王燕
冠狀動脈旁路移植同期行心臟瓣膜置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理
王燕
隨著我國人民生活質(zhì)量的提高及人口年齡結(jié)構(gòu)的變化,心臟瓣膜疾病合并冠心病的患者逐漸增多,由于此類患者多具有高齡、病史長的特點(diǎn),且病情重,因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。近年來隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)水平的提高,心臟瓣膜疾病合并冠心病同期手術(shù)已日益增多[1-2]。近年來我院手術(shù)治療非缺血性心臟瓣膜疾病合并冠心病患者取得了滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 收集我院心胸外科2004年12月至2013年12月收治的非缺血性心臟瓣膜疾病合并冠心病的患者117例,其中男72例,女45例,年齡46~78歲,平均63.7歲。術(shù)前心功能Ⅱ級7例,Ⅲ級84例,Ⅳ級26例。術(shù)前心臟彩超顯示二尖瓣病變68例,主動脈瓣病變30例,聯(lián)合瓣膜病變19例。瓣膜病因中風(fēng)濕性瓣膜病變79例,其中二尖瓣病變60例,二尖瓣和主動脈瓣雙瓣膜病變19例;退行性瓣膜病變38例,其中主動脈瓣二葉畸形伴狹窄14例,老年性主動脈瓣病變13例,二尖瓣脫垂11例。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50% 93例,≤50%24例。手術(shù)前冠狀動脈造影檢查顯示單支病變59例,2支病變34例,3支以上病變24例。既往有心肌梗死病史4例,高血壓病史78例,糖尿病37例,高脂血癥64例。冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)+二尖瓣置換(MVR)68例,CABG+主動脈瓣置換(AVR)30例,CABG+雙瓣置換術(shù)19例。同期行三尖瓣成形22例,Bentall手術(shù)2例。全組共行冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合206例,平均每例1.8支,其中左乳內(nèi)動脈92支,其余均使用大隱靜脈。
1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻中度低溫體外循環(huán)下施行,標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口。游離左乳內(nèi)動脈或(和)大隱靜脈備用,先行靜脈橋的遠(yuǎn)端吻合,然后行瓣膜置換,乳內(nèi)動脈吻合在換瓣后心臟復(fù)跳前進(jìn)行,心臟復(fù)跳后再進(jìn)行大隱靜脈與升主動脈的近端吻合。
1.3 結(jié)果 本組術(shù)后早期死亡1例,死亡原因?yàn)閲?yán)重低心排綜合征;另外術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低心排綜合征4例,其中1例應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP);2次開胸止血9例;呼吸功能不全5例,需要輔助呼吸3d以上;后期胸骨延遲愈合再次固定2例。所有并發(fā)癥均經(jīng)相應(yīng)治療和護(hù)理后治愈。
本組均獲得隨訪,隨訪時(shí)間1個月至9年,心功能Ⅰ級17例,Ⅱ級89例,Ⅲ級11例。
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 患者由于病史長,病程反復(fù),希望通過手術(shù)來解除病痛,同時(shí)又害怕手術(shù),擔(dān)心出現(xiàn)意外、手術(shù)效果差及醫(yī)療費(fèi)用等。護(hù)理人員應(yīng)熱情接待患者,介紹病區(qū)環(huán)境,展示本院的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備及科學(xué)技術(shù)力量,多與患者溝通,及時(shí)回答提出的問題,關(guān)心、體貼患者,使患者和家屬對護(hù)理人員產(chǎn)生親切感和信任感,建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時(shí)發(fā)放有關(guān)疾病的相關(guān)資料,用通俗易懂的語言細(xì)致地講解手術(shù)的必要性及安全性,并請已接受過手術(shù)的患者現(xiàn)身說教,從而減輕患者焦慮、恐懼的心理,使其保持良好的心態(tài),積極配合手術(shù)。
2.1.2 改善心功能,按醫(yī)囑用藥 針對本組患者的病情特點(diǎn),遵醫(yī)囑予臥床休息,心功能差者給予低流量吸氧,2次/d,每次1h,應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物,注意監(jiān)測電解質(zhì)變化,從而改善心功能,增強(qiáng)對手術(shù)的耐受性。
