楊福平　王　艷　楊　帆

雙源螺旋CT對(duì)冠心病的診斷價(jià)值

楊福平王艷楊帆

目的 探討雙源螺旋CT對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。方法 以冠狀動(dòng)脈造影作為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行雙源螺旋CT與冠狀動(dòng)脈造影檢查。結(jié)果 雙源螺旋CT與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠心病的診斷無(wú)顯著差異。結(jié)論 雙源螺旋CT為冠心病診斷的無(wú)創(chuàng)方法，結(jié)果可靠，應(yīng)予推廣 。

雙源螺旋CT 冠心病 診斷

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，診斷方法較多，如心電圖、雙源螺旋CT、冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲、腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像等。冠狀動(dòng)脈造影已成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其費(fèi)用高，為有創(chuàng)檢查，限制了其廣泛應(yīng)用，本文探討無(wú)創(chuàng)性檢查手段對(duì)冠心病診斷的準(zhǔn)確性，特異性，作為冠狀動(dòng)脈造影的有力補(bǔ)充。

1　臨床資料

1.1一般資料2014年6月至2015年6月本院臨床診斷或疑診為冠心病患者68例，其中男38例，女30例；年齡40～75歲，平均59.32歲。所有患者同意行雙源螺旋CT檢查及冠狀動(dòng)脈造影并簽署同意書(shū)。

1.2檢查方法 （1）冠狀動(dòng)脈造影：采用Juidikins法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，將冠狀動(dòng)脈造影管送至升主動(dòng)脈，注射肝素5000IU，繼續(xù)推送造影管至左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，快速推注優(yōu)維顯造影劑，攝取正位，左前斜位，右側(cè)位和右前斜位片。同樣方法行右冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈三條主要血管至少有一支主要血管管徑狹窄≥50%定義為有意義的血管狹窄，由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄作出診斷。（2）冠狀動(dòng)脈雙源螺旋CT ：采用德國(guó)SIEMENS公司生產(chǎn)的炫速雙源CT（型號(hào)：Definion flash）進(jìn)行掃描。患者仰臥位，連接心電信號(hào)及靜脈通路，先進(jìn)行胸部屏氣定位圖像，取氣管隆突水平至膈面下方10mm為掃描范圍，取主動(dòng)脈水平為感興趣層面。確定需要掃描的范圍后，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用雙筒高壓注射器，從肘正中靜脈注射非離子型造影劑優(yōu)維顯（370mgI/ml），劑量60～80ml，注射流速5ml/s，隨后以同樣流速注射0.9%氯化鈉注射液40ml，注射同時(shí)對(duì)感興趣層面進(jìn)行同層連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，以升主動(dòng)脈層面監(jiān)測(cè)CT值，當(dāng)CT值達(dá)100HU時(shí)為觸發(fā)點(diǎn)，要求患者深吸氣后屏氣，進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描時(shí)間7～10s，采集過(guò)程同步記錄心電圖，F(xiàn)lash spiral掃描參數(shù)2mm×12mm×0.6mm層厚，轉(zhuǎn)速280ms，螺距3.4pich，管球電壓120kv，管球電流420mAs，螺距采用智能螺距調(diào)節(jié)技術(shù)，螺距隨心率變化而變化，心率越快，相對(duì)螺距越大，采用回顧性心電門(mén)控技術(shù)，在R-R間期的75%（或選取最佳期相）進(jìn)行圖像重組，層厚0.31mm連續(xù)掃描，將所得容積數(shù)據(jù)傳入后處理工作站，分別用三維容積再現(xiàn)（VR），最大密度投影（MIP），多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR），最終獲得診斷圖像。

