李潤英 劉寧

護(hù)理園地

顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)的護(hù)理

李潤英 劉寧

顱內(nèi)動脈瘤；介入栓塞術(shù)；護(hù)理

顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈內(nèi)腔局限性異常擴(kuò)大而造成的局部動脈管壁呈瘤狀膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見病因，約85%非創(chuàng)傷性SAH患者由顱內(nèi)動脈瘤破裂引起[1]。顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于腦動脈分叉部位[2]，約85%的動脈瘤發(fā)生在前循環(huán)（大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈），15%的動脈瘤發(fā)生在后循環(huán)（大腦后動脈、基底動脈、椎動脈－小腦后下動脈），在腦血管意外中僅次于缺血性腦卒中和高血壓性腦出血而位居第三。一旦顱內(nèi)動脈瘤在無征兆下破裂，約1/3患者未來得及到醫(yī)院就已死亡，出血后的動脈瘤再次破裂出血的病死率可高達(dá)60%～80%。由此可見，顱內(nèi)動脈瘤的早期診斷及未破裂前的介入栓塞術(shù)就顯得尤為重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2014年1月本院收治的顱內(nèi)動脈瘤患者25例，均符合《中國腦血管病防治指南（2010年版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。25例患者中男性19例，女性6例，年齡1～80歲，平均年齡55.5歲；前交通動脈瘤6例、后交通動脈瘤3例、大腦前動脈瘤4例、大腦中動脈瘤2例、大腦后動脈瘤3例、頸內(nèi)動脈瘤3例、顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤3例、破裂顱內(nèi)動脈瘤1例。25例患者均行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)：全麻，Seldinger技術(shù)穿刺右（或左）側(cè)股動脈，全身肝素化，先行全腦血管造影，了解動脈瘤大小、形態(tài)、位置，并測量瘤頸及瘤體直徑。150 cm超滑泥鰍導(dǎo)絲攜帶下送入6 F導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈C2棘突水平，加壓肝素鹽水持續(xù)沖洗，微導(dǎo)絲攜帶微導(dǎo)管至動脈瘤處，沿微導(dǎo)管填入數(shù)枚彈簧圈，邊填充邊造影，直到動脈瘤全部被栓塞，遂撤出各導(dǎo)管系統(tǒng)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 醫(yī)務(wù)人員熱情接待患者，向患者及其家屬介紹醫(yī)院的環(huán)境和制度。管床醫(yī)師及護(hù)士讓患者盡快地熟悉住院環(huán)境，消除患者緊張、恐懼的心理。介紹成功實(shí)施手術(shù)的病例，向其講述手術(shù)的目的、意義和配合治療的注意事項(xiàng)。對有意識障礙的患者，術(shù)前做好家屬的思想工作，使他們了解手術(shù)的意義及術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，以更好地配合。

2.2 安全護(hù)理 患者入院時應(yīng)立即佩戴腕帶，向其介紹使用意義，指導(dǎo)臥床使用床欄，預(yù)防墜床。建議患者保持情緒穩(wěn)定，絕對臥床休息，減少探視，避免激烈咳嗽、打噴嚏等誘因引起的動脈瘤再次破裂出血。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行大小便訓(xùn)練，避免排便困難造成患者顱內(nèi)壓增高及情緒改變。頭部抬高15°～30°，有利腦部靜脈回流。為防止壓瘡必須定時翻身，動作輕柔，保持患者及床單的整潔[4]。

2.3 病情觀察 觀察患者的生命體征、意識，有無頭痛加重、惡心、嘔吐等情況，注意血壓監(jiān)測，避免血壓大幅度波動。對頭痛較嚴(yán)重者除遵醫(yī)囑行脫水、降低顱內(nèi)壓等措施外，還行中醫(yī)穴位按摩，如選用太陽、印堂、鳳池等穴位[5]。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 測量體重，計(jì)算術(shù)中用藥，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，如MRI、CTA、DSA等必查項(xiàng)目；完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如術(shù)前備皮、備血，術(shù)前12 h禁食、4 h禁水，留置導(dǎo)尿管，左下肢建立靜脈通道。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位 麻醉未清醒時患者取去枕平臥位，保持呼吸道通暢，清醒后抬高床頭20°～30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。

3.2 心電監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h。持續(xù)低流量吸氧，2～3 L/min，有利于減輕腦水腫。對于血氧飽和度低者面罩給氧。密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔及肢體活動情況，尤其是血壓的變化，每30 min h測1次，保持血壓穩(wěn)定。記錄24 h出入量，觀察是否有癲癇發(fā)作，做好安全護(hù)理。

