湯偉嫻　張　軍　吳瑛婷　陳方方　陳慧芬

血栓彈力圖對妊娠婦女的臨床應(yīng)用評價

湯偉嫻張軍吳瑛婷陳方方陳慧芬★

妊娠期是女性的一個特殊生理過程，孕婦在此階段體內(nèi)會發(fā)生一系列適應(yīng)性改變，其中包括血液成分的變化，特別是妊娠晚期的變化更為明顯［1］。分娩時的并發(fā)癥常會危及母嬰安全。血栓彈力圖（TEG）是利用血栓彈力圖分析儀，從整體和動態(tài)的角度，記錄和分析血液凝固和溶解的全過程。1948年Harter最先描述了血栓彈力圖，用于檢測單個血樣的整體凝血功能［2］。目前，TEG以其獨特的優(yōu)勢已在體外循環(huán)患者的凝血、肝移植、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者檢測中獲得肯定的效果［2～4］，同時在產(chǎn)婦凝血功能監(jiān)測和產(chǎn)婦輸血方面的作用也越來越受到重視，臨床應(yīng)用前景也更加廣闊。

1　血栓彈力圖概述

1.1TEG檢測原理 血栓彈力圖分析儀主要由一次性燒杯、自由懸針及與之相連的扭絲組成。檢測時將約0.35ml血標(biāo)本沿杯壁緩慢加入已預(yù)熱至37℃的測試杯中，并以4°45′角旋轉(zhuǎn)，1轉(zhuǎn)/10s。在旋轉(zhuǎn)過程中，血液中的纖維蛋白在燒杯壁與扭力絲之間發(fā)生聚集反應(yīng)逐漸形成血凝塊。通過自由懸針和扭力絲將血凝塊因自身粘彈性變化導(dǎo)致的機(jī)械阻抗變化記錄到電腦上，與相對應(yīng)的時間構(gòu)成函數(shù)關(guān)系并繪制成圖像，即為TEG［5，6］。

1.2TEG檢測類型 目前TEG主要有普通檢測、血小板圖檢測和肝素酶對比檢測。普通檢測主要檢測凝血全過程，可綜合判斷凝血狀態(tài)（如：低凝、高凝、纖溶亢進(jìn)等）；血小板圖檢測主要用于不同抗血小板藥物療效監(jiān)測，為個體化抗血小板治療提供客觀的依據(jù)；而肝素酶對比檢測則主要用于評估肝素和低分子量肝素的療效。

1.3TEG主要參數(shù)說明 （1）R值（凝血反應(yīng)時間）：從加入血標(biāo)本開始到檢測出有纖維蛋白形成（描記圖振幅達(dá)到2mm）所需的時間，反映參與凝血過程的凝血因子的綜合作用，包括內(nèi)源性凝血途徑、外源性凝血途徑和共同凝血途徑。R值降低，提示凝血因子水平升高，凝血功能亢進(jìn)；升高則提示凝血因子水平降低，為低凝狀態(tài)［6，7］。（2）K值（血塊形成時間）：從凝血開始至TEG描記圖振幅達(dá)2Omm所需時間。其主要反映纖維蛋白原的功能。K值降低，提示纖維蛋白原水平升高；升高則提示纖維蛋白原水平降低。（3）α-Angle（凝固角）：指從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角。反映血凝塊形成速度，與K值一起反映纖維蛋白原功能。（4） MA值（最大振幅）：指描記圖上的最大振幅強(qiáng)度，反映血凝塊絕對強(qiáng)度和血凝塊的穩(wěn)定性。血小板質(zhì)量或數(shù)量異常均會改變MA值，MA值減小，提示血小板聚集功能減弱，反之，PLT聚集功能增強(qiáng)。（5） CI（凝血綜合指數(shù)）：將R，K，α和MA結(jié)合推算得出。反映凝血因子、纖維蛋白原、血小板等所有變量的整體情況（即體現(xiàn)標(biāo)本在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)），所以是對整個凝血過程進(jìn)行評價的良好指標(biāo)。其正常范圍為-3～3，＜-3表示低凝狀態(tài)，＞3表示高凝狀態(tài)。（6） LY30和EPL： 主要用于評價纖溶活性。

