·綜述與進(jìn)展·

射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的中醫(yī)藥診療研究進(jìn)展

劉彤1，平偉1，趙志強(qiáng)2，李響1，王賢良2，毛靜遠(yuǎn)2

摘要：射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的預(yù)后并不樂(lè)觀，且缺乏明確改善預(yù)后的治療手段。近年來(lái)，中醫(yī)藥不斷嘗試應(yīng)用于該病的治療。文獻(xiàn)綜述顯示，其病因病機(jī)與陰虛更為相關(guān)、辨證分型種類較多；治療總體以養(yǎng)陰益氣活血或溫陽(yáng)益氣活血為主；中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高心臟舒張功能、增加運(yùn)動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量等方面具有一定的療效，但當(dāng)前研究尚不充分。

關(guān)鍵詞：射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭；中醫(yī)藥；辨證；診療；進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R541R256

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年

通訊作者：趙志強(qiáng)，E-mail：quan mingzhao@126.com

收稿日期：(2015-05-18)

射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭(HFNEF)又被稱為射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭、舒張性心力衰竭，近年來(lái)對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷深入。研究表明，HFNEF的發(fā)病率及預(yù)后并不樂(lè)觀。2004年曾有研究統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)HFNEF患者占全部心力衰竭住院患者的34.1%[1]，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率較高，約占心衰總數(shù)的40%～71%[2]。近年的兩項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，HFNEF的死亡率稍低于射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭(HFREF)，分別為22%～29%和26%～32%[2，3]，但有研究表明其再住院率很高，高達(dá)1/3的患者因心力衰竭再住院[4]。治療上，HFNEF與HFREF不盡相同，HFNEF的主要治療是基于改善癥狀或病生理機(jī)制，尚缺乏有效改善預(yù)后的治療手段。近年來(lái)，中醫(yī)藥不斷被經(jīng)驗(yàn)性地應(yīng)用于HFNEF的診療，現(xiàn)就有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1病名

中國(guó)歷代古籍中并未將HFNEF作為獨(dú)立的病名記載，其臨床表現(xiàn)與“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“心水”“痰飲”“心痹”“虛勞”等有相似之處。最早對(duì)心力衰竭癥狀進(jìn)行描寫的是《內(nèi)經(jīng)》，例如《素問(wèn)·舉痛論》提到“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”?！鹅`樞·脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”?！端貑?wèn)·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”等。近年來(lái)中醫(yī)對(duì)HFNEF的認(rèn)識(shí)多從屬于對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)之中。

2病因病機(jī)

HFNEF是心力衰竭的一個(gè)發(fā)展階段，在具有心力衰竭共性的同時(shí)又有別于HFREF，其中醫(yī)病因病機(jī)也應(yīng)當(dāng)有別于HFREF，但目前研究關(guān)注尚不夠，專題研究不多，對(duì)兩者進(jìn)行比較的研究更少。HFNEF患者原發(fā)病多為高血壓、冠心病、糖尿病等，早年有醫(yī)家探討了陰虛在這些疾病發(fā)病過(guò)程中的主導(dǎo)作用及轉(zhuǎn)歸過(guò)程中陰陽(yáng)消長(zhǎng)的關(guān)系[5]。近年來(lái)，較多醫(yī)家日漸認(rèn)識(shí)到陰虛在HFNEF中起主導(dǎo)作用，如李曉[6]認(rèn)為本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，初期以氣陰虛為多見，臨床常見氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)的證型，后期陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)氣虛衰。臨床上應(yīng)用益氣滋陰法治療HFNEF也取得一定療效[7，8]。

作者單位：1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)；E-mail：40073217@qq.com；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

