祝妍華　謝小玲

門靜脈高壓癥患者行腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術圍手術期的護理

祝妍華謝小玲★

脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術是臨床上用于防治肝硬化合并門靜脈高壓癥導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效治療方式。傳統(tǒng)的開腹手術方式創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術開始逐漸為醫(yī)學界所接受［1］。該手術難度高、風險大、護理問題多、康復期長，對手術中治療技術和護理配合要求高［2］。2010年1月至2015年1月本院行23例腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者23例，男17例，女6例；年齡（52.7±6.71）歲。其中酒精性肝硬化2例、乙型肝炎繼發(fā)肝硬化19例、丙型肝炎后肝硬化2例?；颊呔?jīng)影像學檢查及內(nèi)鏡檢查確診為食管胃底靜脈重度曲張，存在不同程度的脾功能亢進。術前肝功能檢查Child A級14例、Child B級9例。納入選標準：臨床診斷明確，有上消化道出血史，內(nèi)鏡及CT影像學檢查證實患者存在食管下段胃底靜脈曲張；術前肝功能為Child A、B、C級經(jīng)積極治療后為A或B級；患者無相關手術禁忌證，脾臟大小右緣不超過正中線，下緣不超過臍平面。

1.2手術方法 常規(guī)建立臍下觀察孔，右鎖骨中線肋緣下2處操作孔，左鎖骨中線肋緣下1處操作孔和左腋前線脾下緣1處操作孔共5孔。均置入Trocar后，離斷脾胃韌帶后游離并夾閉脾動脈主干，隨后依次游離脾結腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶。使用吻合器切斷脾蒂，離斷賁門周圍血管和食管下段，用旋切器旋切并取出脾臟。沖洗腹腔，檢查無出血后，在脾窩處放置引流管。

2　護理

2.1術前護理 術前對患者加強宣教，包括手術及術后情況宣教，以減少患者顧慮和恐懼心理，讓患者做好心理準備。手術日仔細核對患者資料，為患者建立靜脈通道和留置導尿。器械護士需要于術前1d準備好手術需要的腹腔鏡器械、血液回輸系統(tǒng)、旋切裝置、Ligasure系統(tǒng)等器械，并確定性能完好。

2.2術中配合 （1）器械護士的配合：本手術采用特殊精密的腔鏡器械較多，手術復雜，風險極大，且手術分為多個步驟時期、術中頻繁變化體位。因此器械護士必須十分熟悉手術步驟，為手術醫(yī)師提供及時準確的手術器械。由于該手術采用旋切器將脾臟取出，需要正確安裝旋切器，并妥善保護。器械護士需要右手固定托盤并及時接取標本，需要與術者配合好，關注手術進展。術畢沖洗手術區(qū)時，準備好37℃左右的生理鹽水和沖洗泵，沖洗吸凈脾臟組織碎屑，觀察有無活動性出血出現(xiàn)。該手術難度較大，術后出血可能性高，因此協(xié)助醫(yī)師放置引流管時需要注意妥善固定，避免引流管的脫落、折疊、受壓、扭曲等情況，以確保引流通暢。此外由于手術存在出血較多腹腔鏡下難以處理，可能需要術中轉開腹。因此需要做好轉開腹手術的準備。同時肝硬化患者易并發(fā)感染，因此整個手術過程嚴格無菌操作。（2）巡回護士的配合：由于手術分別處理脾胃韌帶和脾動脈、脾腎韌帶和脾膈韌帶、切斷脾蒂、離斷賁門周圍血管旋切脾臟等多個步驟，每個步驟均需要變化體位，因此巡回護士需要牢記手術體位要求，及時調(diào)整手術床。術中利用血液回輸機回輸自體洗滌濃縮紅細胞，以減少術中異體輸血。巡回護士需要認真記錄沖洗液體數(shù)量、靜脈輸液量、尿液顏色及數(shù)量等，以便準確記錄術中失血量［3］。

