杜杰張紹明徐小平陳界 汪雷

高齡食管癌患者術后肺部并發(fā)癥的防治

杜杰1張紹明2徐小平2陳界 汪雷2

目的 探討高齡食管癌患者術后并發(fā)癥的防治策略。方法 回顧性分析41例高齡（≥70歲）食管癌患者的臨床資料。根據(jù)術前綜合評估情況選擇手術方式：其中行食管癌根治、胃代食管吻合術29例（右胸上腹二切口14例，頸胸腹三切口9例，左胸切口4例，左胸腹聯(lián)合切口2例），行食管癌切除、頸段食管外置12例。術后加強呼吸道管理，及早發(fā)現(xiàn)并積極處理肺部并發(fā)癥。結果 圍手術期肺栓塞1例，繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡。術后發(fā)生肺部感染2例，肺不張2例，呼吸功能衰竭3例。結論 細致的術前評估和準備、管狀胃重建消化道、積極有效的呼吸道管理是術后肺部并發(fā)癥防治的關鍵。

高齡； 食管癌； 肺部并發(fā)癥

食管癌是我國常見的高發(fā)性惡性腫瘤，隨著人口老齡化和生活質量提高，高齡食管癌患者也呈現(xiàn)增多的趨勢。而食管癌患者由于手術創(chuàng)傷大，術中呼吸和循環(huán)功能均有不同程度受累，尤其是老年患者術后肺部并發(fā)癥的防治越來越受到關注。本研究收集了41例經(jīng)手術治療的高齡（≥70歲）食管癌患者，現(xiàn)回顧性分析高齡食管癌患者術后并發(fā)癥的防治策略，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集解放軍455醫(yī)院心胸外科2013年6月至2014年12月經(jīng)手術治療的41例高齡（≥70歲）食管癌患者的臨床資料，其中男性32例，女性9例；年齡70～83歲，平均（74．6±3．3）歲。所有患者術前均經(jīng)內(nèi)鏡病理學檢查確診。肺功能損害程度以最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）和第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in onesecond，F(xiàn)EV1）／用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）進行評估。術前吸煙指數(shù)≥400年支者15例，肺功能輕度損害19例（MVV為60%～79%，F(xiàn)EV1／FVC為70%～79%），肺功能中度損害8例（MVV為40%～59%，F(xiàn)EV1／FVC為50%～59%）。合并慢性支氣管炎7例，2型糖尿病4例（口服藥物控制血糖平穩(wěn)），輕中度高血壓6例，心電圖異常14例，腎功能異常3例，接受放療3例（其中1例為根治量，2例未達根治量），接受1個療程化療2例。

二、方法

1．術前評估：術前對患者的腫瘤局部情況和全身狀態(tài)尤其是心肺功能進行評估，然后決定手術方式。其中行食管癌根治、胃代食管吻合術29例，包括右胸上腹二切口14例，頸胸腹三切口9例，左胸切口4例，左胸腹聯(lián)合切口2例；行食管癌切除、頸段食管外置12例。

2．術前準備：（1）對于長期吸煙患者必須嚴格戒煙2周以上；（2）對于肺功能出現(xiàn)損害的患者給予霧化、解痙等對癥處理，如有感染跡象應予抗感染，并留取痰培養(yǎng)；（3）囑進行功能鍛煉，具體做法是登樓梯，最終目標是能一次性登上3～5層樓（60～100臺階）；（4）糾正貧血，加強營養(yǎng)支持，補充白蛋白至血清白蛋白水平達30g／L以上。

3．術中胸內(nèi)吻合患者均行管狀胃重建消化道。

4．術后加強呼吸道管理，常規(guī)留置痰培養(yǎng)，加強營養(yǎng)支持，及早發(fā)現(xiàn)并積極處理肺部并發(fā)癥。

結 果

在41例高齡食管癌患者中，圍手術期死亡1例，死因為肺栓塞后繼發(fā)多臟器功能衰竭。術后發(fā)生肺部感染2例，致病菌分別是鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌，敏感抗生素使用后治愈。肺不張2例，經(jīng)氣管鏡吸痰后治愈。呼吸功能衰竭3例，1例為Ⅰ型呼吸衰竭，經(jīng)BiPAP面罩呼吸機輔助通氣后治愈；2例為Ⅱ型呼吸衰竭，氣管插管機械通氣后治愈（其中1例行氣管切開）。

