繆 羽 王麗娟 謝學(xué)英

烤瓷熔附金屬全冠(porcelain-fused-to-metal，PFM)具有抵抗力強(qiáng)、外觀(guān)顏色逼真、表面光滑、耐磨性強(qiáng)、不變形、色澤穩(wěn)定、耐腐蝕等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用[1]。但不同材質(zhì)全冠修復(fù)體的組織相容性問(wèn)題，對(duì)牙周組織的影響性越來(lái)越受到關(guān)注。研究表明，口腔唾液酸堿度的變化使部分牙科合金在唾液的侵蝕下可析出金屬離子，對(duì)人體產(chǎn)生致敏、致癌等潛在危害。本文通過(guò)檢測(cè)臨床上較常采用的鎳鉻合金、鈷鉻合金、鈦合金、金合金等全冠修復(fù)后基牙齦溝液中炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和酶水平，旨在早期判斷不同合金材料人造冠對(duì)牙周?chē)?yán)重程度的影響。

1. 不同材料的修復(fù)體

目前，非貴金屬合金和貴金屬合金兩大類(lèi)為臨床上常用的PFM 內(nèi)冠金屬合金。非貴金屬烤瓷合金為鎳鉻(Ni-Cr)合金、鈷鉻(Co-Cr)合金、鈦(Ti)合金、純鈦等；貴金屬合金主要有金合金。

鎳鉻合金含鎳(占77%-78%），有一定致敏性[2]，在口腔微酸的唾液電解質(zhì)環(huán)境中發(fā)生電化學(xué)腐蝕，烤瓷冠發(fā)生滲透會(huì)使齦緣染色，影響美觀(guān)。有研究表明，鎳鉻合金析出的離子會(huì)因口腔中的唾液而產(chǎn)生毒性作用，這會(huì)危害到口腔組織的細(xì)胞活性，進(jìn)而影響牙周組織的正常健康和代謝[3-4]，雖然價(jià)錢(qián)低廉、強(qiáng)度高、但臨床上應(yīng)用已明顯減少。

鈷鉻合金是針對(duì)鎳鉻合金釋放出致敏性、毒性的鎳離子而開(kāi)發(fā)的，在口腔內(nèi)不會(huì)起化學(xué)變化，具有較強(qiáng)的抗腐蝕性，而且長(zhǎng)期修復(fù)后牙齦緣黑線(xiàn)的發(fā)生率較鎳鉻合金具有明顯的優(yōu)勢(shì)。有研究表明，鈷鉻烤瓷冠內(nèi)冠的基底經(jīng)過(guò)特殊的鍍金處理后，可在一定程度上解決烤瓷冠長(zhǎng)期使用后齦緣發(fā)黑透青現(xiàn)象[5]。劉婷等[6]的研究表明，鈷鉻合金對(duì)牙齦成纖維細(xì)胞增殖的抑制作用較鎳鉻合金小，該抑制作用與牙齦成纖維細(xì)胞中Bcl-2 和Bax 的表達(dá)有關(guān)。

鈦具有良好的耐腐蝕性和生物相容性，純鈦PFM 克服了以往鈦合金PFM(鈦含量4%-6%)中非貴金屬離子的不良影響。但在烤瓷過(guò)程中隨著溫度的升高，鈦表面形成的氧化膜增厚，鈦瓷結(jié)合力降低，影響了鈦瓷烤瓷冠的效果[7]。因此提高純鈦PFM 鈦與瓷的結(jié)合性、減少瓷崩，瓷裂等弱點(diǎn)，將使其具有廣闊的應(yīng)用前景。

金合金的成分除了鉑族元素外，主要成分是金。張杰等指出[8]，金合金耐磨損性能與牙釉質(zhì)最相匹配，在固定修復(fù)上顯示出其優(yōu)越性。金合金的化學(xué)性能極其穩(wěn)定，不會(huì)在牙體邊緣產(chǎn)生著色，不會(huì)對(duì)牙齦及牙周組織產(chǎn)生不良刺激，表現(xiàn)出良好的生物相容性[9]。但由于其價(jià)格較貴，部分患者只好選擇其他材料或其他治療方式。

