李欣 楊華剛 陳仲

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·綜述·

骨不連治療三個(gè)重要問題探討

李欣 楊華剛 陳仲

骨不連對(duì)于每一位骨科醫(yī)師來說都是一個(gè)無法回避的問題。由于骨不連患者通常需要接受再次、甚至多次手術(shù)治療，因此它給醫(yī)師帶來巨大挑戰(zhàn)的同時(shí)，也給患者帶來了巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。為了能夠更加有效地治療骨不連，臨床工作者們進(jìn)行了積極不懈的探索和嘗試。現(xiàn)將最近有關(guān)骨不連治療中的三個(gè)重要問題的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述并討論分析，以供參考。

一、如何判定骨不連

對(duì)于臨床醫(yī)師而言，如何判定骨折部位存在骨不連而不是延遲愈合，是一個(gè)非常重要的問題。太早干預(yù)，將犧牲骨折自身愈合的機(jī)會(huì)，增加不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，給患者帶來額外的痛苦和負(fù)擔(dān)；太晚干預(yù)，則會(huì)給患者帶來更大的心理和生活負(fù)擔(dān)，甚至錯(cuò)過促進(jìn)骨折愈合的最佳時(shí)機(jī)。目前臨床上主要依靠影像表現(xiàn)與時(shí)間點(diǎn)相結(jié)合來界定骨不連的發(fā)生。現(xiàn)有的相關(guān)文獻(xiàn)中提出了許多不同的界定標(biāo)準(zhǔn)，但被采用最多的主要有兩個(gè)。一個(gè)是美國食品和藥品管理局在1986年的定義：骨折后最少9個(gè)月骨折未能愈合，并且連續(xù)3個(gè)月沒有顯示出影像學(xué)上的進(jìn)展，就可認(rèn)為是骨不連。另一個(gè)是Müller等[1]在1977年的定義：保守治療8個(gè)月后未能愈合的骨折，認(rèn)為是骨不連。這兩個(gè)定義給出了明確的界定時(shí)間，便于臨床操作，獲得許多醫(yī)師的認(rèn)可。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，這兩個(gè)定義缺乏明確的臨床和病理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，而且制定年代久遠(yuǎn)，難以獲得當(dāng)前理論認(rèn)可。另外還有一些學(xué)者對(duì)于骨不連的態(tài)度較為積極，主張?jiān)诠钦壑委?個(gè)月后，如果沒有出現(xiàn)骨折愈合傾向，就考慮存在骨不連，并采取外科干預(yù)。

然而我們應(yīng)該注意到，近年來，隨著CT、MRI等一些先進(jìn)診療設(shè)備的廣泛運(yùn)用，可以對(duì)骨折部位進(jìn)行更深入的檢查。由于X線片僅能提供骨折部位大體上的影像顯示，對(duì)于如皮質(zhì)骨下的松質(zhì)骨愈合情況、髓腔內(nèi)骨質(zhì)生長情況、骨折斷端皮質(zhì)骨的硬化程度等細(xì)節(jié)部分的觀察往往難以實(shí)現(xiàn)。另外對(duì)于一些粉碎骨折，X線片檢查難以具體顯示和分辨各個(gè)骨折部分的愈合情況，這將對(duì)整體骨折愈合狀況的判斷造成困擾。而CT、MRI檢查則可以觀察骨折部位深層的愈合情況，提供更多細(xì)節(jié)上的信息，為準(zhǔn)確區(qū)分骨不連與骨延遲愈合提供重要的依據(jù)。例如：骨皮質(zhì)未愈合，但松質(zhì)骨已經(jīng)部分愈合，則骨折部位仍有實(shí)現(xiàn)完全愈合的可能；粉碎骨折已有部分區(qū)域出現(xiàn)骨折愈合趨勢(shì)，則可繼續(xù)等待觀察；若骨折斷端顯示出現(xiàn)大范圍的皮質(zhì)骨硬化，那么即可考慮診斷骨不連，并立即進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。因此，CT及MRI的檢查結(jié)果也應(yīng)該被列為診斷的參考條件之一。