討 論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，因手術創(chuàng)傷較大，術中呼吸及循環(huán)均不同程度受累，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。高齡患者多伴有其他疾病，且臟器功能因年齡增長而逐漸減退，術后肺部并發(fā)癥更易發(fā)生。有研究［1－2］表明，肺部并發(fā)癥是食管癌術后死亡的主要原因，因此防治具有重要意義。我院近年手術治療高齡食管癌41例，采取一系列措施防治肺部并發(fā)癥，取得了較好效果，現(xiàn)將經(jīng)驗與體會報告如下。

一、術前評估和準備

1．術前評估：高齡是食管癌患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素［3］，因此術前評估尤為重要。對腎功能不全、曾接受放化療者均建議行食管癌切除、頸段食管外置，以縮短手術時間和減少創(chuàng)傷。此外，我們針對高齡患者有一套簡單實用的術前評估方法——“爬樓試驗”，術前能夠一次性登上5層樓（共100級臺階）而無明顯胸悶氣急者，通常表示心肺功能儲備較好，可以接受復雜術式如頸胸腹三切口手術；如能一次性登上3層樓（共60級臺階）而無明顯胸悶氣急者，可以接受食管癌切除、頸部外置術。此方法簡單實用，還可以避免有些患者肺功能檢查時錯誤操作引起的誤差。

2．術前呼吸道準備：吸煙可以造成呼吸道黏液分泌增多，支氣管黏膜清除能力下降，有研究［4］表明戒煙4周以上可明顯降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，但短期（＜4周）戒煙也可有助于減少肺部并發(fā)癥［5］。我們結合臨床工作實際，通常要求患者嚴格戒煙2周以上，對于痰液黏稠者需霧化、解痙，如有感染跡象（結合影像學資料和臨床癥狀）予以抗感染治療，并留取痰培養(yǎng)藥敏實驗，同時對患者進行登樓鍛煉。

3．術前營養(yǎng)支持：食管癌患者多伴進食受限，術前可能伴有低蛋白血癥、貧血，可導致機體攜氧能力下降、膠體滲透壓降低，術后易出現(xiàn)肺間質水腫，影響肺的換氣功能，引起低氧血癥。高齡患者代償能力較差，為提高機體對手術打擊的耐受，我們主張貧血需糾正至正常水平，并將血清白蛋白水平提高至30g／L以上，以減少術前的危險因素［6］。

二、術中操作

1．單肺通氣：已廣泛應用于食管外科手術，麻醉過程中，灌注無通氣肺的血液未經(jīng)氧合回到左心，相當于右向左分流，造成氧分壓降低，雖然非通氣側肺通過低氧性肺血管收縮進行代償，但仍有患者尤其是肺彌散功能相對較差的高齡患者可能發(fā)生明顯的低氧血癥，此時應避免盲目加大潮氣量，以防通氣側肺損傷，推薦使用保護性肺通氣策略［7］。

2．管狀胃重建消化道：傳統(tǒng)的全胃代食管胸內(nèi)吻合后，胃蠕動功能下降，易出現(xiàn)排空障礙、胃體擴張，壓迫心肺［8］，這種壓迫對于組織順應性減退和心肺功能儲備較差的高齡患者影響甚大，極易引起心肺并發(fā)癥。管狀胃重建消化道則可以減少胃容積［9］，易于胃排空［10］，且患者深吸氣或咳嗽時肺對胃擠壓減輕［11］，相較全胃代食管可以有效減少胃液反流［12－13］，既避免了胸胃對心肺的壓迫，又有助于防止術后誤吸，推薦作為高齡患者消化道重建的首選術式。