3　結果

23例患者中21例成功進行腹腔鏡手術，2例由于出血在腹腔鏡下處理困難，轉為開腹手術。21例成功進行腹腔鏡手術的患者手術平均時間為（221±57）min，術中平均出血量（201±177）ml，術后住院時間（10.1±2.7）d。術中無死亡，術后無大出血，術后并發(fā)左膈下膿腫2例，左側胸腔積液1例。隨訪6～36個月，未見消化道再出血患者。

4　討論

肝硬化合并門靜脈高壓癥可能引發(fā)上消化道大出血，病死率高?；颊哂捎诨A疾病的原因，圍手術期情況、手術風險、術后并發(fā)癥和愈合情況等均不樂觀。腹腔鏡手術比傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷小恢復快，對肝硬化合并門脈高壓癥患者意義重大。但由于腹腔鏡手術屬于新技術，因此在術前給予患者進行手術相關的技術和術后恢復宣教，獲得患者的信任和配合十分重要。由于本手術利用旋切器將脾臟切為條狀經(jīng)過操作孔取出，因此不需要進行輔助切口或擴大操作孔，將手術創(chuàng)傷降至最低。該手術技術復雜，對手術室護士和醫(yī)生配合要求高［4］，因此手術室護士需要認真學習相關的先進技術，手術時認真負責，才能提高手術質(zhì)量，保證手術的順利進行。

患者術后主要的并發(fā)癥為感染，可能的主要原因有：（1）患者肝硬化病程長，導致機體免疫功能低下。（2）由于門靜脈高壓導致門靜脈側支循環(huán)建立，增加了病原體侵襲人體的機會。（3）手術和此前的消化道出血治療手段為侵襲性治療手段，增加院內(nèi)感染的可能性。（4）患者此前消化道出血治療中會采用質(zhì)子泵抑制劑等藥物，以降低胃酸濃度，利于細菌繁殖［5，6］。術后患者合并感染可能會增加出血、肝臟損害的風險，也可能誘發(fā)肝性腦病、腎功能衰竭甚至多器官功能衰竭等情況［7］。因此在手術中必須嚴格按照無菌規(guī)范操作，確保引流管放置得當，同時術后也需要在進行預防性抗感染的同時嚴格控制用藥指征，降低耐藥菌感染的發(fā)生率。

總之，腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術能夠有效治療肝硬化合并門靜脈高壓癥，比傳統(tǒng)開腹手術能夠減少手術創(chuàng)傷，加快術后恢復，減輕患者痛苦和經(jīng)濟壓力。這要求護理人員必須精通腹腔鏡手術相關的各種專業(yè)知識和對應的護理技能，才能提高手術質(zhì)量、縮短手術時間、為手術順利進行提供保障。

1 劉昶，許軍，紀艷超，等.手助腹腔鏡與開腹脾切除﹑賁門周圍血管離斷術的臨床分析.中華肝膽外科雜志，2011，17（4）：285～288.

32 段鑫，何濤，鄭直等.完全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術的臨床應用.中華普通外科雜志，2010，25（9）：702～705.

3 蔣國慶，柏斗勝，陳平，等.自體血回輸在改良腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術中的應用價值.中華消化外科雜志，2015，14（1）：70～73.

4 顧梅，陸云，尹恩靜，等.改良的完全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術的手術配合.護士進修雜志，2014，（18）：1699～1701.

5 李東復，盧琳琳，楊貴貞，等.幽門螺桿菌感染在肝硬化﹑肝癌高動力循環(huán)及胃黏膜病變中的作用.中國免疫學雜志，2005，21（11）：877～879.

6 張少山，施文娟，馬小榮，等.脾臟切除對肝硬化門脈高壓患者免疫功能的影響及療效分析.蘭州大學學報（醫(yī)學版），2010，36（2）：81～84.

7 魯玲，覃靜霞，劉旭，等.脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術后近期并發(fā)癥的觀察與護理.護士進修雜志，2011，26（20）：1871～1873.

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