我們認(rèn)為，僅僅以時(shí)間點(diǎn)這一單一因素來作為骨不連的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)并不恰當(dāng)。除時(shí)間點(diǎn)外，前次內(nèi)固定手術(shù)的有效性，患者的個(gè)體因素(如：年齡、職業(yè)、身體條件、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)病等)、骨折部位軟組織條件或是否合并感染等一些相關(guān)因素也應(yīng)該列入綜合考慮中。只有通過綜合分析這些信息，才能最終得出較為客觀的骨不連診斷，并且為下一步治療方案的制定提供依據(jù)。

二、心理治療在骨不連治療中的價(jià)值

長期以來，在面對(duì)一個(gè)骨不連患者時(shí)，骨科醫(yī)師的注意力往往會(huì)更多的集中在如何促使骨折愈合上，而容易忽略骨不連本身給患者帶來的生活和心理壓力，忽視了心理方面的治療。骨折在經(jīng)過常規(guī)治療后( 包括保守治療和手術(shù)治療 )，如果未能在正常時(shí)間內(nèi)順利愈合，將帶來長期肢體功能障礙和疼痛的嚴(yán)重后果，對(duì)患者的日常生活造成極大影響，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁、沮喪等負(fù)面情緒。Lerner等[2]在對(duì)109例長骨骨不連、骨髓炎、創(chuàng)傷后截肢的患者進(jìn)行問卷調(diào)查后得出，這三種患者的疾病心理調(diào)節(jié)評(píng)分(PAIS)均較低，而在骨不連和骨髓炎患者中，有無產(chǎn)生疼痛會(huì)導(dǎo)致PAIS出現(xiàn)明顯的差異。文傳鳳等[3]對(duì)87例骨不連伴發(fā)驚恐障礙的患者采取問卷調(diào)查，并與普通骨折患者進(jìn)行比較研究后發(fā)現(xiàn)，骨不連患者負(fù)面情緒較為明顯，面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)，較正常人更多采用情感壓抑的方式。該類患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，一方面易產(chǎn)生無助感，另一方面治療依從性差,影響康復(fù)效果，從而易產(chǎn)生驚恐障礙。驚恐障礙患者不良情緒增強(qiáng)，他們較正常人更加關(guān)注軀體不適，關(guān)注健康問題，尋求對(duì)癥狀的解釋甚于尋求治療。因此，如果不能及時(shí)、積極的引導(dǎo)和進(jìn)行心理干預(yù)，極有可能導(dǎo)致這類患者不能有效地配合治療，影響后期治療效果。此外，金寧[4]也通過觀察發(fā)現(xiàn)，骨不連患者普遍存在治療時(shí)間長、手術(shù)次數(shù)多、身體承受的痛苦大、肢體長期活動(dòng)受限的特點(diǎn)；同時(shí)患者還不得不支付更多的醫(yī)療費(fèi)用，一旦長期治療后患肢仍不愈合，患者容易出現(xiàn)沮喪心理，身心均遭到嚴(yán)重創(chuàng)傷；患者及其家屬情緒極不穩(wěn)定，常常誘發(fā)醫(yī)療糾紛。所以，對(duì)骨不連患者進(jìn)行早期的心理分析及心理干預(yù)，是預(yù)防患者發(fā)生心理障礙、確保治療過程順利，并最終獲得骨折愈合的重要舉措。雖然目前針對(duì)骨不連患者的心理學(xué)研究資料還不豐富，但是現(xiàn)有的文獻(xiàn)結(jié)論建議在設(shè)有心理科的綜合醫(yī)院，應(yīng)在患者剛?cè)朐簳r(shí)即邀請(qǐng)心理醫(yī)師對(duì)患者的心理狀態(tài)做出專業(yè)的評(píng)估，并且參與制定骨不連的整體治療計(jì)劃，確保患者身心同時(shí)得到關(guān)注和治療。從而緩解患者的負(fù)面心理情緒，消除其疑慮心理，積極配合治療，提高患者對(duì)治療的滿意度。

然而由于心理治療在我國尚未普及，還處于發(fā)展階段。而心理治療醫(yī)師們尚未開展針對(duì)骨不連患者的專項(xiàng)心理治療研究及相關(guān)數(shù)據(jù)收集，因此我們尚無法了解心理治療在骨不連治療中的具體價(jià)值及積極作用。這方面的結(jié)果有待心理學(xué)者們進(jìn)一步進(jìn)行研究和探討。

