或減退, 導(dǎo)致腹脹, 膈肌麻痹上升, 呼吸衰竭而危及生命［3］。故須入院后嚴密觀察,以防并發(fā)癥發(fā)生。自1951年發(fā)現(xiàn)以來, 對神經(jīng)生長因子的研究十分活躍［4］, 然而有關(guān)NGF對于神經(jīng)再生的研究多為離體實驗。本組脊髓損傷節(jié)段性恢復(fù)率不同程度較高, 考慮NGF起到了很大作用。頸椎骨折脫位合并頸髓損傷早期手術(shù)危險性很大。有學(xué)者指出：節(jié)段性恢復(fù)中的肌力恢復(fù), 多在3～6個月。最初表現(xiàn)為0級的肌肉出現(xiàn)功能恢復(fù), 有時需1年。故節(jié)段性恢復(fù)的結(jié)果到底是手術(shù), 藥物治療還是自然恢復(fù)的結(jié)果難以肯定。當然, 若屬陳舊型頸髓完全損傷或骨折移位壓迫神經(jīng)的脫位交錯的、損傷平面上升的, 在一定的觀察期內(nèi)仍無恢復(fù), 可選擇行神經(jīng)根減壓, 清除瘀血, 整復(fù)脫位, 對促使受壓神經(jīng)根的恢復(fù)是有益的。

3.3 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)認為, 截癱的發(fā)生與肝、腎、肺、胃有關(guān)。肝傷則筋骨拘攣, 腎傷則精髓不足, 肺與胃虛則難以濡潤筋脈。臨床常見分型：① 瘀血阻滯；②經(jīng)絡(luò)阻隔；③濕熱入絡(luò)；④肝腎陰虧；⑤脾腎陽虛。臨床治療上常按初期、中期、恢復(fù)期辨證施治。初期：癥見胸悶氣短, 呼吸頻繁, 咳嗽無力, 身熱無汗, 脈數(shù), 舌苔黃。治宜活血祛瘀、寬胸理氣、清肺解熱, 方用祛瘀解熱湯。若腹部脹滿、大便不通,加芒硝、杏仁、木香、萊菔子。中期：癥見四肢或雙下肢出現(xiàn)激惹性痙攣性抽搐, 肌張力增高, 病理反射陽性等。治宜通經(jīng)活絡(luò)、舒筋除風、補益肝腎等, 方用芍藥甘草湯合全蟲、蜈蚣、鉤藤、伸筋草、防風、龜甲、鱉甲；或虎潛丸、四物湯加味等?；謴?fù)期：患者臥床日久, 臟腑功能減弱, 易致其他病變［5］。臨床上以初期、中期治法為基礎(chǔ), 根據(jù)癥狀加減應(yīng)用。針灸療法, 痙攣性癱瘓可選用下述其中一組, 交替使用。①主穴 ：膈俞、肝俞、腎俞、大椎、命門、腰陽關(guān)、腰俞。配穴：殷門、委中、承山、昆侖。②主穴：風市、陽關(guān)透曲泉、陽陵泉透陰陵泉、太沖透涌泉、絕骨透三陰交。配穴：豐隆、血海、陽交。弛緩性癱瘓可選用下述其中一組, 隔日交替使用, 留針30 min。①主穴：命門、腰陽關(guān)、長強、腎俞。配穴：環(huán)跳、委中、昆侖。②主穴：八髎、腰俞、涌泉、陽陵泉透陰陵泉。配穴：承扶、殷門、承山。③主穴：關(guān)元、髀關(guān)、風市、絕骨透三陰交。配穴：足三里、上巨虛、絕骨、內(nèi)庭、陽交、光明、太沖。

綜上所述, 對頸髓不完全損傷, 早期手術(shù)治療會給患者帶來明顯的益處已為公認。但是對完全性頸髓損傷, 在手術(shù)指征不充分時, 盡量采用非手術(shù)方法治療, 特別是神經(jīng)生長因子及中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用而大大提高了非手術(shù)綜合治療頸髓損傷的療效。

［1］ 唐三元, 徐永年, 鄭玉明, 等.頸髓完全性損傷治療方法的選擇.中國脊柱脊髓雜志, 1996, 6（4）:164-166.

［2］ 王民生,陳中偉,張光健, 等.神經(jīng)生長因子（NGF）促進擠壓傷坐骨神經(jīng)再生.中華骨科雜志, 1996, 16（3）:31-33.

［3］ 楊玉金, 王小梅, 顏興偉, 等.預(yù)防創(chuàng)傷性高位截癱病人肌肉萎縮的護理研究.現(xiàn)代護理, 2005, 11（23）:1997.

［4］ 張貴春, 張永先.神經(jīng)生長因子對合并神經(jīng)損傷脛骨骨折早期愈合的影響.中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2009, 13（11）:125-126.

［5］ 雷安,王彥紅.頸椎損傷38例治療體會.實用骨科雜志, 2003, 10（1）:86.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.039

2015-01-28］

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