朱國文

·綜 述·

腰椎間盤突出癥治療研究進展

朱國文

腰椎間盤突出癥；治療方法；綜述

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH，以下簡稱腰突癥）是一種臨床常見病、多發(fā)病，是腰腿痛最常見的病因之一。目前腰椎間盤突出癥的治療大體可分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法。治療方法選擇取決于患者的年齡、病程、病理階段和臨床表現(xiàn)等。絕大多數(shù)患者都可經(jīng)非手術(shù)療法得到緩解或改善[1]，有較多的研究提示兩種療法的遠期療效相似[2]，其主要療效指標差異并無顯著統(tǒng)計學意義[3]。本文就其治療現(xiàn)狀與進展綜述如下。

1 非手術(shù)治療

近年來有關(guān)腰椎間盤突出后重吸收或縮小的研究和報道[4-6]日益增多，這為非手術(shù)治療LDH提供了可靠的理論和臨床依據(jù)。除馬尾神經(jīng)損害持續(xù)加重的患者外，初次發(fā)作的LDH均應(yīng)以非手術(shù)治療為首選。非手術(shù)治療方法包括針灸療法、牽引療法、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤臭氧消融術(shù)和等離子消融療法等。

1.1 針刺療法 在非手術(shù)療法中，針灸治療腰椎間盤突出癥占有重要地位[7]。張利芳[8]等用平衡針灸治療該病總有效率為96.3%。傳統(tǒng)針刺治療取穴有：腰椎華佗夾脊、痛點阿是穴、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、殷門、風市、委中、陽陵泉、承筋、承山、昆侖、懸鐘等。中醫(yī)辨證隨癥配穴，主要配穴為：屬足陽明經(jīng)者取患側(cè)伏兔、梁丘、足三里；屬足少陽經(jīng)者取患側(cè)風市、陽陵泉、外丘；屬足太陽經(jīng)者取患側(cè)殷門、承山、金門。

1.2 牽引療法 牽引方法很多，有手法牽引、門框牽引、骨盆牽引和電動機械牽引（多方位電腦牽引）等，目前臨床常用骨盆牽引和多方位電腦牽引。運用電腦三維牽引治療腰椎間盤突出癥臨床報道有效率90%以上[9]。朱干[10]研究認為牽引可以松解神經(jīng)根與周圍組織的粘連，解除或緩解神經(jīng)根受壓的狀態(tài)，使

受損的神經(jīng)根得到不同程度的改善和修復，從而改善神經(jīng)功能狀態(tài)。臨床單用骨盆牽引的治療很少，往往同其它治療方法結(jié)合使用，以增加療效。LDH急性期應(yīng)慎重牽引，宜疼痛緩解后做牽引，以免加重神經(jīng)根水腫反應(yīng)；對巨大髓核突出者則不宜采用，以免大塊髓核擠壓掉入椎管從而加重病情。

1.3 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD） 美國Choy于1987年首先報道使用經(jīng)皮激光治療LDH。PLDD的治療原理是利用激光的高能量局部生物效應(yīng)，即燃燒、汽化、變性和凝固的作用“切除”突出的椎間盤髓核，從而緩解突出物壓迫周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。PLDD具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。其療效迅速，但價格昂貴，溫度較高，容易導致額外損傷。研究表明[11]，應(yīng)用PLDD技術(shù)治療脫出非脫垂型腰椎間盤突出癥有效率占92%。經(jīng)皮激光切除椎間盤技術(shù)不能改善椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄、骨贅及關(guān)節(jié)突肥厚，其手術(shù)適應(yīng)證有一定的局限性[12]，腰椎間盤突出但纖維環(huán)無破裂是該術(shù)式的最佳適應(yīng)證。

