劉海艷 閆瑞強(qiáng) 李啟民 張磊 何俊峰 金昌 穆永旭

血管介入

低分子右旋糖酐聯(lián)合川芎嗪介入治療糖尿病足的診療體會

劉海艷 閆瑞強(qiáng) 李啟民 張磊 何俊峰 金昌 穆永旭

目的 探討低分子右旋糖酐聯(lián)合川芎嗪介入治療糖尿病足的診療效果，為臨床有效治療糖尿病足（DF）提供參考。方法 選取68例DF重癥患者，采用靜脈低分子右旋糖酐和川芎嗪，同時進(jìn)行介入治療，治療4周后觀察療效。 結(jié)果 全部68例患者治療后癥狀減輕或消失，臨床效果良好。 結(jié)論 低分子右旋糖酐聯(lián)合川芎嗪介入治療DF，可改善患足的血供，有效預(yù)防和控制DF的發(fā)生和發(fā)展，臨床效果顯著,值得推廣。

糖尿病足； 聯(lián)合治療； 介入治療

糖尿病足（diabetic foot, DF)是糖尿病的主要并發(fā)癥之一[1]，是因糖尿病血管病變和（或）周圍神經(jīng)病變、感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足部疼痛、潰瘍、肢端壞疽等病變的總稱。危害性大、致殘率及致死率高，患者的生活質(zhì)量低下，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。近年來，DF的發(fā)病率不斷增加，嚴(yán)重的患者需要截肢，5年病死率高達(dá)27%[2],傳統(tǒng)的療法主要為控制血糖、抗感染、局部換藥等支持治療，傷口愈合慢，治療效果不理想，大血管再通困難。國內(nèi)外研究顯示，治療DF的費(fèi)用高昂，給患者的家庭及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[3]。因此積極采取有效治療手段治療，改善下肢血供成為治療本病的關(guān)鍵。近幾年，因介入放射學(xué)的快速發(fā)展，介入治療DF的研究頗多[4]。介入治療DF可高效地恢復(fù)患肢血供，患者致殘率、致死率。本院對68例DF重癥患者，采用低分子右旋糖酐聯(lián)合川芎嗪介入治療DF，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、對象

收集2012年6月—2015年12月收治的68例患者，均符合1999世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為2型糖尿病患者。其中，男性41例，女性27例；年齡39～71歲，平均49.6歲；糖尿病病程5～17年，平均10.3年；DF病程6個月～1.5年，平均78.3天；左足33例，右足35例；平均空腹血糖（11.8±2.1）mmol/L，餐后2h血糖平均為(19.1±1.9)mmol/L；21例合并高血壓，17例合并高脂血癥。發(fā)生部位有足趾、足背、足跟、踝部、小腿；臨床表現(xiàn)為：間歇性跛行，伴有肢體靜息痛和夜間痛；皮膚自發(fā)性起水泡，并逐步擴(kuò)大或合并感染形成局部壞疽；可見動脈搏動減弱或消失等。按Wagner分級[5]：其中1級19例（表面潰瘍，臨床上無感染）；2級16例（較深潰瘍，無膿腫形成或骨的感染）；3級28例（深度感染，伴有骨組織病變或膿腫）；4級7例（局部壞疽）。無對比劑過敏患者，無肝腎功能損害患者。

二、方法

1.對患者和家屬進(jìn)DF治療知識宣教和心理干預(yù)，引導(dǎo)患者控制飲食，做好足部護(hù)理，配合治療。術(shù)前用胰島素泵控制血糖，使血糖控制在理想的范圍（空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L）。

2.對合并高血壓、高血脂者，給予降壓、調(diào)節(jié)血脂治療；足部水腫患者，患肢抬高，減輕局部水腫必要時應(yīng)用利尿藥。

3.積極控制感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)選用有效抗感染藥物。

4.檢測并計算患者的兩側(cè)踝肱指數(shù)（ABI），均小于0.8，說明下肢有輕至中度的缺血。局麻后行單（或雙）下肢血管造影檢查。采用改良Seldinger技術(shù)股動脈穿刺，5F單彎導(dǎo)管超選擇性插入下肢動脈后先行DSA（對比劑選用碘佛醇），確認(rèn)病變部位。超選擇插管至病變部位，灌注尿激酶25萬U～50萬U溶栓；DSA發(fā)現(xiàn)68例患者下肢動脈都存在節(jié)段性狹窄,對其中45例施行經(jīng)皮血管球囊成形術(shù)(PTA)治療，23例狹窄嚴(yán)重者行血管內(nèi)支架植入術(shù)治療，術(shù)后立即DSA復(fù)查，血管狹窄度低于20%，說明手術(shù)效果理想。

5.術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用胰島素泵控制血糖；靜脈滴注川芎嗪100 mg用以擴(kuò)張血管、改善肢體血液循環(huán)；適量補(bǔ)充維生素C。彌可?？诜?片/次，1次/日；皮下注射低分子肝素鈣(0.1 ml/10 kg)，每12 h注射1次，共7天進(jìn)行常規(guī)抗凝溶栓治療。

6.待肢體血液循環(huán)改善，感染控制后，對創(chuàng)面進(jìn)行全面處理，創(chuàng)面敷藥，紗布包扎，每天換1次藥，7天后，2天換1次。

