盧飛舟 張海鵬 魏松洋

1 臨床資料

患者 男，51 歲，于2014 年5 月3 日無誘因出現(xiàn)腹痛、腰痛癥狀，時有腹脹、腹瀉，無胸痛、便血、發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀，在附近診所以“胃腸炎”給予口服藥物治療(具體藥物不詳)，癥狀時好時壞。6 月7 日因上述癥狀始終不能完全緩解，遂到河南省開封市解放軍第155 中心醫(yī)院診治。門診64排CT 造影示:腹主動脈夾層動脈瘤伴附壁血栓可能。以“腹主動脈夾層動脈瘤”收入心內(nèi)科。

患者20 年前開始出現(xiàn)頭痛頭暈，當時測血壓150/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以“高血壓病”給予降壓藥物治療，血壓降至正常后，頭痛、頭暈癥狀消失，自行停用降壓藥物治療。之后癥狀間斷發(fā)作，間斷服用降壓藥物治療，具體不詳，血壓最高達160/100 mmHg。入院查體:體溫36.7℃，血壓155/98 mmHg，神志清，精神欠佳;雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音;心率106 次/min，律齊;各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。入院時血常規(guī)、血生化正常，心電圖示竇性心動過速(106 次/min)。入院診斷:高血壓病3 級(極高危)，腹主動脈夾層動脈瘤。

入院后控制血壓，完善各項術(shù)前檢查，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證。于2014 年6 月10 日行腹主動脈造影及支架置入術(shù)。術(shù)中造影示:腹主動脈瘤近段位于左腎動脈開口以遠約3 cm 處，遠段波及左右髂總動脈(圖1 A)。于左腎動脈開口以遠約1 cm 處釋放“人”字形大動脈覆膜支架主體(先健，XJZDF26120，圖1 B)，左右髂總動脈各置入1 枚大動脈覆膜支架(先健，XJZDZ24040，圖1 C)，雙側(cè)髂動脈支架近端與腹主動脈“人”字形主體支架遠端重疊吻合。然后選用順應(yīng)性球囊分別擴張主體支架近端、遠端及各支架重疊處。支架置入后造影示:腹主動脈、腎動脈及雙側(cè)髂總動脈顯影正常，未見腹主動脈瘤顯影(圖1 D)。雙側(cè)股動脈、腘窩動脈及足背動脈搏動正常，雙下肢活動正常，術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療。

患者術(shù)后間斷出現(xiàn)雙側(cè)腰部不適。術(shù)后第3 天體溫37.8℃，血常規(guī):白細胞總數(shù)7.84 × 109/L、中性粒細胞79.1%?？紤]壁間血腫吸收熱，未進一步檢查，繼續(xù)常規(guī)抗感染。之后2 周內(nèi)，患者每天19∶00 左右均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.3℃～38.9℃，間斷給予物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛類藥物及糖皮質(zhì)激素。術(shù)后第16 天，患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫40.0℃。遂進行血細菌培養(yǎng)、腹部CT，注射亞胺培南西司他丁鈉(1 g，每8 h 1 次)、注射鹽酸萬古霉素(1 g，每12 h 1次)等加強抗感染治療。血培養(yǎng)未見致病菌，腹部CT 示:支架周圍可見不規(guī)則低密度影，并可見散在氣體影(圖2 中白箭頭處)，提示支架感染。

于2014 年7 月2 日全麻下行右側(cè)鎖骨下動脈雙側(cè)股動脈人工血管吻合+腹主動脈瘤切除+感染灶清除術(shù)。術(shù)中腹腔探查見血性渾濁液體約500 ml，可見少量血塊，抽取腹水10 ml 做細菌培養(yǎng);腸管充血水腫，腹主動脈瘤樣擴張，腹主動脈外膜水腫。切開腹主動脈，可見壞死組織，血管內(nèi)膜完全破壞，可見腹主動脈支架，取出支架清除壞死組織，向下剪開至腹主動脈根部，將腹主動脈感染灶及血管完全切除?？p合主動脈及髂動脈殘端，逐層縫合皮下各層組織及皮膚，術(shù)畢。麻醉滿意，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約500 ml。術(shù)后壞死組織培養(yǎng)示:見表皮葡萄球菌，阿米卡星敏感、妥布霉素耐藥、頭孢西丁耐藥、氨芐西林耐藥、青霉素耐藥、苯唑西林耐藥、阿莫西林/克拉維酸耐藥、復方磺胺敏感、替考拉寧敏感、萬古霉素敏感、克林霉素耐藥、紅霉素耐藥、奎奴普丁/達福普汀敏感、嗎啉噁酮(采福適)敏感、呋喃妥因中介、環(huán)丙沙星耐藥、利福平耐藥、四環(huán)素耐藥。

調(diào)整抗菌藥物，對癥治療20 d，血常規(guī)正常，傷口愈合良好，連續(xù)7 d 未見發(fā)熱出院。出院后2 周復查血常規(guī)、血生化、腹部CT 正常，未見發(fā)熱。