三、骨不連的治療方案選擇

經(jīng)過多年來眾多學(xué)者的不懈探索和研究，目前針對(duì)骨不連的治療方法大致可分為無創(chuàng)治療和有創(chuàng)治療兩種。

(一)無創(chuàng)治療

1.特立帕肽(teriparatide,TPTD)：TPTD由美國禮來公司研制開發(fā)，于2002年12月在美國上市。它是一種合成的多肽激素，包含有重組人甲狀旁腺素的1～34個(gè)氨基酸片段，主要適用于治療骨質(zhì)疏松癥，特別是絕經(jīng)期婦女存在高脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者。但是由于這種藥物具有改善骨折組織生物力學(xué)性能的特性，并在動(dòng)物模型中顯示出能促進(jìn)軟骨骨化和加速骨生成的作用。因此，也有人嘗試將它用于骨不連的治療，并取得一定效果。Giannotti等[5]報(bào)道了1例使用TPTD成功治愈右股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨不連的病例。Chintamaneni等[6]也報(bào)道了1例使用TPTD成功治愈胸骨骨不連的病例。Lee等[7]報(bào)道了3例股骨骨不連，在進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療后仍然未能愈合，使用TPTD后最終愈合，并認(rèn)為TPTD可能在股骨骨不愈的治療中替代手術(shù)治療。然而，Pietrogrande等[8]在2014年發(fā)表的文章中對(duì)TPTD的生理學(xué)和病理學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行了收集整理后得出，TPTD雖然在與人體環(huán)境極為相似的動(dòng)物研究中顯示出了促進(jìn)骨折愈合的積極效應(yīng)，但對(duì)于人體是否真能起到預(yù)想的效果，還需要進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。雖然目前TPTD的臨床應(yīng)用還有待驗(yàn)證，但是它的出現(xiàn)對(duì)于骨不連的治療起到了一定的積極作用，并且展示了采用藥物治療骨不連的可能性和廣闊前景。

2.電刺激：電刺激治療方法目前已經(jīng)在很多地方被采用，但其實(shí)際治療效果卻仍然存在爭(zhēng)議。從組織工程學(xué)[9]上來說，不同形式的電刺激可以改變細(xì)胞的增殖和分化過程，進(jìn)而改善人體組織的生理機(jī)能，促進(jìn)組織愈合。另外的理論[10]認(rèn)為，在進(jìn)行電刺激的過程中，電流能夠有效地降低部分組織的氧張力，并提升其pH值，在一定程度上提升了鈣化的速度；同時(shí)電場(chǎng)能夠直接對(duì)軟骨細(xì)胞產(chǎn)生作用，促進(jìn)增殖，并且還能夠活化環(huán)腺苷酸系統(tǒng)，這樣便可提升骨骼的愈合速度。根據(jù)這些理論研究和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，電刺激似乎是治療骨不連的一種理想方法。然而在實(shí)際臨床工作中，很難見到僅僅依靠電刺激就能治愈骨不連的病例。對(duì)此，許多學(xué)者[11-12]在最近的文章中提出，盡管實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示電刺激有益于骨折的愈合，但是實(shí)際臨床運(yùn)用的依據(jù)還不充分，治療結(jié)果還不確定。因此，現(xiàn)階段電刺激在骨折延遲愈合中的運(yùn)用價(jià)值應(yīng)該大于在骨不連中的運(yùn)用。