3.3 飲食 術(shù)后患者清醒后6 h，開始鼓勵患者多飲水，以加速造影劑的排出，保護(hù)腎功能，并隨時觀察尿量、尿的顏色。指導(dǎo)患者多食高纖維的食物，以保持大便通暢，并囑患者飲食要遵從流質(zhì)－半流－普食的過程。

3.4 穿刺部位的觀察和護(hù)理 穿刺局部給予壓迫器壓迫止血24 h，穿刺側(cè)肢體適當(dāng)保溫并制動。同時囑患者勿屈曲肢體，觀察穿刺部位是否有滲血和（或）血腫，并保持穿刺部位的干燥。定時觀察穿刺部位穿刺點(diǎn)局部是否有淤血淤斑，每2 h觀察1次足背動脈搏動，觀察下肢是否伴有紅腫、發(fā)熱。適當(dāng)抬高下肢促進(jìn)血液回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。觀察足背動脈搏動及末梢循環(huán)，如發(fā)現(xiàn)肢冷、動脈搏動減弱，考慮有血栓的形成，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理[6]。

4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

4.1 腦血管痙攣 其發(fā)生主要與導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑反復(fù)刺激血管壁和患者精神緊張有關(guān)，多發(fā)生在術(shù)后12～24 h。如果患者出現(xiàn)劇烈頭痛、失語、肢體癱瘓或麻木伴進(jìn)行性意識障礙等癥狀，應(yīng)警惕腦血管痙攣的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及語言表達(dá)能力，監(jiān)測呼吸、血壓變化，嚴(yán)密觀察并控制血壓，有效的血壓控制對穩(wěn)定顱內(nèi)壓、控制血管痙攣具有重要的影響。合理應(yīng)用升壓、降壓藥物將術(shù)后血壓控制在稍高于基礎(chǔ)血壓水平，波動范圍不超過基礎(chǔ)血壓的20%[7]，以提高腦組織血液灌注，減少腦細(xì)胞損害，以免腦血管痙攣造成腦干缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙。一旦發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣先兆應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并積極配合處理。按醫(yī)囑應(yīng)用血管解痙藥，本組病例術(shù)后均采用尼莫地平10 mg注射泵緩慢靜脈輸注（2～4 ml/h），能有效緩解腦血管痙攣、改善腦缺血。但此藥可引起血壓明顯下降，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握用量及速度，同時監(jiān)測血壓、心率和呼吸的變化，并注意有無面色潮紅、血壓下降、心動過速等臨床表現(xiàn)。本組患者有3例出現(xiàn)腦血管痙攣，經(jīng)對癥治療1周后癥狀好轉(zhuǎn)。

4.2 動脈瘤破裂再出血 動脈瘤破裂出血是血管內(nèi)栓塞術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。患者血壓急劇波動、介入器械的物理刺激和損傷等原因可引起患者動脈瘤破裂[9]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓24～72 h，避免情緒激動、用力排便等一切引起血壓驟升的因素，同時也要防止低血壓或低氧血癥的發(fā)生。若患者出現(xiàn)血壓升高、心率減慢、瞳孔散大等應(yīng)考慮動脈瘤破裂的可能。一旦發(fā)現(xiàn)立即給予鎮(zhèn)靜、降壓、吸氧治療。同時一旦患者出現(xiàn)頭痛加劇，伴惡心、嘔吐或意識改變，應(yīng)立即通知醫(yī)生，早發(fā)現(xiàn)，早處理。本組患者未出現(xiàn)動脈瘤破裂再出血。

4.3 穿刺點(diǎn)局部血腫 穿刺局部出血和皮下血腫是介入治療最常見的并發(fā)癥。局部血腫多發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)，原因多為穿刺操作造成血管損傷、拔管后壓迫不當(dāng)、術(shù)后穿刺側(cè)肢體活動頻繁、血壓過高或凝血機(jī)制障礙等?；颊咝g(shù)后應(yīng)絕對臥床休息，拔鞘后予壓迫器壓迫24 h，患肢制動平伸24 h，在不影響患者治療的前提下盡量讓患者感覺舒適。術(shù)后6 h每隔30 min嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、淤血及血腫[10]。如發(fā)現(xiàn)有滲血或淤斑等及時報(bào)告醫(yī)生。本組患者有1例出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)對癥處理，加強(qiáng)護(hù)理，無再出血，血腫消散。

4.4 下肢血栓形成 動脈瘤栓塞術(shù)后臥床時間過長、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時間長、導(dǎo)管表面不光滑等可使血管內(nèi)膜受損造成血栓形成[11]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背動脈搏動及足部皮膚色澤、肢體溫度、痛覺及末梢循環(huán)等情況，并在制動24 h后，鼓勵患者自主翻身。每隔1～2 h為患者進(jìn)行被動肢體按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕患者下肢麻木、肌肉緊張等不適，防止下肢深靜脈血栓形成。

