癲癇持續(xù)狀態(tài)63例急診救治體會(huì)

李海峰

河南安陽市人民醫(yī)院急診科安陽455000

【摘要】目的探討癲癇持續(xù)狀態(tài)的急診救治方法及效果。方法我院急診科2011-06—2014-01共救治63例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，收集其臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，所有患者在給予吸氧、防護(hù)并保持呼吸道通暢的同時(shí)，以10～20 mg地西泮靜脈注射，速度控制在2 mg/min，后以50～100 mg加入500 mL生理鹽水中持續(xù)緩慢靜滴，12 h內(nèi)滴完，根據(jù)發(fā)作情況調(diào)整滴速；同時(shí)采用100 mg苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射，q8h，對(duì)于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，采取水合氯醛30～50 mL保留灌腸；對(duì)于不能控制癲癇發(fā)作者，采用0.5 g硫噴妥鈉+20 mL生理鹽水緩慢靜滴，0.2 g苯妥英鈉鼻飼，3次/d，同時(shí)控制腦水腫的發(fā)生，以5 mg地塞米松+250 mL 20%甘露醇快速靜滴，q8h。結(jié)果63例患者中60例癲癇大發(fā)作逐漸控制，其中臨床控制24例，顯效20例，有效16例；癲癇持續(xù)狀態(tài)控制時(shí)間(服藥到癥狀消失)4 h內(nèi)25例，4～12 h 19例，>12～24 h內(nèi)16例；3例患者雖經(jīng)治療24 h以上，癥狀減輕，但仍處于昏迷狀態(tài)，最后死亡，其中2例死于病毒性腦炎并腦水腫，腦疝形成，1例死于腦出血并發(fā)腦疝形成。結(jié)論有效而及時(shí)的急診救治措施可有效控制癲癇持續(xù)狀態(tài)，穩(wěn)定患者的生命體征，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】癲癇持續(xù)狀態(tài)；急診；地西泮；苯巴比妥鈉；硫噴妥鈉

【中圖分類號(hào)】R742.1

癲癇是臨床常見急癥，是大腦神經(jīng)元異常同步放電引發(fā)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常性疾病[1]，其發(fā)病突然且具有反復(fù)性發(fā)作的特性。癲癇的致死率僅次于腦血管疾病，是急診患者中死亡的主要原因[2-3]。癲癇持續(xù)狀態(tài)是癲癇發(fā)作最嚴(yán)重的一種形式，是指1次癲癇發(fā)作持續(xù)30 min以上，或2次發(fā)作間歇期意識(shí)未恢復(fù)。癲癇持續(xù)狀態(tài)若救治不及時(shí)，極可能因高熱、神經(jīng)元損傷或循環(huán)衰竭導(dǎo)致永久性的腦損害，嚴(yán)重者則導(dǎo)致患者的死亡[4-5]。任何一種癲癇的發(fā)作類型均可導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，且多數(shù)患者首次發(fā)作即可表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，多是由腦部急性病變或代謝紊亂引起，部分是因癲癇患者未遵醫(yī)囑按時(shí)服藥所致。

1資料與方法

1.1 一般資料選取急診科2011-06—2014-01救治的63例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者為研究對(duì)象，男42例，女21例；年齡18～62歲，平均(46.8±6.4)歲，以青壯年患者居多。發(fā)病原因：原發(fā)性癲癇26例，繼發(fā)性癲癇37例，其中腦外傷引起癲癇12例，腦腫瘤6例，缺血性腦血管病6例，高血壓腦出血4例，病毒性腦炎3例，糖尿病高滲性昏迷2例，糖尿病2例，妊娠高血壓綜合征1例，急性酒精中毒1例。

1.2發(fā)作形式本組患者中強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)是最常見的發(fā)作類型，達(dá)41例，其次是陣攣-強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)14例，其余依次為復(fù)雜部分性持續(xù)狀態(tài)4例，強(qiáng)直持續(xù)狀態(tài)2例，肌陣攣性持續(xù)狀態(tài)2例。

1.3輔助檢查所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)腦出血24例，硬膜下血腫20例，腦梗死12例，腦腫瘤3例，正常4例；行腦電圖(EEG)檢查42例，其中EEG正常6例，異常EEG中表現(xiàn)為尖波、棘波22例，彌漫性慢波8例，陣發(fā)性高波幅慢波6例；行腰穿腦脊液檢查16例，其中腦壓增高10例，病毒性腦炎3例，正常3例；18例進(jìn)行血糖檢測(cè)，其中4例患者的空腹血糖水平較高，遠(yuǎn)超正常范圍(>11.1 mmol/L)。

1.4 急診救治方法

1.4.1急診處理原則：急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即解開患者的衣領(lǐng)、腰帶等，讓患者臥倒，避免跌傷，同時(shí)由專人看護(hù)，密切關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、抽搐部位等；將壓舌板迅速放置在上下臼齒間，佩戴義齒的患者必須將其取出；讓患者的頭偏向一側(cè)，以利于分泌物和嘔吐物流出；及時(shí)給予患者吸氧，必要時(shí)氣管切開。