3.低頻脈沖超聲波：低頻脈沖超聲是除電刺激外另一種被臨床廣泛運(yùn)用的無創(chuàng)骨不連治療方法。體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[13]證實(shí)，低頻脈沖超聲波具有明顯骨誘導(dǎo)效應(yīng)，可以加速骨折愈合的過程和速度。這個(gè)結(jié)果也被其他一些類似的實(shí)驗(yàn)[14]所證實(shí)。而在臨床運(yùn)用中，Hemery、Daivajna和Romano等[15-17]學(xué)者分別報(bào)道了多例采用低頻脈沖超聲治療的骨不連病例，均取得了良好的效果。因此，一些學(xué)者[16]甚至把它看作是手術(shù)治療的替代方式。但值得注意的是，低頻脈沖超聲波的使用是有一定限制的。Watanabe等[18]在對(duì)低頻超聲治療骨延遲愈合和骨不連的病例統(tǒng)計(jì)分析后得出，萎縮性骨不連、骨折端不穩(wěn)定和較大的骨折縫隙是影響超聲治療效果的重要因素。對(duì)于存在不穩(wěn)定或較大骨折縫隙的萎縮性骨不連，低頻脈沖超聲波僅可用于手術(shù)干預(yù)的輔助治療。此外，Bashardoust等[19]在一份系統(tǒng)回顧和Meta分析中得出，低頻脈沖超聲波僅對(duì)新鮮骨折有刺激骨愈合的作用，而對(duì)骨不連的刺激效果證據(jù)不足?；谝陨线@些研究結(jié)果不難得出，低頻脈沖超聲波在骨不連治療中的作用尚未完全明確，還存在很多爭(zhēng)議，需要進(jìn)行更為深入的研究。然而低頻脈沖超聲波的一些衍生的運(yùn)用方法，卻值得思考和借鑒。例如Takaaki等[20]在體外研究中顯示，骨折端填入BMP-7并采用低頻脈沖超聲波輔助治療，可以促使BMP-7誘導(dǎo)增殖細(xì)胞，使骨不連組織出現(xiàn)明顯的成骨分化。雖然類似這樣的聯(lián)合運(yùn)用的方法目前還不多，但似乎這種運(yùn)用更具實(shí)效性，更值得嘗試和推廣。

4.體外沖擊波治療：體外沖擊波技術(shù)是利用液電能量轉(zhuǎn)換及傳遞原理,造成不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力,從而達(dá)到治療目的[21]。一直以來，體外沖擊波被作為尿路結(jié)石的一種有效治療方法而被大眾熟悉。然而自2000年以來，有學(xué)者開始將其運(yùn)用于治療骨不連，并報(bào)道取得了肯定的效果。Alvarez等[22]在嘗試采用高能量體外沖擊波治療跖骨近端骨不連或延遲愈合時(shí)，取得了90%的治愈率，并認(rèn)為該療法安全和有效。Elster等[23]采用沖擊波治療脛骨骨不連，也取得了80.2%的治愈率。國內(nèi)的學(xué)者邢星等[21]在文章中報(bào)道經(jīng)過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床隨訪，均證實(shí)沖擊波治療各種類型的骨不連及骨折延遲愈合效果可靠。而劉曉峰等[24]的臨床觀察結(jié)果也與邢星的相一致。這些學(xué)者一致認(rèn)為，體外沖擊波治療可以取得和手術(shù)治療一樣的愈合效果，但功能恢復(fù)更快、更安全、費(fèi)用更低。然而，Zelle等[25]收集了自1966年至2008年有關(guān)體外沖擊波在骨不連治療中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其中數(shù)據(jù)進(jìn)行4級(jí)分析研究后得出：沖擊波似乎表現(xiàn)出了對(duì)骨不連或延遲愈合有刺激促進(jìn)愈合的作用，但還需要更多的研究加以驗(yàn)證。所以，正如電刺激治療一樣，在現(xiàn)實(shí)的臨床工作中，單純采用體外沖擊波來治療骨不連，其效果和可靠性并未被廣大醫(yī)師所認(rèn)可，其臨床數(shù)據(jù)并不足以支持該技術(shù)在骨不連治療中的廣泛應(yīng)用。

5.其他：除了以上介紹的理療方法外，文獻(xiàn)報(bào)道中還可以看到電感耦合、高壓氧治療等多種治療方法在臨床中應(yīng)用。這些方法均有各自的文獻(xiàn)支持，但無論從數(shù)據(jù)上還是臨床上都未被明確認(rèn)可，所以也都還處于嘗試和研究階段。不過應(yīng)該看到，這些方法總體上都是通過改善骨折周圍壞境、刺激骨細(xì)胞增殖來發(fā)揮效用的，其所起到的積極作用是值得肯定的。

