doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2015.05.023

·專家經(jīng)驗(yàn)·

崔金濤從痰瘀論治肺源性心臟病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

賀勁

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢430065

崔金濤教授系國家中醫(yī)藥管理局第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師，博士研究生導(dǎo)師，臨床行醫(yī)多年，積累了豐富的臨床學(xué)識和經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師臨證多年，總結(jié)崔師關(guān)于中醫(yī)藥診治肺源性心臟病(簡稱肺心病)的經(jīng)驗(yàn)，以期能繼承崔師的學(xué)術(shù)思想，理順關(guān)于肺心病的臨床辨證思路及提高診療水平。

1病因病機(jī)

肺心病是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。大多是由慢性支氣管炎發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病，之后逐步發(fā)展為肺心病。因?yàn)橐鸱涡牟〉牟∫蚝芏啵兓喽?，很多學(xué)者認(rèn)為肺心病臨床上存在實(shí)證、虛證及虛實(shí)夾雜之證。一般認(rèn)為其發(fā)病時(shí)間長，病情遷延，老年人多見，故而其發(fā)病虛證更為多見。但崔師卻認(rèn)為，在重視虛證的同時(shí)，仍應(yīng)該重視“痰瘀”。隨著生活水平的提高，人們的膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，特別是高動(dòng)物脂肪和高熱量食物進(jìn)食量增多，加之生活起居的好逸懶動(dòng)，以及氣候環(huán)境的惡化，使肺心病痰濁證的比例日漸增加。崔師認(rèn)為痰證貫穿肺心病的始終。痰證又可分為寒痰證、熱痰證、濕痰證。從病位而言，可有痰邪壅肺、痰蒙清竅?，F(xiàn)代研究[1]已經(jīng)證實(shí)，肺心病是由于長期慢性缺氧，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)促進(jìn)腎小球旁器釋放促紅細(xì)胞生成素增加，紅細(xì)胞繼發(fā)增多，血液黏滯性增高。因嚴(yán)重感染，缺氧加重，同時(shí)存在中毒及免疫復(fù)合物沉積，從而激活凝血反應(yīng)鏈，纖維蛋白及免疫球蛋白也應(yīng)激增高，致血液黏滯性及凝固性增加，而處于高凝狀態(tài)，并可出現(xiàn)肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)彌散小血栓形成。因此，崔師認(rèn)為血瘀貫穿肺心病的全過程。

2治療原則及用藥特點(diǎn)

論治痰濁證，崔師遵循古方，但不拘泥。對寒痰證，遵照仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，選用小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯、三子養(yǎng)親湯等治療[2-3]。對熱痰證，用清熱化痰法治療，有用清開靈注射液者[4]，也有用清氣化痰丸、礞石滾痰丸、黃連溫膽湯、千金葦莖湯者[5]。對痰熱證合并腑實(shí)證者，有選用宣白承氣湯治療者[5]。對濕痰證，用燥濕化痰之法，常用方劑有二陳湯。對痰迷清竅，出現(xiàn)意識障礙者，治以化痰開竅，多用導(dǎo)痰湯和蘇合香丸。對肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)抽搐、癲癇樣發(fā)作、煩躁不安者，宜平肝熄風(fēng)、豁痰開竅，用至寶丹合羚羊鉤藤湯[6]，也有用清開靈注射液者。

論治血瘀證，崔師密切關(guān)注現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：①如川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參、萊菔子、前胡、黃芪及中藥提取物，如漢防己甲素、粉防己甲素、青心酮、知母寧等，以及一批中藥有效復(fù)方，如參麥注射液、三子養(yǎng)親湯、清寧口服液、肺心靈、肺壓寧等是降低肺動(dòng)脈高壓的有效藥。②如川芎嗪、當(dāng)歸、清寧口服液、黃芪、青心酮等對肺循環(huán)有選擇性；青心酮、黃芪、川芎嗪、清寧口服液對心臟有正性作用。③如前胡、黃芪影響肺腺泡內(nèi)血管構(gòu)形的改變。④如當(dāng)歸可能通過興奮β-受體而發(fā)揮對低氧性肺動(dòng)脈高壓的作用；丹參能抑制缺氧肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素(ET-1)促進(jìn)NO的合成釋放，從而減輕缺氧性肺血管收縮；知母寧對ET-1受體和PAF受體有阻抑作用從而降低了肺動(dòng)脈壓；川芎嗪具有Ca2+拮抗樣作用[7]，降低肺動(dòng)脈高壓。⑤如川芎、丹參、毛冬青、麝香、蟾酥、人參莖葉皂甙等對血液流變學(xué)有較好的調(diào)節(jié)作用。

