王　嵐

（湖北省孝感市中心醫(yī)院眼科湖北孝感432000）

眼眶減壓術(shù)治療Graves眼病的療效及圍手術(shù)期護理探討

王嵐

（湖北省孝感市中心醫(yī)院眼科湖北孝感432000）

目的：探討彌漫性毒性甲狀腺腫眼病（Graves ophthalmopathy，GO）行眶減壓術(shù)的療效及圍手術(shù)期護理經(jīng)驗總結(jié)。方法：回顧性分析我院2013年1月-2014年1月收治的GO 38例（49眼）行開眶減壓術(shù)的患者，分析其臨床療效，同時加強圍手術(shù)期護理。結(jié)果：49眼外觀均滿意，眼球突出程度回納3～8mm；眼瞼閉合不全角膜暴露者全部閉合良好；其中17例患者視力明顯提高；4例患者出現(xiàn)復(fù)視，但經(jīng)3個月隨訪后復(fù)視消失。結(jié)論：眼眶減壓術(shù)是Graves眼病的一種有效治療方法，通過加強圍手術(shù)期護理管理可以為手術(shù)成功供有力的保障。

Graves眼?。谎劭魷p壓術(shù)；療效；護理

Graves眼病是甲亢患者常見的并發(fā)癥之一，眼球的凸起嚴重影響了患者的美觀，甚至因為疾病程度加重導(dǎo)致患者角膜潰瘍甚至失明，已成為一個嚴峻的社會問題。既往的治療主要是在控制甲亢的基礎(chǔ)上使用激素治療或放射治療，取得了一定效果，但對于中重度患者療效尚不確切［1-2］。近年來，眼眶減壓術(shù)被認為是一種有效的康復(fù)矯正手術(shù)在眼科應(yīng)用日益廣泛［3］。隨著眼眶減壓術(shù)在臨床應(yīng)用的普及以及該手術(shù)的復(fù)雜性，如何進行合理、有效、安全的護理措施是護理工作值得關(guān)注的問題［4］。本文回顧性分析我院2013年1月-2014年1月收治Graves眼病38例（49眼）患者，分析眶減壓臨床療效，總結(jié)圍手術(shù)期護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

全組患者共38例（49眼），年齡31～75歲，平均年齡（53.5±4.5）歲；男性16例，女性22例；所有患者均有明確的甲亢病史；GO病程為6～53個月，平均病程（30.0±2.2）個月；按照2006年GO歐洲研究組（EUGOGO）提出的GO病情嚴重程度分級標準［5］均為中、重度，其中重度27例，中度11例；眼球突出程度為21～30mm，平均（26.5±1.4）mm；9例患者出現(xiàn)角膜閉合不全，其中1例患者出現(xiàn)角膜潰瘍。全組患者均行眼部超聲、CT和（或MRI）檢查發(fā)現(xiàn)患眼內(nèi)均有眶內(nèi)脂肪墊明顯增厚，眶膈前隆，眼球突出，均有一至數(shù)條肌肉肥大。

1.2手術(shù)方法

所有患者均實行三壁微創(chuàng)開眶減壓術(shù)，患者取仰臥位在全麻下實施，具體步驟分兩步走：第一步由眼科醫(yī)生切開眼外眥部分皮膚暴露眼眶外側(cè)壁，將外側(cè)壁眶骨膜切開，切除范圍以眼眶上、下緣為界。然后用電鋸切除外側(cè)眶骨約2㎝×3㎝，磨去部分游離骨質(zhì)并向眶下壁外側(cè)磨鉆，暴露眼外直肌后予以小心保護，切除眼眶內(nèi)部分脂肪后縫合眶膈，將眶外緣骨板后移2mm后用鈦板固定于外眶壁并將邊緣磨平，最后分層縫合。第二步由耳鼻喉科醫(yī)生在鼻內(nèi)鏡下完成眼眶內(nèi)側(cè)壁及下壁內(nèi)側(cè)減壓。具體做法為應(yīng)用鼻內(nèi)鏡擴大上頜竇和篩竇開口，使得眶內(nèi)脂肪得以充分向上頜竇和篩竇內(nèi)疝入，同時應(yīng)用明膠海綿填塞篩竇，并用抗生素凡士林紗條進行鼻腔填塞。術(shù)后予以甲基強的松龍500mg靜滴，連續(xù)應(yīng)用3d。廣譜抗生素應(yīng)用5d。