(二)有創(chuàng)治療

1.自體骨移植：一直以來，自體骨移植被認(rèn)為是治療骨不連的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它是目前運(yùn)用最廣泛，臨床實(shí)踐證明最可靠和有效的治療措施。然而大多數(shù)情況下，需要先對(duì)骨不連部位原來的內(nèi)置物進(jìn)行加強(qiáng)，或更換為更為堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定的內(nèi)固定，以增強(qiáng)骨折不愈合部位的生物穩(wěn)定性。在此基礎(chǔ)上，再切取自體髂骨鋪放在骨折部位的周圍(360°植骨或結(jié)構(gòu)植骨)，以刺激骨折端生長。該方法是目前最常見的長骨骨不連的治療方法，它被多數(shù)學(xué)者及多篇文獻(xiàn)所支持[26-27]。然而，也不能忽視這種治療方法也存一定的并發(fā)癥，如取骨區(qū)疼痛、感染、取骨量受限、植骨骨不愈、異位骨化等。

2.骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bonemorphogeneticprotein，BMP)：BMP被認(rèn)為是目前最好的一種骨替代材料，它是轉(zhuǎn)化生長因子β超家族成員之一，是一種分泌性多功能蛋白。它具有誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)干細(xì)胞向成軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞定向分化與增殖的能力，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化成熟，參與骨和軟骨的生長發(fā)育及其重建過程，進(jìn)而加速骨缺損的修復(fù)。目前臨床上以BMP-2和BMP-7運(yùn)用較多，BMP-2和BMP-7分別在2004年和2001年獲得美國FDA批準(zhǔn)在臨床中使用，并且顯示出良好的治療效果[28]。一項(xiàng)有關(guān)BMP與自體骨植骨治療骨不連的臨床比較研究[29]顯示，BMP與自體骨具有相似的骨愈合率，治療形式也基本一致。而另一項(xiàng)有關(guān)BMP-2與自體髂骨植骨治療骨不連的臨床比較研究[30]認(rèn)為，BMP-2是自體骨的一種理想的替代品，雖然它的最終有效性及安全性還有待嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯考右源_認(rèn)，但是BMP-2可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血及患者痛苦，這些是其優(yōu)于自體骨植骨的特性。并且在早期感染率上它與自體骨并無差別。雖然BMP-7也已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于臨床，但是Moghaddam-Alvandi等[31]認(rèn)為BMP-7不應(yīng)該作為所有骨不連患者的常規(guī)使用，考慮到它在治療復(fù)合傷病例中顯露了明顯效果，因此在臨床實(shí)踐中，BMP-7的使用還需個(gè)體化。這個(gè)觀點(diǎn)值得注意，現(xiàn)在限制BMP臨床普及的主要原因是其高昂的價(jià)格。Dahabreh等[32]在對(duì)采用自體骨移植治療骨不連的總費(fèi)用與采用BMP-7治療的總費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、比較、分析后得出，采用BMP-7治療的總費(fèi)用較自體骨移植高6.78%，高出的部分主要是由于BMP-7本身的價(jià)格所產(chǎn)生的。然而他們認(rèn)為考慮到BMP-7治療組的住院時(shí)間和住院費(fèi)用更少、骨愈合時(shí)間更短、并發(fā)癥發(fā)生率更低，因此從經(jīng)濟(jì)效用上來說，BMP-7還是值得推崇的。這個(gè)觀點(diǎn)得到了Blokhuis等[33]學(xué)者的支持。盡管BMP在臨床運(yùn)用中已經(jīng)顯示出一些超越自體骨植骨的優(yōu)勢(shì)，但是正如有的學(xué)者提出，對(duì)于沒有骨缺損或嚴(yán)重軟組織損傷的標(biāo)準(zhǔn)長骨骨折，沒有證據(jù)其效果優(yōu)越，在這種情況下其性價(jià)比不高。因此，應(yīng)該清楚的認(rèn)識(shí)到，BMP的適用范圍和適應(yīng)證還需要進(jìn)一步摸索。