2. 不同材料修復(fù)體對(duì)牙周組織的影響

不同烤瓷合金冠修復(fù)體中所析出的金屬離子種類(lèi)及數(shù)量與所含的金屬元素成分有關(guān)，析出的金屬離子會(huì)對(duì)牙周組織產(chǎn)生不同程度的影響。通常，貴金屬合金對(duì)牙周組織的刺激性小，在抗腐蝕性、化學(xué)穩(wěn)定性，生物相容性，及抑制氧化物的溶解和析出等方面均優(yōu)于非貴金屬合金[10]。

齦溝液(gingival crevicular fluid，GCF)是從牙齦結(jié)締組織通過(guò)溝內(nèi)上皮和JE 滲入到齦溝中的液體，其主要成分與血清相似。GCF 滲出增多可作為牙周組織炎癥早期的重要指征之一，GCF 的量是反應(yīng)炎癥程度較敏感的客觀(guān)指征。

鎳鉻合金在口腔酸性環(huán)境中性質(zhì)不穩(wěn)定，易腐蝕，引起局部黏膜紅腫，而且其引起牙齦炎及其他牙周疾病的比率明顯高于其他合金。朱國(guó)威等[11]的家兔動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，鎳鉻金屬烤瓷冠修復(fù)會(huì)對(duì)牙齦造成一定的刺激，其牙齦及血中的鎳鉻含量會(huì)增高。

金屬材料對(duì)牙周的影響主要是材料在口腔環(huán)境中發(fā)生化學(xué)腐蝕和電化學(xué)腐蝕。鈷鉻合金近90%的成分是由鈷和鉻兩種元素構(gòu)成，有研究發(fā)現(xiàn)金屬離子鈷(Co2+)、鉻(Cr3+)通過(guò)誘發(fā)單核細(xì)胞凋亡，引起周?chē)M織炎癥[12]。李洪洋等[13]在研究鈷鉻合金修復(fù)后牙周組織的變化中發(fā)現(xiàn)，鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)12 個(gè)月后，患牙齦溝出血指數(shù)和齦溝液量升高，與慢性牙周疾病相關(guān)的細(xì)菌細(xì)菌檢出率也明顯升高。

郝軼等[14]研究結(jié)果證實(shí)，非貴金屬合金冠和貴金屬合金冠修復(fù)后1 個(gè)月時(shí)， 各觀(guān)察指標(biāo)和GCF指標(biāo)與修復(fù)前相比差異無(wú)顯著性，而修復(fù)3 個(gè)月后則有顯著的差異性，而金合金在修復(fù)后3 個(gè)月與修復(fù)前相比并無(wú)明顯增加，說(shuō)明非貴金屬合金烤瓷冠本身對(duì)患牙牙周有影響，金合金則影響較小。趙彤等[15]研究顯示，鎳鉻、鈷鉻、鈦三組合金患牙GCF 量與對(duì)照牙相比均有增加，但鎳鉻合金烤瓷冠增加較多，鈦合金、鈷鉻合金較穩(wěn)定。

2.1 不同全冠修復(fù)體對(duì)齦溝液中AST 和ALP 的影響 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartateaminotransferase)屬于可溶性細(xì)胞胞漿酶，可代表細(xì)胞損傷、壞死的程度，正常情況下存在于組織細(xì)胞中，當(dāng)GCF 中檢測(cè)到高水平的AST 時(shí)，說(shuō)明牙周組織細(xì)胞可能正在發(fā)生破壞。堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)是一種非特異性水解酶，口腔中多位于牙周膜細(xì)胞中，牙周炎癥時(shí)大量ALP 穿到細(xì)胞外，牙周袋內(nèi)ALP 水平升高。