2　結(jié)果

49眼外觀均滿意，眼球突出程度回納3～8mm；眼瞼閉合不全角膜暴露者全部閉合良好；其中17眼視力明顯提高，無明顯變化者11例；4例患者出現(xiàn)復(fù)視，經(jīng)3個月隨訪后復(fù)視消失。1例角膜潰瘍者復(fù)查1月后痊愈。術(shù)中無頸內(nèi)動脈及篩前、后動脈損傷，無腦脊液漏，無眶內(nèi)血腫及感染發(fā)生，未出現(xiàn)復(fù)視加重情況。

3　護理

3.1術(shù)前護理

3.1.1心理護理：Graves眼病患者往往是經(jīng)過長期的甲亢治療后發(fā)展至此，通常病程較長，患者經(jīng)歷抗甲狀腺藥物、激素、放射治療等一系列治療后有著急切的治愈心理和害怕治療失敗的恐懼心理，尤其是復(fù)視、視力下降加重了患者害怕失明的恐懼心理，而嚴重的突眼則導(dǎo)致了患者自我形象的顛覆。因此患者在術(shù)前往往對手術(shù)有著極大的期望值，也存在一定程度的疑慮心理。術(shù)前心理護理顯得尤為重要，護士在患者入院之初應(yīng)通過熱情周到的服務(wù)和患者建立良好的互動關(guān)系，耐心的回答患者的問題，用簡潔明了的語言告知患者手術(shù)目的、方法以及相關(guān)注意事項，細致地觀察每個患者不同的內(nèi)心活動給予個性化的護理。通過電視宣教將本病區(qū)既往Graves眼睛經(jīng)手術(shù)治療預(yù)后良好的患者作為成功案例介紹給患者，同時通過本病區(qū)其他成功病例現(xiàn)身說法的方式向患者告知，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.2眼部護理：Graves眼病最突出的矛盾就是突眼以及由突眼造成的眼瞼閉合不能從而導(dǎo)致角膜損傷甚至潰瘍。護士應(yīng)指導(dǎo)患者人工淚液的使用以減輕眼睛干澀的癥狀。對于因眼瞼閉合不能造成的角膜暴露患者，應(yīng)指導(dǎo)并監(jiān)督患者正確的滴眼藥水及涂抹金霉素藥膏，涂抹藥膏時要防止角膜損傷并使藥膏覆蓋整個角膜。囑患者外出時戴墨鏡，避免強光和灰塵刺激。休息時盡量采取頭高臥位，改善因靜脈回流造成的眼眶局部水腫［6-7］。

3.1.3術(shù)前準備：主要從飲食護理、交叉配血、急救物品的準備以及觀察用藥后的反應(yīng)四個方面入手。術(shù)前應(yīng)進食高熱量、高蛋白和富含維生素的食物，禁服咖啡、濃茶等可促進交感神經(jīng)興奮的飲料。由于該手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量相對較多，術(shù)前行交叉配血和備血是一個重要的準備工作，本研究中共有9例患者因術(shù)中出血較多及時輸血后恢復(fù)良好?？魷p壓術(shù)采用麻醉方式為全麻，因此必須準備好急救物品，包括：吸痰器、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀、除顫儀等。因患者多繼發(fā)于甲亢，患者須根據(jù)醫(yī)囑口服抗甲狀腺藥物，護士因多觀察患者服藥后藥物反應(yīng)情況，如有發(fā)熱。皮疹、咽痛等不良反應(yīng)時應(yīng)及時向主管醫(yī)師匯報并協(xié)助其診治。

3.2術(shù)后護理

3.2.1全麻后護理：患者全麻未清醒時應(yīng)取平仰臥位并將頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物誤吸。麻醉清醒后將床頭抬高30°左右以利于眼部靜脈回流，減輕眶周軟組織腫脹，同時也有利于鼻腔內(nèi)滲血流出，減少感染的發(fā)生。若出現(xiàn)因氣管插管造成的咽喉疼痛、痰中帶有血絲等情況，及時向患者及家屬說明原因、消除其顧慮，并在術(shù)后連續(xù)2d予以霧化吸入（生理鹽水20ml+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg），每日2次。術(shù)后進食富含高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及低碘的半流質(zhì)。