3.帶血管的骨瓣：在眾多治療手段中，帶血管的骨瓣無疑是一個(gè)有效的選擇。它為骨折不愈合部位直接提供帶有血液供應(yīng)的軟組織及骨骼，從而提高了骨折愈合的幾率。例如：Chang等[34]采用經(jīng)胸肋骨皮瓣聯(lián)合雙鋼板治療肱骨下段骨不連；Kamrani等[35]采用后側(cè)前臂骨間骨瓣治療前臂骨不連；Pagnotta等[36]采用橈骨遠(yuǎn)端骨間后動(dòng)脈皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療尺、橈骨骨折，以上報(bào)告均顯示獲得骨愈合。然而由于帶血管的骨瓣的運(yùn)用受解剖結(jié)構(gòu)的限制，僅適用于特定部位；再加上該治療方法對(duì)手術(shù)醫(yī)師的皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)要求比較高，而帶血管的骨瓣從轉(zhuǎn)移到成活期間患者必須承受一定的痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，骨瓣在轉(zhuǎn)移后有發(fā)生壞死的可能。因此，該治療方法未能被廣泛采納。

4.骨轉(zhuǎn)移(Ilizarov技術(shù))：骨轉(zhuǎn)移技術(shù)由Ilizarov在1965年開創(chuàng)，由于該技術(shù)具有可將缺損長骨再生的神奇效果，因此被世界各地廣泛采用和研究發(fā)展。時(shí)至今日，該技術(shù)已經(jīng)成熟運(yùn)用于臨床中。對(duì)于長骨骨不連，骨轉(zhuǎn)移技術(shù)可以提供骨折端的加壓，從而刺激骨折實(shí)現(xiàn)愈合。而對(duì)于伴隨有軟組織損傷嚴(yán)重、骨折端存在深部感染、骨折端接觸面積過小、骨折端硬化等復(fù)雜情況的骨不連，骨轉(zhuǎn)移技術(shù)無疑是一個(gè)理想而可靠的選擇?？梢詫⒉挥系墓钦鄱俗霾糠纸爻诟纳栖浗M織條件、控制感染、增加骨接觸面積后，再進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移以恢復(fù)骨的長度、實(shí)現(xiàn)骨折愈合。骨轉(zhuǎn)移技術(shù)在骨不連治療中的成功運(yùn)用已經(jīng)被多篇文獻(xiàn)[37-39]在權(quán)威雜志中報(bào)道，其可靠性毋庸置疑。但是必須注意到，Ilizarov外固定環(huán)舒適性不高，會(huì)給患者帶來一定生活上的困擾。而且骨轉(zhuǎn)移治療的周期較長，治療期間本身也有發(fā)生血管危象和神經(jīng)功能異常、針道感染、骨不連或畸形愈合、肢體功能喪失等并發(fā)癥的可能。因此，目前骨轉(zhuǎn)移技術(shù)并沒有被廣泛作為骨不連的首選治療方案，但其治療效果確是肯定的。

5.自體骨髓注射：骨髓移植是近年來比較熱門的一項(xiàng)技術(shù)，學(xué)者們嘗試將其用于全身各部位的治療中，包括骨不連的治療。其原理在于骨髓中包含具有成骨能力的骨祖細(xì)胞，能夠促進(jìn)骨折部位骨質(zhì)的再生和愈合。而且自體骨髓通過套管針從髂骨取得，具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、無免疫排斥反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。最近幾年，許多國內(nèi)外學(xué)者[40-45]就自體骨髓注射治療骨不連做出了積極的探索，并發(fā)表多篇文獻(xiàn)支持該治療方法，認(rèn)為它是一種損傷小、副作用少、費(fèi)用低、效果明顯的理想治療方法。由此可見，對(duì)于一些軟組織條件差、患者身體條件不理想的病例，骨髓注射治療的優(yōu)勢(shì)值得肯定。然而，也有文章[46]在肯定其治療效果的同時(shí)，提出它的運(yùn)用必須滿足“骨質(zhì)缺損不能>5mm”和“骨折端需保持固定的穩(wěn)定性”這兩個(gè)適用條件，而且移植的骨髓必須是“紅骨髓”。這個(gè)適用條件值得重視。雖然否定自體骨髓移植治療的文獻(xiàn)并不多見，但該治療的愈合率、適應(yīng)證等一系列問題還沒有得出明確的答案。因此，在實(shí)際臨床運(yùn)用中，并沒有能夠代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)治療方法。

