王　蘭　江　蓮　趙洪達(dá)　唐良法

肺栓塞合并潰瘍性結(jié)腸炎3例臨床分析

王蘭江蓮趙洪達(dá)唐良法

肺血栓栓塞癥（PTE）是各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床綜合征［1］，其常見的危險(xiǎn)因素包括：長期臥床、外科手術(shù)、惡性腫瘤、克羅恩病、妊娠等，而近期研究表明潰瘍性結(jié)腸炎（UC）發(fā)生靜脈血栓栓塞病（VTE）的危險(xiǎn)性是普通人群的2倍，是肺血栓栓塞癥獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［2］，本文回顧性分析3例肺栓塞合并UC患者的臨床資料。報(bào)道如下。

1　臨床資料

病例1：男性，77歲，因胸悶氣短伴痰中帶血4d，于2009年3月18日入院。既往有“潰瘍性結(jié)腸炎”病史5年，目前處于慢性復(fù)發(fā)型緩解期，不規(guī)則口服“柳氮磺吡啶片”控制，有“高血壓病”病史2年。體格檢查：BP 140/90mmHg，口唇無紫紺，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，HR 63次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢腫脹，左側(cè)淺靜脈擴(kuò)張伴色素沉著。入院時(shí)血常規(guī)正常；凝血功能：D-二聚體961μg/L，纖維蛋白原3.37g/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值7.47，PaO267mmHg，PaC0238mmHg；心電圖：QⅢ、TⅢ，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心臟彩色多普勒超聲：左房輕度增大，左室舒張功能減退。胸部CT：兩側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，兩下肺滲出性病變；血管B超檢查：左側(cè)股淺靜脈、腘靜脈及脛后靜脈內(nèi)血栓形成；股靜脈及多發(fā)下肢深靜脈、左側(cè)下肢深靜脈栓塞。給予低分子量肝素鈉、華法林鈉抗凝治療，經(jīng)治療患者胸悶、氣急等癥狀緩解，出院后口服“華法林”抗凝，后自行停藥，3個(gè)月后再次復(fù)發(fā)。

病例2： 女性，45歲，因胸悶氣急半月余，胸痛伴右側(cè)下肢腫脹1周，于2010年8月9日入院。既往有“潰瘍性結(jié)腸炎”病史2年，目前未予藥物治療，處于緩解期；有“高血壓病”病史3年，體格檢查：T 38.3℃，口唇紫紺，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，HR 86次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，右側(cè)腓腸肌周徑較左側(cè)長3.0cm。入院時(shí)血常規(guī)正常，凝血功能：D-二聚體1655μg/L，纖維蛋白原4.19g/L。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H值7.49，PaO259 mmHg，PaCO230.0 mmHg。心臟彩色多普勒超聲檢查正常。肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）+下肢CTV檢查確診為兩側(cè)肺動(dòng)脈主干及多個(gè)分支栓塞，右側(cè)髂靜脈、股靜脈及多發(fā)下肢深靜脈、左側(cè)下肢深靜脈栓塞。給予低分子量肝素鈉、華法林鈉抗凝治療，經(jīng)治療患者胸悶、氣急等癥狀緩解，3個(gè)月后復(fù)查CTPA血栓全部吸收，未繼續(xù)口服華法林。

病例3： 男性，76歲，因咳嗽、咳痰伴呼吸困難3d，于2011年6月12日入院。既往有“潰瘍性結(jié)腸炎”病史5年余，口服“柳氮磺吡啶片”控制，處于慢性持續(xù)期。體格檢查：BP 90/53mmHg，口唇無紫紺，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，HR 63次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無腫脹。入院時(shí)血常規(guī)：WBC 10.12×109/L，HCT 42.0%，Hb 136g/L，PLT 182×109/L；凝血功能：D-二聚體1895ug/L，纖維蛋白原4.19g/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值7.48，PaO258mm Hg，PaCO222mmHg；心電圖：V1～3 T波倒置，QRS電軸右偏；心臟彩色多普勒超聲檢查：中度肺動(dòng)脈高壓。CTPA+下肢CTV檢查確診為兩側(cè)肺動(dòng)脈主干及分支多發(fā)栓塞，雙下肢深靜脈血栓形成，給予“阿替普酶”溶栓，低分子量肝素鈉、華法林鈉抗凝治療，治療后患者胸悶、氣急等癥狀好轉(zhuǎn)，出院后長期口服“華法林”抗凝。