3.2.2創(chuàng)面觀察及疼痛護理：術(shù)眼用繃帶加壓包扎2～3d，護士應(yīng)觀察繃帶的松緊，太松則起不到壓迫止血目的，太緊則可能導(dǎo)致眼部壓迫性水腫，同時應(yīng)密切觀察敷料有無滲血情況，如有應(yīng)立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。囑咐患者不可進行劇烈的頭部運動以免損傷術(shù)眼，同時應(yīng)避免用力擤鼻、咳嗽等可能導(dǎo)致出血的動作。護理人員巡視病房時應(yīng)主動關(guān)心患者，告知眼部疼痛的原因并安慰其情緒，對于不能耐受的患者應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。換藥同時應(yīng)觀察眼眶壓力，如懷疑是眼壓增高引起的疼痛，應(yīng)上報醫(yī)生并根據(jù)醫(yī)囑輸注20%甘露醇250ml降壓治療并觀察記錄其療效。

3.2.3并發(fā)癥的觀察與護理：眶減壓術(shù)的主要并發(fā)癥包括出血、感染、復(fù)視和斜視等。術(shù)后早期是出血多發(fā)階段，由于患者運動、包扎不當以及術(shù)中損傷的血管結(jié)扎不牢固等因素?？蓪?dǎo)致術(shù)后出血。術(shù)后早期護士因密切關(guān)注切口滲出情況、患者口鼻腔內(nèi)是否有持續(xù)性滲血，囑患者如有口腔分泌物不可咽下以免引起胃部不適。密切關(guān)注患者體溫、心率、脈搏、血壓等生命體征變化，防止感染發(fā)生。復(fù)視是眶減壓術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，文獻報道發(fā)生率在15%～60%，其發(fā)生的原因主要是GO患者通常伴有眼外肌肥厚、部分患者為球后脂肪增生或水腫導(dǎo)致眼球活動受限，術(shù)前即可導(dǎo)致斜視和復(fù)視［8-9］，而行眶減壓術(shù)時往往因眼肌受累程度不同或者手術(shù)本身導(dǎo)致了醫(yī)源性斜視和復(fù)視。但癥狀輕微者可以持續(xù)觀察一段時間，待眼外肌消腫后或1～2個月后次癥狀可能自行消失，癥狀嚴重者也可行二期眼科矯正手術(shù)。對于斜視和復(fù)視患者，護士應(yīng)主動關(guān)心，告知其發(fā)生的原因及可能存在的時間，予以心理撫慰，消除其不安心理，促使其能夠進行規(guī)范化的門診隨訪。本研究中共有4例患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視，無斜視發(fā)生，未予特殊處理，門診隨訪3個月后全部恢復(fù)正常。

3.2.3出院后指導(dǎo)：開眶減壓手術(shù)后一般2周左右患者可以出院，此時應(yīng)告知雖然取得了突眼癥狀得以明顯減輕、視力有所提高，但畢竟是一種治標之術(shù)，其基礎(chǔ)的病因—甲亢未能治愈。因此囑患者繼續(xù)滴抗菌眼藥水以外，建議其在內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范地進行抗甲亢治療。術(shù)后應(yīng)在2周、1、3、6、9個月進行規(guī)范的眼科門診隨訪。

4　結(jié)論

眶減壓術(shù)治療GO可以有效解除眼球突出、視神經(jīng)壓迫等癥狀，具有創(chuàng)傷相對較小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但手術(shù)難度較大、技術(shù)復(fù)雜，因此高質(zhì)量的圍手術(shù)期護理并做好術(shù)前術(shù)后的健康指導(dǎo)是保證手術(shù)成功實施的重要保障。

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編輯/賀艷梅

Perioperative nursing care and clinical efficacy of orbital decompression treatment in Graves ophthalmopathy

WANG Lan
（Department of ophtalmology，Xiaogan central hospital，Xiaogan，432000 Hubei，China）

Objective The study is to explore clinical efficacy of orbital decompression for treatment of Graves ophthalmopathy（GO）and summarize nursing experience.Methods 38 cases（49 eyes）of GO undergoing orbital decompression in our hospital from Jan.2013 to Jan.2014，the clinical effects were observed and perioperative nursing was strengthened for them.Results All eyes appearance were satisfied；49 eyes in 38 cases of exophthalmos were relieved 3-8mm；postoperative closure were well in incomplete eyelid closure patients with corneal exposure，vision of 17 eyes significantly improved；6 patients had diplopia，while the diplopia gradually disappear after three months of followup.Conclusion Orbital decompression is an effective and safe method for Graves ophthalmopathy. To strengthen nursing care of GO patients is guarantee of successful surgery.

Graves ophthalmopathy；orbital decompression；clinical efficacy；nursing care

R779.64

A

1008-6455（2015）11-0092-03

2015-05-04

2015-06-01