2.1.3 術(shù)前指導(dǎo)及準(zhǔn)備 (1)呼吸功能鍛煉:指導(dǎo)患者先進(jìn)行深而慢的呼吸5~6次,后深呼吸至膈肌完全下降,屏氣3~5s,繼而縮唇緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出(胸廓下部和腹部應(yīng)該下陷),再深吸一口氣后屏氣3~5s,身體前傾,從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽,咳嗽同時(shí)收縮腹肌,或用手按壓上腹部,幫助痰液咳出。(2)備選血管的護(hù)理:常規(guī)使用大隱靜脈、乳內(nèi)動脈作為備選血管,注意保護(hù)備選血管,避免損傷和炎性反應(yīng),靜脈注射盡量選用上肢靜脈,禁止使用下肢靜脈。(3)注意休息,加強(qiáng)保暖,預(yù)防感冒,戒煙戒酒,保持情緒開朗,飲食上以清淡、高蛋白、高維生素食品為宜,囑少量多餐,并保持大便通暢。(4)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查如胸片、心臟彩超、肺功能監(jiān)測、血?dú)夥治龅?,特別是術(shù)前行冠狀動脈造影檢查,以明確狹窄部位及狹窄程度,以便手術(shù)精確定位,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,以利于患者心功能恢復(fù)。術(shù)前1d備皮、備血,當(dāng)晚禁食、開塞露灌腸。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 所有患者術(shù)后均入住CCU病房。術(shù)后常規(guī)接呼吸機(jī)輔助通氣,正確設(shè)置參數(shù),妥善固定好氣管導(dǎo)管并每班檢查。定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?,并根?jù)化驗(yàn)值及病情隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。做好呼吸道加溫濕化,嚴(yán)格掌握吸痰指征,注意無菌操作,同時(shí)密切觀察痰的量、色、性狀及生命體征、血氧飽和度等情況。當(dāng)患者清醒、血液動力學(xué)穩(wěn)定時(shí)盡早停用呼吸機(jī),拔管后予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧,做好霧化吸入及胸部物理治療,協(xié)助其有效地咳嗽、咳痰及深呼吸。本組除5例呼吸功能不全需要輔助呼吸3d以上,其余患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸8~24h。本組患者經(jīng)以上護(hù)理均無肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。
2.2.2 循環(huán)監(jiān)測及用藥護(hù)理 術(shù)后對患者持續(xù)心電監(jiān)測,密切觀察心率及心律的變化,防止冠狀動脈灌注不足、心肌缺血等誘發(fā)心律失常,同時(shí)動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、持續(xù)心排量、心指數(shù)、中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、血氧飽和度等血液動力學(xué)指標(biāo),每小時(shí)監(jiān)測尿量,并準(zhǔn)確記錄24h出入量,控制輸液速度,注意觀察肢端溫度、顏色等,根據(jù)監(jiān)測值補(bǔ)充容量及調(diào)整強(qiáng)心、擴(kuò)血管等血管活性藥物的應(yīng)用,保證患者尿量>30ml/h,心率控制在80~100次/min,收縮壓在90~120mmHg,中心靜脈壓在5~10mmHg[3],血鉀4.0~5.0mmol/L[4]。本組患者使用了多巴胺、腎上腺素、硝普鈉等強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物,以增強(qiáng)心肌收縮力,降低血管阻力,減輕心臟前后負(fù)荷,從而改善心功能。臨床中,我科采用簡易的血管活性藥物計(jì)算方法:血管活性藥物劑量(mg)=患者公斤體重?cái)?shù)×3(或0.3、0.03)+0.9%氯化鈉溶液至50ml,即算出1ml/h=1(或0.1、0.01)μg· kg-1·min-1。如患者50kg,多巴胺劑量(mg)=50×3= 150mg,以此類推,硝普鈉15mg,腎上腺素1.5mg,這樣就能快速地計(jì)算出藥物的劑量并準(zhǔn)確地運(yùn)用,該計(jì)算方法大大地提高了工作效率。血管活性藥物使用時(shí)宜小心,極小的刺激都會引起血液動力學(xué)的變化,所以血管活性藥物均由微泵控制,從而保證用藥的準(zhǔn)確性,每種藥物均有單獨(dú)通道,并由深靜脈注入,以防止藥物外滲造成局部組織壞死,提前配好藥物備用,更換時(shí)可采用泵與泵對接方法以保證均勻用藥,避免過快或過慢注入藥液,從而引起患者不適,并根據(jù)病情逐步減少血管活性藥物的劑量,至停藥時(shí)應(yīng)抽出靜脈管道內(nèi)的藥物,用0.9%氯化鈉溶液沖管后再稀肝素封管或折管棄用并加以注明。
2.2.3 引流管的護(hù)理 術(shù)后保持引流管通暢非常關(guān)鍵,予妥善固定好引流管,避免扭曲脫出,定時(shí)擠捏管道,密切觀察引流液的量、色、性狀并準(zhǔn)確每小時(shí)記量及24h記量,若引流量>100ml/h,色鮮紅,伴血壓下降、脈搏加快、躁動、出冷汗等低血容量表現(xiàn),應(yīng)考慮活動性出血,若出現(xiàn)血壓低、脈壓小、心率快、中心靜脈壓高等心臟壓塞癥狀均應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生處理。本組患者有9例,其中出血3例,心臟壓塞6例,予立即行2次開胸止血術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。