鎳鉻合金PFM 和鈦合金修復(fù)后3 個(gè)月時(shí)，AST 和ALP 均較修復(fù)前增加明顯，而金合金修復(fù)后3 個(gè)月與修復(fù)前相比并無(wú)明顯增加[16]。鈷鉻合金PFM 修復(fù)前與修復(fù)后3 個(gè)月AST、ALP 明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。鈷鉻合金PFM 與修復(fù)后同時(shí)期的鈦合金PFM 相比，AST、ALP 明顯高于鈦合金PFM。鈦合金PFM 修復(fù)后AST 和ALP高于同期金合金PFM[18]。

因此，AST 和ALP 是公認(rèn)的反映牙周組織早期受損程度敏感而客觀(guān)的指標(biāo)[19]。不同材料的冠修復(fù)體對(duì)AST、ALP 的影響不同，貴金屬合金良好的生物性能對(duì)對(duì)牙周組織的刺激性小，牙周組織受損程度則明顯輕。

2.2 不同全冠修復(fù)體對(duì)齦溝液中炎性因子的影 響 IL-1β(白 介 素-1β，interleukin-1β)和TNF-α(腫瘤壞死因子α，tumor necrosis factor-α)是牙周組織重要的炎性介質(zhì)，在牙齦炎和牙周炎癥中扮演著重要的角色，它們可刺激趨化因子，黏附分子的表達(dá)和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，誘發(fā)炎性反應(yīng)。測(cè)定GCF 中的IL-1β 水平可作為檢測(cè)牙齦炎和牙周炎進(jìn)展的有效而無(wú)創(chuàng)的方法[20]。實(shí)驗(yàn)研究顯示，鎳鉻合金PFM 組IL-1β 水平明顯高于對(duì)照組，鈦合金PFM 組IL-1β 水平也高于對(duì)照組，金合金PFM 組與對(duì)照組無(wú)明顯差異，但鈷鉻合金導(dǎo)致IL-1β 分泌量與對(duì)照組比較差異不明顯[21]。孫玉剛等[22]研究顯示鎳鉻合金和鈦合金PFM 組齦溝液內(nèi)TNF-α 的水平與修復(fù)前相比水平明顯提高。金合金PFM 組齦溝液內(nèi)TNF-α 的水平與修復(fù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

GCF 其成分與血清相似，GCF 量增多是較敏感的牙齦炎癥程度的一個(gè)客觀(guān)指標(biāo)，長(zhǎng)期作用下金屬烤瓷冠對(duì)基牙牙周產(chǎn)生炎性刺激，牙周組織的炎癥狀態(tài)會(huì)引起GCF 成分及量的改變， GCF 長(zhǎng)期浸泡與接觸金屬基底冠，使其金屬離子析出，有些金屬離子直接導(dǎo)致GCF 分泌增加，并能夠改變基牙齦溝壁通透性能使GCF 細(xì)胞因子或酶量和濃度增加。不同金屬基底材料直接影響GCF 的量和成分，其中非貴金屬合金較貴金屬析出離子更多，更易使GCF 量增加，說(shuō)明非貴金屬相對(duì)于貴金屬更易于對(duì)牙周產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致的癥狀就是牙齦灰線(xiàn)、牙齦藍(lán)染等，因此基于貴金屬的烤瓷熔附金屬全冠修復(fù)體的臨床應(yīng)用對(duì)于牙周組織的炎性改變少，有較好的應(yīng)用前景。

3. 小結(jié)

總之，除修復(fù)體材料的不同影響牙周組織，全冠的軸面突度、鄰接關(guān)系的恢復(fù)、冠邊緣的位置以及密合度等也是造成牙周損傷的常見(jiàn)原因，烤瓷冠的最終修復(fù)效果主要依靠于患者牙周組織的健康情況和穩(wěn)定[23-24]。同時(shí)，口腔是一個(gè)非常復(fù)雜的的微生態(tài)環(huán)境，宿主的個(gè)體差異、敏感性也對(duì)修復(fù)后牙周組織及齦溝液成分有一定的作用，因此不同材料全冠修復(fù)體對(duì)牙周組織及齦溝液成分影響還需要綜合、全面、深入的研究和探索。

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