2　討論

潰瘍性結(jié)腸炎是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜的慢性非特異性炎癥，屬炎癥性腸?。↖BD）范疇，能顯著增加患者血管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其中最重要的并發(fā)癥是動(dòng)脈和靜脈血栓栓塞癥，最近的數(shù)據(jù)表明，血栓栓塞癥是IBD的一種臨床表現(xiàn)［3］，但目前國內(nèi)極少文獻(xiàn)報(bào)道UC可引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，本資料中患者均合并潰瘍性結(jié)腸炎病史，隨著疾病的進(jìn)展出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重合并癥，以肺動(dòng)脈主干及分支多發(fā)栓塞為主，臨床癥狀表現(xiàn)不一，年齡層次以中老年為主，而國外文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)嚴(yán)重血栓栓塞者多為年輕活動(dòng)性UC患者，發(fā)生率1.2%～7.1%［4］。

研究［4，5］認(rèn)為在UC患者中存在嚴(yán)重的、致命性的血栓栓塞，尸檢發(fā)生率達(dá)32.6%，明顯高于臨床發(fā)病率，關(guān)于UC導(dǎo)致肺栓塞等血栓并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，多項(xiàng)研究表明UC患者體內(nèi)血小板處于激活與聚集狀態(tài)，國內(nèi)報(bào)道發(fā)現(xiàn)UC患者血小板功能表達(dá)異常［6］，存在血小板活化及血小板聚集力增高，甚至部分緩解期患者仍存在血液高凝狀態(tài)，表明血液高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致肺栓塞等血栓栓塞癥的因素之一，此3例患者纖維蛋白原含量均明顯增高，支持上述結(jié)論，具體機(jī)制可能為：（1）激活的血小板釋放花生四烯酸衍生物、血小板因子4、血栓素等對(duì)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞均有趨化作用，同時(shí)產(chǎn)生氧自由基造成組織損傷。（2）通過激活血小板表面特異性中心粒細(xì)胞粘附分子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞聚集和纖維蛋白沉積，造成腸道微血管缺血性損傷，并通過釋放相關(guān)的炎癥介質(zhì)擴(kuò)大炎性反應(yīng)。（3）血小板激活導(dǎo)致血漿中可溶性CD40配體（CD40L）水平顯著增高［7～9］，CD40L具有促凝血功能并與UC血栓前狀態(tài)有一定的關(guān)系，CD40L+的血小板粘附于微血管上皮黏膜，更易與人腸微血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生相互作用，人腸微血管內(nèi)皮細(xì)胞在某些細(xì)胞因子如IL-1β以及脂多糖的作用下顯著增強(qiáng)白細(xì)胞的粘附能力，以上原因均導(dǎo)致患者直腸或者結(jié)腸慢性非特異性炎癥反應(yīng)。（4）凝血酶原片段F1+2及D-二聚體與血栓形成亦有一定關(guān)聯(lián)，Souto等［10］研究認(rèn)為UC體內(nèi)F1+2水平增高，表明患者體內(nèi)纖維蛋白水平較高，有形成血栓的傾向，而D-二聚體在高凝狀態(tài)和血栓形成時(shí)明顯增高，導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，研究顯示D-二聚體升高的程度與病變范圍成正比［11］。（5）與高同型半胱氨酸血癥基因多態(tài)性、編碼因子V的基因突變以及抗磷脂抗體綜合征等有關(guān)［3］。

綜上所述，UC患者的血液處于高凝狀態(tài)，這種高凝狀態(tài)可能是血栓形成的主要因素，本資料顯示，對(duì)于不明原因的肺栓塞或下肢深靜脈血栓，不能排除UC，需盡早明確診斷，減少致死性肺栓塞及肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生，同時(shí)，因活動(dòng)期UC患者口服華法林可能出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件，需加強(qiáng)臨床監(jiān)測，并根據(jù)疾病嚴(yán)重程度選擇合適的治療藥物。

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214400 江蘇省江陰市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科