2.2.4 切口及患肢護(hù)理 觀察切口處滲血、滲液情況,保持敷料的清潔干燥,如有滲血、滲液,及時(shí)換藥。取大隱靜脈的下肢,用彈力繃帶加壓包扎,包扎時(shí)松緊度適宜,以小指能伸入為宜。術(shù)后抬高患肢約30°。密切觀察患肢的溫度、顏色及足背動脈搏動情況,病情允許下鼓勵盡早下床活動,解除繃帶后指導(dǎo)患者穿合適尺寸的彈力襪,切口處用碘伏消毒,2次/d。本組有2例患者后期胸骨延遲愈合予再次固定術(shù),余均手術(shù)及患肢切口愈合好,無感染等并發(fā)癥。
2.2.5 抗凝治療 本組患者在拔除氣管插管當(dāng)日予口服華法林抗凝治療。華法林劑量個體差異較大,抗凝不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,危及生命,劑量不足可致血栓形成而引起栓塞,如肢體栓塞、腦梗死,甚至猝死,過量又易導(dǎo)致出血[5]。故術(shù)后每日應(yīng)監(jiān)測血凝血酶原時(shí)間(PT)-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),并根據(jù)檢查結(jié)果來調(diào)整藥物劑量,使PT-INR值維持在2.0~2.5,用藥期間注意觀察有無牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑、血尿、便血、女性月經(jīng)增多、肢體栓塞等情況。本組患者未發(fā)生因抗凝不當(dāng)而造成的不良反應(yīng)。
2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 (1)低心排綜合征是心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥和死亡原因之一[6],表現(xiàn)為尿少,甚至無尿,脈壓縮小,中心靜脈壓升高,全身表現(xiàn)為皮膚蒼白、發(fā)冷、指端及口唇紫紺、皮膚可見花斑。應(yīng)密切觀察生命體征、中心靜脈壓、尿量等情況,注意保暖,嚴(yán)格控制輸液速度,按醫(yī)囑正確使用血管活性藥物,配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查,必要時(shí)使用IABP。本組患者出現(xiàn)低心排綜合征5例,1例早期死亡,1例應(yīng)用IABP 24h后逐步好轉(zhuǎn),另3例予藥物對癥治療后病情好轉(zhuǎn)。(2)心律失常也是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,予嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率的變化并監(jiān)測心電圖,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。本組術(shù)后發(fā)生心律失常有房性期前收縮7例,快速性心房顫動23例,室上性心動過速6例,及時(shí)應(yīng)用西地蘭或乙胺碘伏酮好轉(zhuǎn),心率在100~110次/min以下;出現(xiàn)室性期前收縮9例,6例予利多卡因50~100mg靜脈注射后室性期前收縮逐漸減少至消失,3例臨時(shí)應(yīng)用利多卡因注射無效予利多卡因微泵維持12h后室性期前收縮逐步消失。(3)急性腎功能衰竭:表現(xiàn)為少尿、無尿、高血鉀、肌酐和尿素氮升高。密切觀察尿量、尿比重、血鉀、肌酐、尿素氮等指標(biāo)的變化,嚴(yán)格記錄出入量,限制水、鈉攝入,控制高鉀食物攝入,停止使用腎毒性藥物,必要時(shí)行透析治療。本組1例早期發(fā)生嚴(yán)重低心排綜合征,相繼出現(xiàn)腎功能及肝功能等多器官功能衰竭而死亡;另4例予對癥治療后好轉(zhuǎn)。(4)腦功能障礙:密切觀察患者意識、瞳孔、運(yùn)動、感覺有無異常,若出現(xiàn)神志不清、煩躁、定位體征,提示腦功能障礙的可能,立即匯報(bào)醫(yī)生予以處理。
心臟瓣膜疾病聯(lián)合冠心病的患者病情重,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,且術(shù)后并發(fā)癥多。通過對本組患者的護(hù)理可以認(rèn)識到術(shù)前應(yīng)積極調(diào)整心功能,加強(qiáng)心理護(hù)理,注重術(shù)前指導(dǎo)與宣教;術(shù)后加強(qiáng)對呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),合理使用血管活性藥物,做好引流管及切口護(hù)理,同時(shí)注意術(shù)后抗凝治療,重視并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,處理問題,使患者順利度過手術(shù)期并早日康復(fù)。
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2014-05-04)
(本文編輯:楊麗)
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