4.5 藥物治療的觀察與護(hù)理 為減輕及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后常采用抗凝、解痙等藥物治療。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防血管內(nèi)血栓形成，在抗凝、抗血小板治療期間，嚴(yán)密觀察有無出血傾向，術(shù)后3 h內(nèi)每30 min觀察患者皮膚黏膜、牙齦是否有出血點(diǎn)，及時給予止血藥。

4.6 腦栓塞 術(shù)后因彈簧圈電解解脫而吸附血小板、紅細(xì)胞而易聚集形成血栓。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容，持續(xù)抗凝3～5 d[12]；早期囑患者多飲水，促進(jìn)排尿。本組25例術(shù)后均給予50～100 mg阿司匹林服用，無一例繼發(fā)腦栓塞。

5 體會

介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤是一種比較安全、有效的治療手段，在發(fā)達(dá)國家已成為首選。近年來，顱內(nèi)動脈瘤的介入治療也有了很大的發(fā)展，特別是電解可脫卸彈簧圈栓塞技術(shù)的進(jìn)步及其系統(tǒng)的不斷升級，使介入治療成為治療動脈瘤除手術(shù)夾閉之外的一項(xiàng)可靠的手段，具有微創(chuàng)、相對安全和患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。血壓監(jiān)測可減少血壓對動脈瘤壁的沖擊，降低動脈瘤再次破裂的危險(xiǎn)性。本組中術(shù)前有1例血壓升高，惡心嘔吐，并伴有意識障礙，DSA提示前交通動脈瘤破裂，即刻行介入栓塞治療，經(jīng)積極處理后血壓恢復(fù)正常。血管痙攣一般發(fā)生在動脈瘤破裂出血后2～3 d[13]。因此，術(shù)后2～3 d應(yīng)積極預(yù)防血管痙攣。本組3例術(shù)后2～3 d提示有血管痙攣征象，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。據(jù)報(bào)道顱內(nèi)動脈瘤介入治療后并發(fā)癥發(fā)生率約9%[14]。常見并發(fā)癥為腦血管痙攣、動脈瘤破裂再出血、穿刺局部血腫等[15-17]。對顱內(nèi)動脈瘤介入治療患者實(shí)施良好規(guī)范的護(hù)理措施，術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，完善心理護(hù)理，術(shù)后精心護(hù)理，可有效預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，是取得滿意治療效果的關(guān)鍵。

［1］Pera J，Korostynski M，Krzyszkowski T，et al.Gene expressionprofiles in human ruptured and unruptured intracranial aneurysms：what is the role of inflammation？Stroke，2010，41：224－231.

［2］Kitkhuandee A，Thannaroj J，Munkong W，et al.Cerebral angiographic findings in patients with nom－traumatic subarachnoid hemorrhage.J Med Assoc Tgai，2012，95：121－129.

［3］饒明俐.中國腦血管病防治指南：2010年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：103.

［4］黃瓊.介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫合卵?012，2：34－35.

［5］丁美蘭.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療病人的護(hù)理.全科護(hù)理，2013，11：411－413.

［6］李曉霞.顱內(nèi)動脈瘤介入治療39例圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù).山西醫(yī)藥雜志，2012，41：200－202.

［7］陳勁草，于加省，何躍，等.顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的手術(shù)治療.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11：647－649.

［8］肖書萍，王桂蘭.介入治療及護(hù)理.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：98.

［9］胡小萍，關(guān)小兵，劉粉萍，等.顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞圍手術(shù)期腦血管痙攣的觀察與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25：1392－1394.

［10］常紅，王玲.3種術(shù)式行全腦血管造影術(shù)后并發(fā)癥患者的觀察與護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志（上旬版），2007，23：16.

［11］吳梅珍.子宮肌瘤介入治療的臨床觀察及護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16：29.

［12］王軍霞.肝膿腫患者15例的護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志，2010，10：8944.

［13］童雅萍，尤國美，朱云霞，等.肝癌介入栓塞術(shù)后并發(fā)肝膿腫的原因分析及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25：2275－2276.

［14］張?jiān)伱?，吳嘉賓，趙衛(wèi)兵，等.瑞芬太尼復(fù)合靜脈麻醉在顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué)，2010，40：2000－2002.

［15］陳欣，潘泰峰，汪林濤，等.腦動脈瘤介入治療后并發(fā)癥的防治.醫(yī)藥論壇雜志，2012，33：89－91.

［16］任正華，謝彩霞.標(biāo)準(zhǔn)化健康教育對顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤病人生存質(zhì)量的影響.護(hù)理研究，2012，26：1456－1457.

［17］紀(jì)玲，楊麗平，施如月.1例顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤并腹主動脈閉塞病人的護(hù)理.護(hù)理研究，2013，27：1275－1276.

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