1.3圖像的評(píng)價(jià) 兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師單獨(dú)對(duì)患者的CT圖像進(jìn)行分析，將每個(gè)冠狀動(dòng)脈血管圖像分為Ⅲ級(jí)：Ⅰ級(jí)：圖像質(zhì)量好，血管邊界清楚，血管連續(xù)通暢，無(wú)偽影或血管中斷。Ⅱ級(jí)：圖像質(zhì)量一般，血管邊界模糊，或有輕度偽影。Ⅲ級(jí)：圖像質(zhì)量差，血管邊界不清，圖像出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)層，嚴(yán)重偽影和嚴(yán)重鈣化。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)圖像可用于分析，Ⅲ級(jí)圖像不計(jì)入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) （1）冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度的分級(jí)［3］：正常或輕度狹窄（＜50%）；中度狹窄（≥50%，＜75%）；重度狹窄（≥75%），中度及以上狹窄有意義。（2） 雙源螺旋CT 冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度的分級(jí)［1］：正?；蜉p度狹窄（＜50%）；中度狹窄（≥50%，＜75%）；重度狹窄（≥75%），中度及以上狹窄有意義。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 68例患者，陽(yáng)性33例，陰性35例，陽(yáng)性率（48.53%），其中單支血管病變12例，雙支血管病變14例，三支血管病變7例。204支冠狀動(dòng)脈血管中狹窄程度≥50%的共69支，其中前降支26支、回旋支18支、右冠狀動(dòng)脈25支。

2.2冠狀動(dòng)脈雙源螺旋CT 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果陽(yáng)性患者共33例，雙源冠狀動(dòng)脈螺旋CT陽(yáng)性29例、陰性4例。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果陰性患者35例，雙源冠狀動(dòng)脈螺旋CT陰性34例、陽(yáng)性1例。病變血管69支，雙源冠狀動(dòng)脈螺旋CT病變血管陽(yáng)性65支、陰性4支，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果血管無(wú)明顯病變135支，雙源冠狀動(dòng)脈螺旋CT病變血管陽(yáng)性1支、陰性134支。

2.3CTA對(duì)冠心病診斷及病變血管的檢出價(jià)值 CTA對(duì)冠心病診斷靈敏性87.88%，特異性97.14%，準(zhǔn)確性92.65%。CTA對(duì)病變血管的檢出靈敏性94.20%，特異性99.26%，準(zhǔn)確性98.04%.雙源螺旋CT與冠狀動(dòng)脈造影比較對(duì)冠心病患者的診斷價(jià)值相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。二者對(duì)病變血管的檢出價(jià)值相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

CT是一項(xiàng)以X光為基礎(chǔ)的技術(shù)。一種X光源圍繞患者按環(huán)路旋轉(zhuǎn)，發(fā)射一種扇形X光束穿透人體。瞄準(zhǔn)儀能將X光限定于需要顯像的薄層，它的厚度可從一至幾毫米。在X光源的背面，極端敏感的探頭記錄穿透人體的X光強(qiáng)度。根據(jù)多角度接受到的衰減的X光強(qiáng)度，既能計(jì)算人體的橫截面影像。重構(gòu)影像的每一像素都有一X線衰減值（也稱CT值），寬窗代表在灰階上顯示的CT值范圍，低于此范圍的值顯示為黑色，高于此范圍的值顯示為白色，窗位或窗中心值決定中心窗周?chē)腃T值。根據(jù)慣例，由CT獲得的人體影像顯示為如同患者腳底往上看的方向得到的影像。

CT的臨床應(yīng)用，通過(guò)靜脈注射造影劑，可以用多層螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔進(jìn)行顯示，通過(guò)對(duì)心臟橫斷面的斷層掃描，可以進(jìn)行冠脈三維圖像的重建，由于冠脈的橫徑較小，對(duì)于冠脈管腔的準(zhǔn)確判斷有賴于機(jī)器的高空間分辨率，在MDCT掃描時(shí)為了獲得更好的圖像質(zhì)量和可靠的結(jié)果，患者的心率最好或低于60次/min，因此多數(shù)學(xué)者建議掃描前服用短效的β受體阻滯劑［2，3］。同時(shí)圖像質(zhì)量受很多因素影響，如心臟搏動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生偽影等。但是仍能對(duì)冠脈狹窄的程度進(jìn)行分級(jí)，以確診為冠心病。冠狀動(dòng)脈多層CT成像通過(guò)多種手段細(xì)化冠狀動(dòng)脈起源異常走行，冠狀動(dòng)脈解剖關(guān)系及細(xì)小分支顯示清晰，因此，冠狀動(dòng)脈多層CT成像對(duì)冠狀動(dòng)脈變異患者的檢出，預(yù)后判斷及治療方案的選擇，具有獨(dú)特的臨床價(jià)值。有資料顯示CT可以觀察到冠脈內(nèi)支架的圖像，但是局部容量效應(yīng)和金屬產(chǎn)生的偽影經(jīng)常干擾對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)支架的觀察。CT還可以準(zhǔn)確判斷橋血管的狀況是開(kāi)放還是阻塞。