2　TEG在產(chǎn)科的臨床應(yīng)用

2.1TEG在妊娠婦女凝血功能檢測方面的應(yīng)用 正常機(jī)體的凝血過程涉及凝血與抗凝血兩方面，兩者處于動態(tài)平衡狀態(tài)，以維持機(jī)體正常凝血功能。而妊娠期婦女，從懷孕開始其體內(nèi)凝血系統(tǒng)已經(jīng)開始發(fā)生一些微妙的變化，大多數(shù)凝血因子活性和含量均增加，纖維蛋白原也隨孕周延長明顯增多。與此同時，纖溶系統(tǒng)亦發(fā)生改變，雖然此時機(jī)體內(nèi)的纖溶-抗纖溶系統(tǒng)水平也增高，但纖溶活性的凈效應(yīng)還是降低的。所以總體來講，妊娠婦女的凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)。這種狀態(tài)是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制，可以防止分娩時和產(chǎn)后大出血［8］。但如果這種高凝狀態(tài)的平衡被破壞，就會引起一系列的產(chǎn)科并發(fā)癥，如：靜脈血栓、DIC等，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒的安全［9，10］。因此，對妊娠期婦女進(jìn)行凝血、抗凝及纖溶功能全面監(jiān)測，對于產(chǎn)科并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和早期治療有重大意義。臨床上應(yīng)用最廣泛的凝血功能檢測項目主要是：（1）PT：反映外源性凝血系統(tǒng)情況。（2）APTT：反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況。（3）TT：反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時間。（4）FIB：纖維蛋白原。這些凝血檢查項目主要是針對離體血漿級聯(lián)凝血反應(yīng)中的某個孤立部分，僅是對整個凝血過程部分描記，同時不能反映血小板和纖溶系統(tǒng)的活性變化。然而TEG卻能反映凝血的全過程和纖溶系統(tǒng)，故TEG較傳統(tǒng)的凝血功能檢查可以更好地服務(wù)臨床。有研究表明妊娠期婦女TEG各項參數(shù)的變化符合妊娠晚期孕婦的凝血系統(tǒng)改變，并且能更好地發(fā)揮傳統(tǒng)凝血四項在妊娠婦女凝血監(jiān)測中的作用［11］。另有研究認(rèn)為，妊娠晚期經(jīng)TEG檢測存在凝血功能異常假陽性的比例較常規(guī)凝血功能檢測明顯低［12］。同時有學(xué)者建議對于妊娠晚期孕婦，可以將常規(guī)凝血功能檢測作為初篩試驗，若發(fā)現(xiàn)異常則可以增加TEG檢測，以便為臨床提供更為特異的判斷指標(biāo)，以利于臨床醫(yī)師更有針對性地對高危孕婦進(jìn)行藥物預(yù)防［12］。

2.2TEG在產(chǎn)婦臨床輸血中的應(yīng)用 產(chǎn)婦術(shù)中或是產(chǎn)后大出血是臨床上較常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，甚至?xí)＜爱a(chǎn)婦及嬰兒的生命，面對這種情況，臨床醫(yī)師首先會選擇輸血治療，然而臨床輸血一方面可以挽救患者的生命，但另一方面也隱含極大的風(fēng)險，引起一些輸血不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、致熱源或白細(xì)胞引起的發(fā)熱反應(yīng)、急性溶血性反應(yīng)等。另外，輸血還可能引起血液傳染性疾病的傳播和感染，故臨床應(yīng)該充分考慮產(chǎn)婦情況，嚴(yán)格按照輸血指征合理用血。

在20世紀(jì)80年代，一些西方國家已經(jīng)開始將TEG用于臨床術(shù)中及術(shù)后輸血指導(dǎo)，并取得良好的效果，目前已成為圍手術(shù)期凝血功能監(jiān)測的重要指標(biāo)之一。有研究顯示使用TEG可以大幅度降低臨床血制品的用量，使有限的血資源得到更加合理的應(yīng)用，而且也降低輸血感染的風(fēng)險［13～17］。另外，有研究指出，由于機(jī)體參與凝血的各種物質(zhì)彼此協(xié)調(diào)合作，因而當(dāng)常規(guī)凝血功能檢測出現(xiàn)異常時，機(jī)體正處于一個代償階段，體內(nèi)各種凝血物質(zhì)正在發(fā)揮作用，而通過TEG檢測發(fā)現(xiàn)，此時患者TEG結(jié)果仍為正常，所以不需立即補(bǔ)充血制品，患者可以通過自身凝血系統(tǒng)的調(diào)節(jié)而轉(zhuǎn)歸［18］。因此較多發(fā)達(dá)國家將TEG應(yīng)用于血制品臨床應(yīng)用管理。由于TEG是檢測整個凝血動態(tài)過程，所以其在評估產(chǎn)婦出血情況和嚴(yán)重性時，更加有優(yōu)勢而全面，可以避免臨床盲目無效輸血，避免血制品資源的浪費。對于血小板減少癥的孕婦，用TEG對其凝血功能進(jìn)行監(jiān)測，可以有效地幫助臨床醫(yī)師更客觀地評價血小板減少癥孕婦的出血風(fēng)險，為臨床血小板的輸注提供客觀依據(jù)［19］。

3　TEG的優(yōu)勢及局限性

傳統(tǒng)的凝血功能檢測僅能反應(yīng)凝血機(jī)制中的某一過程，并不能完整反映凝血功能的變化。而TEG卻可以彌補(bǔ)其不足，所描記的圖形可以綜合反映凝血因子活性、血小板功能和纖維蛋白溶解過程等情況［20］。因此TEG能更全面、完整地解釋凝血機(jī)制，真實而可靠地反映當(dāng)時血液的狀態(tài)，為臨床醫(yī)師提供更可靠的診斷依據(jù)，指導(dǎo)有效合理的臨床輸血和治療。且TEG還具有標(biāo)本用血量少、操作方便簡單、檢測速度快和用時少等優(yōu)點。