6.其他：除以上幾種手術(shù)治療方法外，目前還有富血小板血漿(platelet-richplasma,PRP)、同種異體骨、陶瓷制品[47]、可植入式骨刺激器[48]等技術(shù)在臨床中使用和研究。雖然其中一些技術(shù)的明確治療效果還有待驗(yàn)證，但其良好的發(fā)展前景卻值得關(guān)注。

(三)治療方案的選擇

骨不連的治療原則在于恢復(fù)骨折部位生物穩(wěn)定性和刺激骨質(zhì)再生長兩個(gè)方面。對(duì)于骨不連患者，首先需要明確其骨不連的具體原因是出在哪個(gè)方面。如果是由于內(nèi)固定穩(wěn)定性不夠所導(dǎo)致，那么更換為另一種更穩(wěn)定的內(nèi)固定方式，或添加內(nèi)固定材料以增加穩(wěn)定性的手術(shù)治療就必需進(jìn)行。而在這次的治療過程中，輔助給予患者植骨、BMP填入或術(shù)后電刺激等有創(chuàng)及無創(chuàng)的治療方式協(xié)同治療，可以大大提高治療的成功率，進(jìn)一步促進(jìn)實(shí)現(xiàn)骨折愈合。但如果骨折端穩(wěn)定性尚保持良好，那么可以考慮先采用無創(chuàng)治療方式來刺激骨折愈合，一旦無效，則采取有創(chuàng)與無創(chuàng)相結(jié)合的方式來治療，從而實(shí)現(xiàn)骨折愈合。

其次，在具體選擇有創(chuàng)及無創(chuàng)治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的個(gè)體情況?；颊吖遣贿B的部位、類型、周圍軟組織狀況，基礎(chǔ)疾病、患者的身體及心理狀態(tài)、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)情況等都是選擇采用何種治療方案的決定因素之一。但一般來說，作為骨不連治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，自體骨移植仍然是首選的治療方案，其效果肯定，臨床運(yùn)用成熟。而作為自體骨的替代品，BMP顯示出了優(yōu)越的效能，在自體骨不足的情況下，BMP與人工骨的混合運(yùn)用將是不錯(cuò)的選擇。同種異體骨在骨量不夠的情況下，也是可供選擇的材料之一，但其所存在的免疫排斥反應(yīng)、占位、不愈合等可能的并發(fā)癥限制了其在臨床中的廣泛運(yùn)用。對(duì)于那些骨折周圍軟組織條件較差的患者，帶血管的骨瓣轉(zhuǎn)移治療往往比單純的植骨治療更為有效，它不但可以解決骨不連的問題，同時(shí)還可以進(jìn)一步修復(fù)創(chuàng)面，增加局部區(qū)域的血液供應(yīng)。另外，自體骨髓注射、PRP注射等一些新技術(shù)，仍然還處于試驗(yàn)階段，廣泛的運(yùn)用于臨床并替代自體骨移植還為時(shí)尚早。但無可否認(rèn)，這些新技術(shù)的前景非常值得期待，也許自體骨移植被淘汰只是時(shí)間問題。最后，在針對(duì)骨不連，特別是復(fù)雜的、存在一定骨缺損的、合并存在感染的骨不連的治療中，Ilizarov技術(shù)是一項(xiàng)被廣泛的臨床病例所證實(shí)的非常有效的治療方法。這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)作為常規(guī)骨不連治療的方案之一。

此外，TPTD、電刺激、低頻脈沖超聲波、體外沖擊波等一系列無創(chuàng)的骨不連治療手段雖然還不能完全替代有創(chuàng)治療，但是其已經(jīng)被證明的促進(jìn)骨質(zhì)愈合的能力卻仍可起到積極的作用。如果在采取有創(chuàng)治療后，輔助運(yùn)用無創(chuàng)治療，進(jìn)一步促進(jìn)和加速骨折的愈合，受益的還是患者。當(dāng)前，聯(lián)合治療已經(jīng)漸漸成為一種趨勢(shì)。

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(本文編輯：胡桂英)

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650021昆明，云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科

李欣 ，Email：lxing28@163.com

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