崔師結(jié)合上述古方及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，在臨床施治中，總的治療原則是化痰祛瘀，兼顧虛實(shí)。臨床上常使用溫膽湯合血府逐瘀湯加減，溫膽湯中半夏降逆和胃，燥濕化痰為君；竹茹清熱化痰，止嘔除煩；枳實(shí)行氣消痰，使痰隨氣下為臣；陳皮理氣燥濕；茯苓健脾滲濕為佐；姜、棗、甘草益脾和胃；桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸活血祛瘀；牛膝引瘀血下行；桔梗開宣肺氣，載藥上行；柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行則血行；生地黃涼血清熱，配當(dāng)歸又能養(yǎng)血潤燥，使瘀祛而不傷陰血，加麻黃、葶藶子、蘇子、萊菔子降氣行痰、止咳平喘。在此方基礎(chǔ)上隨證加減，陰虛證加用當(dāng)歸、麻仁、桃仁、黃芩、大黃等，以養(yǎng)陰利痰，潤腸通氣；陽虛證加用附片、紅參、干姜、白術(shù)、瓜蔞殼、車前子、丹參、當(dāng)歸、甘草以溫陽益氣；氣虛證加用山茱萸、山藥、毛冬青、全瓜蔞、牡丹皮、澤瀉、五味子等補(bǔ)益肺腎。

3典型病例

患者，男，72歲，2014年10月18日初診。患者反復(fù)發(fā)作咳嗽、胸悶、氣短15年，再發(fā)加重1周。平素吸煙，1包/d，喜食肥甘厚膩，多次住院治療，診斷為慢性支氣管炎、阻塞性肺疾病、肺心病、心功能Ⅱ級。1周前因貪涼，自覺上述癥狀加重，在家自行口服消炎藥(頭孢丙烯分散片，蛇膽川貝枇杷液)，自訴咳嗽有所改善，但痰多，色黃，胸悶，間有心前區(qū)針刺樣疼痛，面色晦暗，胃部脹滿，口苦，有惡心感，氣短，夜間可以平臥入睡，但步行2層樓氣短明顯，小便色黃，大便干，兩日一行，夜寐欠安，舌紅，邊尖可見瘀點(diǎn)，苔黃偏厚，脈濡澀。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作、阻塞性肺疾病、肺心病、心功能Ⅱ～Ⅲ級。中醫(yī)診斷：咳嗽、胸痹心痛(痰瘀阻絡(luò)型)。治以化痰祛瘀，行氣止咳。擬溫膽湯合血府逐瘀湯加減。組方為半夏10 g，竹茹12 g，枳實(shí)12 g，陳皮15 g，茯苓各15 g，桃仁15 g，紅花15 g，川芎10 g，當(dāng)歸12 g，牛膝8 g，桔梗10 g，蘇子10 g，白芥子10 g，萊菔子10 g，甘草10 g，毛冬青10 g。水煎取汁400 ml，每日1劑，分2次，飯后溫服。2014年11月2日復(fù)診，患者訴痰較前明顯減少，色白，易咳出，胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)，胸痛未作，仍覺口苦、口干，夜寐欠安，故上方減三子養(yǎng)親湯之蘇子、白芥子、萊菔子，加用麻仁10 g，黃芩6 g，夜交藤15 g。續(xù)服1周。2014年11月10日再次復(fù)診，患者咳嗽、咳痰、胸悶癥狀基本消失，有乏力感，上方桃仁、紅花減量至各10 g，減黃芩，加黃芪10 g，黨參10 g，山藥10 g。續(xù)服3周。復(fù)診時(shí)，患者病情穩(wěn)定。

按語：該患者屬痰瘀阻絡(luò)型，患者長期生活習(xí)慣不良，吸煙，加之喜食肥甘厚膩，煉液成痰，進(jìn)而致脈絡(luò)瘀滯，氣機(jī)不暢，使肺氣不得宣散，故而發(fā)為咳嗽、咳痰，痰濁郁久化熱，色變黃，脈絡(luò)瘀阻不暢，故發(fā)為胸悶、胸前區(qū)疼痛，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，脾胃運(yùn)化受阻，故胃部脹滿，氣機(jī)升降失司，膽亦受累，故口苦，心膽不寧加之痰熱內(nèi)擾，則夜寐欠安。痰熱見苔黃偏厚，脈濡，血脈瘀阻則見舌紅，邊尖可見瘀點(diǎn)，脈澀。崔師治療上以化痰祛瘀為其大法，以溫膽湯合血府逐瘀湯加減。該患者服用7劑后癥狀即出現(xiàn)改善，但患者癥狀得以控制后，還應(yīng)考慮其年齡大，加之久病，在守原方的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)氣之品。

參考文獻(xiàn)

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[4]李世杰，張?jiān)屏?清開靈注射液、復(fù)方丹參注射液聯(lián)合靜點(diǎn)治療肺心病56例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1995，(2)：5-6.

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收稿日期：(2015-08-31)