2 討論

隨著診斷設(shè)備的不斷更新，主動脈夾層動脈瘤的檢出率逐年增高。人工覆膜支架技術(shù)的不斷完善使得主動脈夾層動脈瘤微創(chuàng)治療成為可能。但是，隨著支架型血管移植物應(yīng)用的增加，移植物感染也倍受關(guān)注。支架感染若未得到及時處理，感染病死率很高，因此早期診斷與治療很重要。有報道顯示，人工血管移植物感染發(fā)生率為1% ～3%［1］。施德兵等［2］報道為1.14%。主髂動脈支架型移植物感染發(fā)生率為0.43%，而主動脈血管移植物感染的病死率可達33% ～58%［3］。對于不同部位、不同血管移植物、不同病原菌造成的感染，處理方法不盡相同，一般采用局部清創(chuàng)、切除感染的支架血管以及血管重建等方法。

Ducasse 等［4］報道9739 例血管腔內(nèi)支架移植物中，有42 例主、髂動脈支架移植物感染發(fā)生率為0.43%。Fiorani等［5］報道主、髂動脈支架移植物感染的發(fā)生率為0.14%，較人工血管移植物在所有傳統(tǒng)血管外科動脈重建術(shù)(1% ～3%)［6］的感染發(fā)生率低。血管腔內(nèi)修復術(shù)的患者，合并癥多、病情危重、存活期較短;術(shù)后隨訪時間短、失訪或忽視支架移植物感染并發(fā)癥;缺乏大樣本前瞻性或回顧性研究。

支架移植物置入并與血管壁貼附過程中可導致內(nèi)皮細胞脫落，使得宿主血細胞和血漿蛋白覆蓋其上，有利于細菌侵入動脈壁［7］。目前，普遍認為支架移植物感染與紅細胞、血小板和纖維蛋白原黏附在其表面相關(guān)。血管腔內(nèi)支架移植物與傳統(tǒng)手術(shù)血管移植物相比，更易受細菌污染而發(fā)生支架移植物感染，且感染一旦發(fā)生，毒力更強、后果更嚴重［8］。

本例支架置入后出現(xiàn)的感染，可能與下列因素有關(guān):(1)支架置入血管壁貼附過程中導致內(nèi)皮細胞脫落、局部血管血流發(fā)生改變。特別是多支架吻合過程中，上述情況更易發(fā)生。(2)紅細胞、血小板和纖維蛋白原黏附在支架表面，使得局部血管和支架更易受細菌污染。(3)出現(xiàn)發(fā)熱時，在物理降溫和解熱鎮(zhèn)痛類藥物效果欠佳時使用地塞米松治療，可能使感染加重，但同時也可能減輕感染后的中毒癥狀。(4)出現(xiàn)發(fā)熱后，飲食量的減少，再加上體質(zhì)上的消耗，使免疫力進一步下降。(5)在沒有藥敏的情況下，使用多種抗生素增加了有效控制感染的復雜性。(6)開始出現(xiàn)支架置入后發(fā)熱時，簡單地判斷為壁間血腫所導致的吸收熱。

術(shù)后多日患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，發(fā)熱持續(xù)不能緩解的嚴重狀況下，開始意識到支架感染的可能性。在之后的治療中，積極地進行各項檢查，比較果斷地進行開腹手術(shù)。使患者轉(zhuǎn)危為安。

在患者支架置入后，特別是多支架吻合置入術(shù)后，要考慮到可能增加支架感染風險。注意觀察患者體溫、血常規(guī)等變化。在患者出現(xiàn)發(fā)熱時，及時復查血常規(guī)、相關(guān)部位CT，必要時細菌培養(yǎng)，慎用激素類藥物等。

隨著動脈腔內(nèi)支架置入術(shù)在世界范圍內(nèi)的廣泛開展，血管腔內(nèi)支架移植物感染并非罕見，一旦發(fā)生，后果嚴重，病死率高。故應(yīng)重視支架移植物感染的發(fā)生，并盡一切可能預防。對已經(jīng)發(fā)生的支架移植物感染的患者，須慎重選擇保守治療，必要時果斷行外科手術(shù)清創(chuàng)修復。

［1］ Perera GB，F(xiàn)ujitani RM，Kubaska SM. Aortic graft infection:update on management and treatment options. Vasc Endovascular Surg，2006，40:1-10.

［2］ 施德兵，符偉國，郭大喬，等.血管移植物感染的外科診治15例體會.中華普通外科雜志，2006，21:862-864.

［3］ Ten Raa S，Van Sambeek MR，Hagenaars T，et al. Management of aortic graft infection. J Cardiovasc Surg (Torino)，2002，43:209-215.

［4］ Ducasse E，Calisti A，Speziale F，et al. Aortoiliac stent graft infection:current problems and management. Ann Vasc Surg，2004，18:521-526.

［5］ Fiorani P，Speziale F，Calisti A，et al. Endovascular graft infection:preliminary results of an international enquiry. J Endovasc Ther，2003，10:919-927.

［6］ Erzurum VZ，Clair D. Endovascular native vessel recanalization to maintain limb perfusion after infected prosthetic vascular graft excision. J Vasc Surg，2005，41:332-336.

［7］ Que YA，F(xiàn)ranois P，Haefliger JA，et al. Reassessing the role of Staphylococcus aureus clumping factor and fibronectin-binding protein by expression in Lactococcus lactis. Infect Immun，2001，69:6296-6302.

［8］ Parsons RE，Sanchez LA，Marin ML，et al. Comparison of endovascular and conventional vascular prostheses in an experimental infection model. J Vasc Surg，1996，24:920-926.