1.4 椎間盤內(nèi)電熱療法（intradiscal electrothermal therapy，IDET） Saal[13]首先應(yīng)用并報道椎間盤內(nèi)電熱療法治療25例椎間盤源性腰痛患者，20例腰痛減輕，坐位耐受能力改善。其基本原理是利用65～80℃高溫發(fā)生熱皺縮和重塑膠原蛋白,從而封閉纖維環(huán)的裂隙，同時熱凝固使分布在纖維環(huán)外層的痛覺神經(jīng)末梢即傷害感受器滅活，達到改善脊柱節(jié)段的穩(wěn)定及椎間盤內(nèi)炎性環(huán)境，減少刺激的傳導。Pauza等[14]進行了隨機對照研究結(jié)果有效率為75%。椎間盤內(nèi)電熱療法適用于年齡≤40歲、神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征、MRI檢查未見脊髓及神經(jīng)根壓迫但有單純性纖維環(huán)破裂、椎間盤高度至少保留40%～50%、椎間盤造影疼痛誘發(fā)試驗陽性、經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療6個月以上無明顯療效的、難治性、持續(xù)性腰痛患者[15]。

1.5 椎間盤臭氧消融術(shù) 臭氧為強氧化劑，具有溶解髓核、抗炎、止痛等作用。通過高濃度臭氧對局部髓核發(fā)揮強氧化作用，可以破壞髓核中的蛋白多糖而達到消融作用，以便髓核組織進行二次分解萎縮，解除神經(jīng)根的壓迫；其次，臭氧還可以影響IL－10與TGFβ1等細胞因子拮抗劑的釋放，從而阻斷神經(jīng)根炎性因子對感受器的傷害，起到抗炎作用，促使消融后的物質(zhì)能夠快速吸收；臭氧可以通過刺激機體的抗損傷系統(tǒng)，激活抑制性神經(jīng)元釋放腦啡肽而起到鎮(zhèn)痛作用[16]。國外資料統(tǒng)計臭氧治療腰椎間盤突出癥的有效率為66%～86%[17]。臭氧消融術(shù)適用于年齡≥18歲、MRI顯示有多個椎間盤退變（可以多次間隔手術(shù)）、椎間盤退變高度≥50%、椎間盤造影疼痛誘發(fā)試驗陽性的腰痛患者。

1.6 等離子消融療法 運用低溫等離子射頻能量使椎間盤髓核內(nèi)的膠原纖維收縮、汽化、固化。因椎間盤內(nèi)髓核組織重塑使體積縮小，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕椎間盤組織對神經(jīng)根的刺激，使椎間盤突出的臨床癥狀得以緩解[18]。喬真理[19]采用射頻消融治療腰椎間盤突出癥患者87例，優(yōu)良率88.5%，有效率98.1%。

2 手術(shù)治療

手術(shù)治療方法包括開放手術(shù)、微創(chuàng)椎間盤鏡手術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)、椎間盤移植等多種方法。微創(chuàng)椎間盤鏡手術(shù)、開放手術(shù)是兩種比較成熟的技術(shù)，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都能開展此類手術(shù)。后路腰椎間盤摘除術(shù)有全椎板切除、半椎板切除、開窗法及顯微外科技術(shù)等，手術(shù)方式選擇主要取決于病變情況及術(shù)者的熟練程度。由于應(yīng)用顯微外科技術(shù)，手術(shù)暴露較局限，一般適用單側(cè)腰椎間盤突出或同時伴有局部神經(jīng)根管狹窄者[20]。

2.1 開放手術(shù) 傳統(tǒng)后路手術(shù)方法優(yōu)點是視野暴露充分，可直接摘除髓核，減壓充分，療效確切。缺點是創(chuàng)傷大，椎板缺損區(qū)易形成小血腫，機化后易形成纖維疤痕組織或產(chǎn)生不規(guī)則新生骨，導致神經(jīng)根或硬脊膜囊粘連，術(shù)后癥狀不緩解，甚至繼發(fā)椎管狹窄，加重原有癥狀，復發(fā)后再手術(shù)的風險明顯提高。之后逐漸采用的椎間盤切除后行椎間植骨融合加椎弓根螺釘內(nèi)固定的術(shù)式，現(xiàn)在已成為開放手術(shù)方式中較理想的術(shù)式之一。該術(shù)式雖然療效可靠，但由于通常采用后路減壓、椎管擴大、髓核摘除、椎弓根釘內(nèi)固定、椎間植骨融合等手段，存在出血多、創(chuàng)傷大、脊柱矢狀面平衡被破壞等缺點[21]，術(shù)后患者并發(fā)癥多，康復慢。