3辨證分型

專門針對(duì)HFNEF中醫(yī)證型的研究尚少，辨證分型亦無(wú)共識(shí)。學(xué)者主要根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行分型。謝惠文[9]分為心肺氣虛、氣滯血瘀、心腎陽(yáng)虛3型。張濟(jì)海[10]分為心脾陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛、氣虛血瘀、氣陰兩虛4型。周慎等[11]將HFNEF分為瘀血阻絡(luò)證、瘀血夾風(fēng)證、瘀血夾痰證、瘀血夾水證4型。鄧樂(lè)巧[12]分為心脾兩虛、氣血虧虛型；心腎陽(yáng)虛、痰瘀水互結(jié)型；肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢型；脾胃氣虛、痰濁中阻型4種證型。楊海燕等[13]通過(guò)對(duì)837例心臟舒張功能不全的患者進(jìn)行中醫(yī)證候分布規(guī)律的調(diào)查研究，經(jīng)過(guò)類聚分析，認(rèn)為心臟舒張功能不全的中醫(yī)辨證分型可分為5個(gè)證型：肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢；心腎陽(yáng)虛、水瘀互結(jié)；脾胃氣虛、痰瘀互結(jié)；心腎不交、氣陰兩虛；心脾兩虛、氣血虧虛。

4治則治法

中醫(yī)學(xué)者在中醫(yī)辨證論治思想的指導(dǎo)下，對(duì)HFNEF的治則及治法進(jìn)行了一定的探索，益氣、活血被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是治療HFNEF的基本治則，在此基礎(chǔ)上部分醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)更多關(guān)注HFNEF的陰虛證候特征，以養(yǎng)陰益氣活血為大法。在藥物治療形式上，中藥?kù)o脈制劑、中成藥和自擬方劑等均有報(bào)道。

4.1養(yǎng)陰益氣活血為主王曉霞[14]觀察了61例慢性心衰舒張功能不全患者，治療組31例予生脈注射液，對(duì)照組30例予極化液靜注，療程14 d，分別于用藥前3 d及停藥后3 d進(jìn)行心臟超聲檢查以評(píng)價(jià)左心舒張功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)生脈注射液組較西藥常規(guī)對(duì)照組能明顯改善舒張性心衰舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?EV)、舒張晚期峰值血流速度(AV)及E/A，同時(shí)增加左室舒張期的順應(yīng)性，改善左室舒張功能(P<0.01)。吳林生等[15]觀察90例辨證屬氣陰兩虛、血瘀型老年HFNEF患者，治療組46例在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合參麥注射液與丹參多酚酸鹽粉針，對(duì)照組44例予西藥常規(guī)治療，治療14 d為1個(gè)療程，2周后重復(fù)，共8周。治療組治療后與治療前比較左心室舒張功能指標(biāo)(包括E峰、A峰、E/A、E峰減速時(shí)間)明顯改善(P<0.05)，血漿腦鈉肽水平降低，療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。鄒海東等[16]觀察142例老年HFNEF患者，90例治療組在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用參麥注射液，52例對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療，治療2周后觀察兩組6 min步行試驗(yàn)及左室舒張功能。治療組6 min步行試驗(yàn)及左室舒張功能改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