三、術后管理

1．防止肺部并發(fā)癥：除留置痰培養(yǎng)、霧化、協(xié)助排痰及有效鎮(zhèn)痛等呼吸道常規(guī)處理外，我們通常讓患者在術后采取頭高30°臥位，通過重力作用減少誤吸；對于痰液黏稠不易咳出或有肺部感染者，應用大劑量氨溴索靜脈持續(xù)微泵有助于防止肺部并發(fā)癥［1415］。高齡患者術后營養(yǎng)支持對防止肺部并發(fā)癥具有重要意義。首先，要動態(tài)監(jiān)測血電解質水平，尤其是鉀離子濃度。低鉀可以直接引起呼吸肌無力，還可引起胃腸蠕動減弱，腹腔脹氣導致膈肌抬高，進一步加重呼吸負擔。其次，要積極糾正貧血、補充白蛋白至血清白蛋白水平達30g／L以上，以改善組織攜氧能力和維持膠體滲透壓，避免肺間質水腫。此外，能量支持尤為重要。對于高齡患者而言，補液量較難把握，完全腸外營養(yǎng)容易加重其心肺負擔。相較而言，術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有明顯優(yōu)勢，既符合生理，又可以降低內(nèi)源性感染［16］。我們通常在術后第3天開始通過空腸（胃）造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)液中建議加入谷氨酰胺以防止腸源性感染［17］。

2．并發(fā)癥的處理：加強監(jiān)護，出現(xiàn)呼吸費力或指標異常時，應及時查體，必要時床旁攝片，明確原因。對于肺不張者，可給予氣管鏡吸痰；對于單純低氧血癥，可給予面罩呼吸機BiPAP輔助通氣，本組Ⅰ型呼吸衰竭患者經(jīng)輔助通氣36h后治愈。治療期間需定期暫停輔助通氣，協(xié)助患者排痰。但是該方法有引起誤吸和增加吻合口張力的風險，需加強觀察，尤其要注意保持胃管引流通暢。高齡患者機體代償能力有限，對于出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭者，應及早發(fā)現(xiàn)，緊急處理，避免因長時間低氧和二氧化碳潴留導致其他臟器功能損害。對于插管3d以上不能拔管者，需及時行氣管切開，以減小呼吸做功，易于呼吸道分泌物排出。

3．肺栓塞的防治：高齡和惡性腫瘤都是栓塞危險因素，再加上術后早期活動受限，更易引起栓塞的發(fā)生。本組發(fā)生1例肺栓塞，患者最終因多臟器功能衰竭死亡，教訓深刻。為盡可能避免肺栓塞發(fā)生，建議術后盡可能避免使用止血藥，僅適量補充維生素K1；術后當天開始滴注低分子右旋糖酐以減少血液黏滯程度，術后24h無出血傾向即給予抗凝治療；臥床期間常規(guī)進行下肢氣壓治療。

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Prevention and treatment of postoperative pulmonary complications after esophagectomy in elderly patientswith esophageal carcinoma

Du Jie1，Zhang Shaoming2，Xu Xiaoping2，Chen Jie，WANG Lei2．1 Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District，Shanghai 200030，China；2Department of Cardiothoracic Surgery，the 455th Hospital of PLA，Shanghai 200052，China

Wang Lei，Email：wangl1980xxwk＠sina．com

Objective To explore the prevention and treatment measures of postoperative pulmonary complications after esophagectomy in elderly patients with esophageal carcinoma．MethodsThe clinical data of 41elderly patients with esophageal carcinoma were retrospectively reviewed with respect to the general conditions，cardiopulmonary function，tumor grade and scheduled protocols of surgical intervention．Of the 41patients，29underwent esophagogastrostomy（right chest，upper abdomen incision in 14；neck，chest and abdomen incision in 9；single left chest incision in 4；and left thoracoabdominal incision in 2）．The other patients received esophagectomy and cervical esophageal externalization．Postoperative pulmonary complications were treated timely．Results One died of multiple system organ failure followed by pulmonary embolism．There were 2cases of pulmonary infection，2cases of atelectasis and 3cases of respiratory failure．Conclusions Cautious preoperative assessment，gastric tube reconstruction and respiratory management are crucial steps in prevention and treatment of postoperative pulmonary complications after esophagectomy in elderly patients with esophageal carcinoma．

Elderly； Esophageal carcinoma； Pulmonary complications

2015－10－20）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．007

200030 上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心1；200030 上海，解放軍第四五五醫(yī)院心胸外科2

汪雷，Email：wangl1980xxwk＠sina．com

杜杰，張紹明，徐小平，等．高齡食管癌患者術后肺部并發(fā)癥的防治［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（4）：241－244．