2.2 后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED） 1997年，后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)開始應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥。作為微創(chuàng)手術(shù)之一，MED將傳統(tǒng)開放手術(shù)和內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)融為一體。MED能夠在內(nèi)窺鏡下采用微創(chuàng)技術(shù)完成與開放手術(shù)基本相同的操作，包括髓核摘除、神經(jīng)根減壓等，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，能夠較好地保留脊柱后方韌帶的完整性。其手術(shù)適應(yīng)證與開放手術(shù)的椎板間開窗術(shù)類似：①單一節(jié)段腰椎間盤突出癥經(jīng)保守治療3個月無效者；②突發(fā)性腰椎間盤突出癥根性疼痛劇烈，無法緩解者；③合并神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)功能障礙者；④對經(jīng)皮切吸化學溶核等治療無效者。

2.3 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)作為脊柱外科醫(yī)生治療椎間盤疾病的重要手術(shù)方式之一，近年來得到長足發(fā)展。PTED技術(shù)與目前的經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、激光、等離子、射頻、臭氧、化學髓核溶解術(shù)等介入性治療手段相比，不僅在技術(shù)原理上將間接減壓變?yōu)橹苯訙p壓，同時還將內(nèi)窺鏡技術(shù)和射頻技術(shù)有效結(jié)合。一方面降低了手術(shù)的并發(fā)癥和復發(fā)率，另一方面擴大了手術(shù)的適應(yīng)證[22]。PTED與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，既擁有基本相同的適應(yīng)證，又具備微創(chuàng)傷、微出血、麻醉簡便、術(shù)后恢復快等明顯優(yōu)勢，這些優(yōu)點全面超越了MED技術(shù)，故PTED才是真正的微創(chuàng)技術(shù)。目前臨床運用的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)主要有Yeung等[23]提出的YESS（yeung endoscopy spine system）技術(shù)和 Hoogland[24]提出的TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術(shù)。YESS技術(shù)是經(jīng)Kambin氏安全三角穿刺進入椎間盤組織，采取由內(nèi)向外的方式間接行椎間盤髓核摘除減壓，操作相對簡單，適用于包容性椎間盤突出、與椎間盤內(nèi)髓核有牽連的脫出型、極外側(cè)型突出、椎間盤源性腰痛。TESSYS技術(shù)是YESS的延伸和擴展，是經(jīng)椎間孔入路，直接定位于椎間盤突出或脫出的部位，在直視下對突出或脫出髓核組織行直接減壓，由外向內(nèi)依次切除椎間盤組織的單通道技術(shù)[25]，適用于幾乎所有類型的椎間盤突出。PTED的不足之處：①該技術(shù)學習曲線陡峭，術(shù)者必須掌握側(cè)后路椎間孔區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)、熟練的穿刺技術(shù)、內(nèi)鏡操作技巧，且需要一整套精密的操作器械，術(shù)者需較長時間才能熟練掌握該技術(shù)；②術(shù)中需反復利用C臂透視，增加了醫(yī)務(wù)人員的放射線暴露；③對于髂嵴位置較高的L5～S1節(jié)段的椎間盤突出，因髂嵴阻擋，給穿刺造成較大困難，操作空間較小，僅能取出手術(shù)工具所到之處的椎間盤碎塊，常常無法徹底摘除椎間盤組織，影響手術(shù)療效。伴隨著現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)器械的更新、改進和技術(shù)的成熟，該手術(shù)已經(jīng)從過去單純的椎間盤摘除發(fā)展到今天的椎間孔擴大成形術(shù)、側(cè)隱窩減壓術(shù)等。這些技術(shù)上的進步使得經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有了廣泛的應(yīng)用前景[26]。