張穎莉等[17]觀察110例HFNEF患者，治療組58例在未辨證的基礎(chǔ)上采用西醫(yī)常規(guī)治療加用益心舒膠囊(人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、川芎、山楂)，對(duì)照組52例予西藥常規(guī)治療。療程3個(gè)月，結(jié)果治療組總有效率為89.7%，優(yōu)于對(duì)照組的78.8%(P<0.05)。兩組治療后中醫(yī)癥狀積分、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、6 min步行試驗(yàn)結(jié)果均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。李晶潔等[18]觀察了104例HFNEF患者，治療組60例，在西藥常規(guī)治療加用養(yǎng)心湯(黃芪、人參、五味子、當(dāng)歸、茯苓、半夏、川芎、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、肉桂、柏子仁、甘草)，對(duì)照組44例予西藥常規(guī)治療，治療2個(gè)月后觀察EV、AV、E/A，結(jié)果顯示：養(yǎng)心湯改善患者左室舒張功能較對(duì)照組改善明顯(P<0.01)，心衰癥狀改善明顯(P<0.05)。胡曉貞[19]觀察了61例氣陰兩虛型HFNEF患者，治療組31例在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用舒心方(黃芪、麥冬、玉竹、赤芍、丹參等組成)，對(duì)照組30例給予西藥常規(guī)治療，療程1個(gè)月。治療組總有效率80.6%，對(duì)照組總有效率40.0%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常晟等[20]對(duì)160例HFNEF患者中西醫(yī)結(jié)合治療效果進(jìn)行了觀察，兩組均給予基礎(chǔ)治療，治療組加用益氣活血養(yǎng)陰藥物(組成：太子參、川芎、百合、生地黃、黃芪、赤芍、當(dāng)歸、麥冬、丹參、益母草)，療程1個(gè)月，連續(xù)觀察6個(gè)月。觀察治療前后的中醫(yī)證候療效變化及6個(gè)月后再住院率和病死率。結(jié)果顯示治療組較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，6個(gè)月后再住院率和病死率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.2溫陽(yáng)益氣活血為主楊萍等[21]觀察了60例HFNEF患者，治療組30例在常規(guī)基礎(chǔ)治療上加用參附注射液，對(duì)照組30例給予西藥常規(guī)治療，療程為2周。兩組患者治療后心功能、中醫(yī)證候積分均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，超聲心動(dòng)圖參數(shù)LA、LVEDd、LVEDs、LVPWD、E/A均較治療前顯著改善(P<0.05)；血漿NT-proBNP、LN、ALD水平均顯著降低(P<0.05)。與常規(guī)對(duì)照組比較，參附注射液組患者上述各指標(biāo)改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孫志明[22]觀察50例HFNEF患者，治療組25例采用常規(guī)西藥治療合并口服芪藶強(qiáng)心膠囊，對(duì)照組25例采用西藥常規(guī)治療，療程4周。結(jié)果顯示：治療組血漿BNP水平明顯降低，臨床療效和中醫(yī)癥候療效均較好(P<0.05)，治療前后及兩組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

江宏革[23]探討溫陽(yáng)化水湯(附子、黃芪、黨參、干姜、桂枝、白術(shù)、白芍、葶藶子、桑白皮、大腹皮、茯苓、澤瀉、丹參、炙甘草)治療舒張性心力衰竭的臨床療效，將164例HFNEF患者隨機(jī)分為80例常規(guī)治療組和84例綜合治療組(采用常規(guī)治療聯(lián)合自擬溫陽(yáng)化水湯)治療，30 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。結(jié)果綜合治療組總有效率為100%，常規(guī)治療組總有效率為73.75%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。陳一峰[24]觀察HFNEF患者63例，治療組32例在西藥常規(guī)基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯合血府逐瘀湯，對(duì)照組予西藥常規(guī)治療，1周為1個(gè)療程，連續(xù)觀察2個(gè)療程，治療組能顯著改善HFNEF(痰瘀阻絡(luò)，水飲內(nèi)停)患者癥狀及心功能，療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

5問(wèn)題與展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏明確改善HFNEF預(yù)后的治療手段。中醫(yī)藥在改善HFNEF患者臨床癥狀、提高心臟左室舒張功能、增加運(yùn)動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量方面具有一定的療效，但這種應(yīng)用基本是基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，而針對(duì)其病因病機(jī)及辨證分型的研究較少，認(rèn)識(shí)尚不夠深入，更缺乏共識(shí)。這種狀況在一定程度制約了進(jìn)一步的臨床療效評(píng)價(jià)研究，同時(shí)當(dāng)前的臨床評(píng)價(jià)研究也多停留在病例觀察上，在研究質(zhì)量上也需進(jìn)一步提高。下一步研究工作還是應(yīng)首先就HFNEF的辨證分型進(jìn)行研究、探討，為進(jìn)一步的辨證論治及臨床評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

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(本文編輯王雅潔)