7.對潰瘍患者行高壓氧治療2周，每周5天，每天2次。患者治療4周后出院，隨訪6個月。

結(jié) 果

68例DF患者經(jīng)降糖，介入溶栓治療，靜注低分子右旋糖酐和川芎嗪，局部清創(chuàng)處理及高壓氧療4周后，所有患者下肢麻木癥狀明顯減輕或消失，患者空腹和餐后2 h血糖，均達(dá)到正常，所有患者均未發(fā)生出血、感染、栓塞等并發(fā)癥。再次測算患者的ABI為0.9～1.2?；颊咧憾似つw顏色由暗紫色轉(zhuǎn)紅潤，潰瘍周圍組織逐漸消腫，壞死組織脫落，分泌物減少，膿腔縮小。出院后所有患者皮膚溫度升高，術(shù)后患側(cè)足背動脈搏動增強(qiáng)，DSA復(fù)查患者的血管腔狹窄度在0～20%，下肢血管血流通暢，證明手術(shù)效果顯著。隨訪6個月，患者肉芽組織生長較快，患足潰瘍均愈合。

討 論

治療DF的關(guān)鍵是如何快速恢復(fù)患者的下肢血供。本院采用低分子右旋糖酐聯(lián)合川芎嗪及介入治療DF，效果非常明顯。低分子右旋糖酐能擴(kuò)張微血管，有效改善微循環(huán)，擴(kuò)充血容量，預(yù)防或消除血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集和血栓形成；川芎嗪（四甲基吡嗪）是川芎的主要有效成分，吡嗪生物堿類，能夠抑制血小板聚集，降低血小板表面活性, 抑制凝血活酶、凝血酶；降低全血黏度，紅細(xì)胞及血小板電泳加快，降低纖維蛋白原，抑制血栓形成。還具有擴(kuò)張小動脈，改善微循環(huán)的作用。雖然外科手術(shù)治療下肢動脈缺血得到了認(rèn)可，但是膝下動脈的狹窄仍是外科的難題[6]。下肢介入治療DF是在局麻下利用改良Seldinger技術(shù)借助特殊的導(dǎo)絲和導(dǎo)管，實(shí)施球囊擴(kuò)張或置入血管支架，對狹窄或閉塞的下肢血管和足背動脈進(jìn)行擴(kuò)張，快速改善下肢血供，手術(shù)操作簡便，安全，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，保肢率高、效果明顯。高壓氧可有效改善患肢的血供，促進(jìn)組織更新，加快DF潰瘍愈合。

綜上所述，采用低分子右旋糖酐聯(lián)合川芎嗪及介入治療DF療效明顯，并發(fā)癥少，操作簡便安全，可有效改善患者的微循環(huán)，快速恢復(fù)下肢血供，術(shù)后恢復(fù)快保肢率高，能挽救糖尿病患者的肢體，與傳統(tǒng)的治療方法相比，臨床效果顯著，值得進(jìn)一步推廣。

1 Reekers JA, Lammer J. Diabetic foot and PAD: the endovascular approach[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2012,28(Suppl 1):36-39.

2 Uzzaman MM, Jukaku S, Kambal A, et al. Assessing the longterm outcomes of minor lower limb amputations: a 5-year study[J]. Angiology, 2011,62(5):365-371.

3 Driver VR, Fabbi M, Lavery LA, et al. The costs of diabeticfoot: the economic case for the limb salvage team[J]. J Vasc Surg, 2010,52 (3 Suppl):17-22.

4 Silva GV, Fernandes MR. Cryoplasty for peripheral artery disease in an unselected patient population in a tertiary center[J]. Tex Hrart Inst J,

5 2011,38(2):122-126.

6 Lazarides MK. The inpact of interventional management on healing of ischemic foot lesions[J]. Int J Low Extrem Wounds, 2009,8(2):64-66.

7 Eckstein HH, Niedermeier HO, Noppeney T, et al. Certification of vascular centers-a project of the German Society Vascular Surhery[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2006,32(3):279-285.

Diagnosis and treatment of low molecular dextran combined with Ligustrazine intervention treatment ofdiabetic foot in 68 cases

Liu Haiyan, Yan Ruiqiang, Li Qimin, Zhang Lei, He Junfeng, Jin chang, Mu Yongxu. Department of Interventional Radiology, the First Affliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, China

Mu Yongxu, Email: myx6378@sohu.com

Objective To explore low molecular dextran and ligustrazine effect of intervention in the treatment of diabetic foot treatment, for the clinical treatment of diabetic foot (DF) to provide reference. Methods A total of 68 cases with severe DF by intravenous low molecular dextran and ligustrazine, and interventional therapy, the curative effect were observed after 4 weeks of treatment. Results All of 68 patients were relieved or disappeared after treatment, and the clinical effect was good. Conclusions Low molecular dextran and ligustrazine intervention in treatment of DF can improve and affected the blood of the foot ,the occurrence and development of effective prevention and control of DF, signifcant clinical effect, worthy of promotion.

Diabetic foot; Combined treatment; Interventional therapy

2014-7-11）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.004

內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳基金資助項(xiàng)目（2010062）

014010 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科（劉海艷、閆瑞強(qiáng)、李啟民、張磊、何俊峰、金昌、穆永旭）

穆永旭，Email：myx6378@sohu.com

劉海艷,閆瑞強(qiáng),李啟民,等.68例低分子右旋糖酐聯(lián)合川芎嗪介入治療糖尿病足的診療體會[J/CD].中華介入放射學(xué)雜志:電子版,2015,3(3):129-131.