2.4 人工椎間盤置換術(shù) 無論傳統(tǒng)開放手術(shù)還是有限手術(shù)，均不同程度破壞了脊柱正常生理解剖結(jié)構(gòu)，可導致椎體間隙高度下降、鄰近組織和椎間盤的退變，出現(xiàn)繼發(fā)性病變?nèi)缱甸g隙變窄、小關(guān)節(jié)退變和椎管狹窄，使癥狀復發(fā)，從而影響遠期療效。人工椎間盤置換能維持椎間隙高度，恢復腰椎負重能力[27]，避免了上述缺點。人工椎間盤置換術(shù)與其他手術(shù)方法相比具有以下優(yōu)點[28]：①恢復了椎間隙的高度和椎間孔的容積?；謴脱嫡５纳砬巴?、運動度及其生物力學特性。②不增加相鄰節(jié)段的應(yīng)力載荷。③術(shù)后可維持一定活動度，避免了融合術(shù)后的腰椎制動。④徹底清除椎間盤組織，消除了炎性刺激和自身免疫性反應(yīng)來源。目前的人工腰椎間盤在材料學及運動學上均與正常的腰椎間盤有一定的差距；所用假體均來自歐美國家，國內(nèi)尚未研制出符合中國人生物力學結(jié)構(gòu)特點的人工椎間盤假體[15]；其遠期療效仍需進一步確證；人工腰椎間盤置換術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求較高、手術(shù)創(chuàng)傷較大、價格昂貴等，這些都限制著該技術(shù)的推廣應(yīng)用。椎間盤移植術(shù)目前處于動物實驗階段，應(yīng)用于臨床尚需時日。

3 生物學治療

目前，椎間盤疾患的生物學治療方法包括椎間盤內(nèi)直接注射活性蛋白因子、基因治療和干細胞為基礎(chǔ)的組織工程學。椎間盤內(nèi)注射活性蛋白因子可增強椎間盤細胞的活性，從而阻止椎間盤退變，但生長因子等活性蛋白半衰期較短，限制其應(yīng)用。而基因治療則是將活性蛋白因子基因利用載體導入細胞內(nèi)，并能夠長期表達，從而調(diào)節(jié)細胞活性。干細胞為基礎(chǔ)的組織工程學是應(yīng)用生物相容性良好的載體將干細胞植入椎間盤內(nèi)，通過增加椎間盤細胞的數(shù)量增強椎間盤的生物活性，從而修復退變的椎間盤[29]。從根源上著手解決椎間盤退變突出的機制問題，改善椎間盤的營養(yǎng)[30]。從技術(shù)和方法上來看，細胞移植治療椎間盤退變是可行的，但是目前應(yīng)用于臨床時機還不成熟，需要進一步確認其安全性和有效性，隨著組織工程學技術(shù)的發(fā)展，以及人們對椎間盤退變基礎(chǔ)研究的不斷深入，應(yīng)用組織工程技術(shù)可能培養(yǎng)出具有生物活性和生理功能的椎間盤組織，為椎間盤疾患的治療帶來全新的觀念和模式[31]。

4 小結(jié)

手術(shù)是直接解除壓迫神經(jīng)的髓核，而非手術(shù)療法常是通過手法按摩、針灸、理療或藥物等方法來改善局部血液循環(huán)、減輕炎癥性水腫、緩解局部肌肉痙攣和促進髓核的重吸收或縮小等以達到緩解或消除疼痛的目的。微創(chuàng)手術(shù)治療具有安全、有效、損傷小、恢復快等優(yōu)點，成為現(xiàn)代脊柱外科學的發(fā)展方向。保守治療3個月以上，無治療效果者應(yīng)該考慮手術(shù)治療。

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（收稿：2014-08-06 修回：2014-10-24）

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