1.4.2急救方法：保持呼吸道通暢，控制腦水腫的發(fā)生，給予患者適當(dāng)吸氧，采取物理方法或藥物降溫能夠降低腦水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可酌情應(yīng)用甘露醇以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫的程度，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。積極控制癲癇發(fā)作，發(fā)病初期，采取10～20 mg地西泮靜脈注射，速度控制在2 mg/min，后以50～100 mg加入500 mL生理鹽水中持續(xù)緩慢靜滴，12 h內(nèi)滴完，根據(jù)發(fā)作情況調(diào)整滴速；同時(shí)采用100 mg苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射，q8h，對(duì)于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，加用30～50 mL水合氯醛保留灌腸；對(duì)于不能控制癲癇發(fā)作者，采用0.5 g硫噴妥鈉入20 mL生理鹽水中緩慢靜滴，直至抽搐停止，采取0.2 g苯妥英鈉鼻飼，3次/d，同時(shí)控制腦水腫的發(fā)生，以5 mg地塞米松+250 mL 20%甘露醇快速靜滴，q8h。在控制癲癇發(fā)作的同時(shí)，積極治療原發(fā)疾病，并及時(shí)給予抗生素進(jìn)行抗感染治療；對(duì)于短期內(nèi)未清醒的患者，可給予鼻飼營養(yǎng)支持，以保證患者的生理需求。在應(yīng)用上述手段處理后，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、神志及瞳孔等變化，密切注意腦水腫及腦疝的發(fā)生，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電、血壓、脈搏，以避免呼吸抑制的發(fā)生。

1.5療效評(píng)定依據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》[6]中癲癇的救治效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，臨床控制：癲癇未再發(fā)作；顯效：癲癇發(fā)作次數(shù)減少>75%；有效：癲癇發(fā)作次數(shù)減少25%～75%；無效：癲癇發(fā)作次數(shù)減少不足25%。

2結(jié)果

本組63例患者中，60例癲癇大發(fā)作逐漸得到控制，其中持續(xù)狀態(tài)得到臨床控制24例(38.1%)，顯效20例(31.7)，有效16例(25.4%)；癲癇持續(xù)狀態(tài)控制時(shí)間(服藥到癥狀消失)4 h內(nèi)25例，4～12 h 19例，>12～24 h內(nèi)16例；3例(4.8%)患者雖經(jīng)治療24 h以上，癥狀減輕，但仍處于昏迷狀態(tài)，最后死亡，其中2例死于病毒性腦炎并腦水腫，腦疝形成，1例死于腦出血并發(fā)腦疝形成。本組11例患者出現(xiàn)肺部感染的情況，經(jīng)積極抗感染治療后得到控制，未加重患者的病情。

3討論

癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘發(fā)原因較多，其中擅自停藥、腦血管疾病、腦外傷是引發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)的最常見原因，資料顯示，癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率占癲癇的2.6%～6.0%[7]。癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的預(yù)后與抽搐持續(xù)時(shí)間關(guān)系密切，發(fā)作時(shí)間越長，腦缺血越嚴(yán)重，并發(fā)癥越多，則預(yù)后越差。癲癇持續(xù)狀態(tài)腦水腫的發(fā)生率較高，常導(dǎo)致患者不可逆的腦損害，病死率達(dá)4%左右[8-9]。

癲癇持續(xù)狀態(tài)可導(dǎo)致一系列代謝變化，血pH值明顯下降，腦代謝率急劇增加，耗氧量增多，肌肉運(yùn)動(dòng)激烈；大量的興奮性氨基酸及各種神經(jīng)毒性代謝中間產(chǎn)物蓄積，造成腦神經(jīng)元出現(xiàn)不可逆性損害；去甲腎上腺素及腎上腺素急驟升高導(dǎo)致心律失常、水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，從而加重腦水腫，而腦水腫又可能成為繼發(fā)性癲癇的發(fā)病原因或誘因，從而形成一種惡性循環(huán)，這是造成癲癇持續(xù)狀態(tài)患者死亡的重要原因之一。由于昏迷、抽搐后患者口腔內(nèi)分泌物不易排出，易引起吸入性肺炎，如處理不當(dāng)，則可導(dǎo)致窒息甚至呼吸衰竭。癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的肺血管內(nèi)壓明顯升高，易導(dǎo)致肺水腫的出現(xiàn)，從而使猝死的幾率明顯增加。

癲癇持續(xù)狀態(tài)的急診處理，關(guān)鍵在于如何有效地迅速控制痙攣發(fā)作，同時(shí)積極治療原發(fā)病。地西泮控制痙攣的效果好，不良反應(yīng)少，但其作用時(shí)間較短，易再發(fā)，因此，一次用量要足并需要維持，同時(shí)要以作用持久的苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射。對(duì)于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，如以上措施效果不佳，可以丙戊酸鈉替代，效果也較滿意。對(duì)于不能迅速控制癲癇發(fā)作的患者，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防肺部感染，糾正酸中毒和電質(zhì)紊亂，同時(shí)給予營養(yǎng)支持，出現(xiàn)腦水腫跡象時(shí)，予以甘露醇注射，以迅速控制腦水腫，防止病情加重。

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(收稿2014-09-22)