本資料結(jié)果顯示，雙源冠狀動(dòng)脈螺旋CT診斷冠心病的靈敏性為87.88%，特異性為97.14%，與國(guó)內(nèi)陳步星等［4］報(bào)道基本一致。雙源螺旋CT的陰性排除率高，但其準(zhǔn)確性較差，雙源螺旋CT的1例陽(yáng)性，而冠脈造影陰性患者主要為冠狀動(dòng)脈管壁嚴(yán)重鈣化，可產(chǎn)生射線硬化偽影和部分容積效應(yīng)，導(dǎo)致鈣化部位的管腔過(guò)度投影，而影響冠狀動(dòng)脈觀察，導(dǎo)致過(guò)度診斷。雙源螺旋CT有4例陰性，而冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性主要為它圖像質(zhì)量問(wèn)題，尤其一些臨界病變，它的影響因素很多，而心率的快慢及節(jié)律是否整齊為影響該檢查結(jié)果的首要因素。

雙源螺旋CT受很多因素影響，如心臟運(yùn)動(dòng)，心率過(guò)快時(shí)重建包含的心像相應(yīng)增多，心臟偽影會(huì)增大圖像質(zhì)量必然下降，所以要求心率控制在60次/min左右。其原因在于心率增加，心動(dòng)周期縮短，且舒張期縮短相對(duì)更明顯。在相對(duì)短的舒張期采集信息時(shí)，由于時(shí)間分辨率受限，心臟運(yùn)動(dòng)幅度較大時(shí)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影相對(duì)明顯。圖像質(zhì)量必然下降，所以要求心率控制在60次/min左右。如心率＞70次/min，則需在檢查前含服倍他樂(lè)克 25mg以降低心室率。心律不齊所致偽影也很常見(jiàn)，主要影響ST段，心律不齊造成圖像不能完全在心動(dòng)周期的同一時(shí)相重建，重建后圖像出現(xiàn)血管模糊，中斷，階梯狀或帶狀偽影。因此，對(duì)心律不齊患者檢查前必須請(qǐng)臨床醫(yī)生設(shè)法控制。房顫病例應(yīng)放棄行冠狀動(dòng)脈螺旋CT檢查，偶發(fā)室早等造成的偽影可通過(guò)西門(mén)子CT內(nèi)插功能，修改心電圖上早搏R-R間隔對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行修正，再重建圖像，可明顯減輕早搏所致偽影。另外影響因素為呼吸運(yùn)動(dòng)存在偽影，除心跳因素外，呼吸運(yùn)動(dòng)造成的偽影占第2位，主要出現(xiàn)在右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段和左冠狀動(dòng)脈前降支遠(yuǎn)段，偽影呈階梯狀或帶狀陰影，與心臟運(yùn)動(dòng)偽影的區(qū)別為前者不僅心臟出現(xiàn)階梯狀偽影，前胸壁也有相似表現(xiàn)。呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，斷面上偽影很少，但圖像上出現(xiàn)血管中斷，移位。

1 梁立華，吳菊芳，陳耀強(qiáng)，等.影響螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的原因分析.實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25（1）：89～91.

2 Ropers D，Baum U，Pohle K，et al：Detection of coronary artery stenoses with thin-slice multi-detector row spiral computed tomography and multiplanar reconstruction.Circulation，2013，107：664.

3 Pinto FJ，Chenzbraun A，Botas J，et al：Feasibility of serial intracoronary ultrasound imaging for assessment of progression of intimal proliferation in cardiac transplant recipients.Circulation，2014，90：2348.

4 陳步星，馬鳳云，溫智勇，等.128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像與選擇性冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病價(jià)值的比較.中華心血管雜志，2008，36（3）：223～228.

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