盡管TEG有很多優(yōu)勢，但其還是存在一定的局限性，主要有：（1）TEG并不能完全替代傳統(tǒng)的凝血象實驗，因傳統(tǒng)的凝血象試驗可以對凝血過程中不同的凝血因子直接定量，而這對于原發(fā)性纖溶功能障礙的研究、治療有重大的意義和作用。（2）由于TEG是在37℃條件下測定的，所以對于處于低體溫狀態(tài)的凝血狀況無法進(jìn)行監(jiān)測。（3）TEG檢測費用相對比較高，同時在國內(nèi)還有較多的臨床醫(yī)師對其臨床應(yīng)用范圍、作用并未了解和認(rèn)識。

4　總結(jié)及展望

TEG因能更完整、全面地檢測凝血全過程以及其他優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)、臨床輸血等。雖然目前TEG在國內(nèi)產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用和研究還相對較少，但因其具有傳統(tǒng)凝血檢查項目無法比擬的優(yōu)越性，相信其會很快在產(chǎn)科領(lǐng)域得到應(yīng)用，有望為妊娠婦女產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后出血的預(yù)測和預(yù)防提供更精確的實驗依據(jù)?？傊ㄟ^TEG的不斷改進(jìn)和完善，以及臨床人員對其更好的認(rèn)識，TEG將會在臨床應(yīng)用上發(fā)揮更大的價值和作用。

1 李雪宏，張淑貞，黃海燕，等.臨產(chǎn)孕婦凝血及血細(xì)胞常規(guī)分析結(jié)果的意義. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，29（8）：695.

2 Bisehof D，Dalbert S，Zollinger A，et al.Thrombelastography in the surgical patient.Minerva Anestesiol，2010，76（2）：131～137.

3 肖菲，金曉東，魏永剛，等.血栓彈力圖在診斷DIC中的價值探討.四川大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2008，39（3）：521～522.

4 劉克玄，陳淑琴，楊廣，等.圍腎移植術(shù)期凝血彈性圖的變化.中山大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2004，25（B07）：286～288.

5 Ganter M T，Hofer C K.Coagulation monitoring current techniques and clinical use of viscoelastic point-of care coagulation devices.Anesth A nalg，2008，106（5）：1366～1375.

6 Reikvam H，Steien E，Hauge B，et al.Thrombelastography.Transfus Apher Sci， 2009，40（2）：119～123.

7 王克迪，孔玉華，康熙雄.血栓彈力圖儀臨床應(yīng)用報道.現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，6（4）：135～137.

8 Osmanagaolu MA，Topcipglu K，Ozeren M，et al.Coagulation inhibitom in preeclamptic pregnant woman.Arch Gynecal Obstet，2005，271（3）：227～230.

9 丁虹，朱付帆.妊娠期血液高凝狀態(tài)與產(chǎn)科并發(fā)癥.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（10）：643～645.

10 馮南.孕婦不同孕期凝血功能檢測的變化及其臨床意義.醫(yī)學(xué)影像與檢驗，2011， 24（9）：561～564.

11 龔波，章莉，戴云，等.正常妊娠婦女血栓彈力圖參考范圍的建立.診斷學(xué)理論與實踐，2012，11（5）：490～493.

12 鮑淑華，樓正青.血栓彈力圖在妊娠晚期孕婦凝血功能狀態(tài)評估中的應(yīng)用.中國基層醫(yī)藥，2013，9（20）：2602～2603.

13 Sorensen E R，Lorme T B，Heath D.Thromboelastography：a means to transfusion reduction.Nurs Manage，2005，36：27～33.

14 Shore Lesserase L，Manspeizer H E，Deperio M，et al. Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduce transfusions in complex cardiac surgery.Anesth Analg，1999，88：312～319.

15 Anderson L，Quasim I，Soutar R，et al.An audit of red cell and blood product use after the institution of thromboelastometry in a cardiac intensive care unit.Transfus Med，2006，16（1）：31～39.

16 Spalding G J， Hartrumpf M，Sierig T，et al.Cost reduction of perioperative coagulation management in cardiac surgery：value of bedside thrombelastography （ROTEM）.Eur J Cardiothorac Surg，2007，31（6）：1052～1057.

17 Avidan M S，Alcock E L，DA F J，et al.Comparison of structured use of routine laboratory tests or nearpatient assessment with clinical judgement in the management of bleeding after cardiac surgery.Br J Anaesth，2004，92（2）：178～186.

18 余悅嬌，許進(jìn)明，張敏，等.血栓彈力圖檢測對指導(dǎo)臨床合理輸注血液成分作用的探討.臨床血液學(xué)雜志，2014，27（4）：265～268.

19 普翠芬，劉建，婁世鋒，等.血栓彈力圖在診斷妊娠合并血小板減少癥中的應(yīng)用.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，32（12）：1471～1472 .

20 Mallett SV，Cox DJA .Thrombelastography.British Journal of Anaesthesia， 1992，69：307～313.

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