陳華山等

[關(guān)鍵詞]ST段抬高性心肌梗死；瑞替普酶；直接PCI；易化PCI

中圖分類號：R542.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1009_816X（2014）06_0510_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.24直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者首選的再灌注策略[1]。然而我國大多數(shù)患者未能在發(fā)病90分鐘內(nèi)接受PCI手術(shù)。靜脈溶栓仍是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治療選擇。為了充分發(fā)揮兩種療法的優(yōu)勢并避免其不足，近3年來我們在AMI發(fā)生后立即給予全劑量瑞替普酶溶栓并盡快早期PCI以便更快更完全地開通梗死相關(guān)動脈（IRA）。此方法既能彌補(bǔ)靜脈溶栓開通率低的不足，又能彌補(bǔ)直接PCI再灌注時間延遲的缺陷[2]。本文回顧性分析全劑量瑞替普酶溶栓后早期PCI術(shù)與直接PCI術(shù)的有效性和安全性，探討治療ST段抬高性心肌梗死的新策略。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院心內(nèi)科2010年10月至2013年10月經(jīng)臨床確診為初發(fā)的STEMI患者50例，男41例，女9例，年齡40～75歲，平均（59.40±7.90）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸痛持續(xù)>30min，心電圖ST段在相鄰兩個或以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高>0.1mV或相鄰兩個或以上胸導(dǎo)聯(lián)抬高>0.2mV；（2）發(fā)病時間在6小時以內(nèi)；（3）無溶栓禁忌證及心源性休克?；颊呷朐汉蟾鶕?jù)當(dāng)時實(shí)際情況分為易化PCI組（25例）和直接PCI組（25例），兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病、糖尿病史、發(fā)病至就診時間等臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法：所有患者入院后即進(jìn)入CCU監(jiān)護(hù)，立即記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，兩組常規(guī)治療相同。直接PCI組患者立即嚼服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg，皮下注射低分子肝素6000u，急入導(dǎo)管室行冠狀功脈造影，對罪犯血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)。易化PCI組患者在入院后立即嚼服阿司匹林及氯吡格雷各300mg，皮下注射低分子肝素6000u，靜脈注射瑞替普酶18mg（10MU），連續(xù)兩次，每次緩慢靜脈注射2分鐘以上，兩次間隔為30分鐘，總量36mg（20MU），兩次靜脈注射給藥期間以生理鹽水維持管路通暢。如果90分鐘內(nèi)間接溶栓指標(biāo)提示溶栓失敗立即采取補(bǔ)救性PCI，對于提示溶栓成功的，在溶栓后3～24小時內(nèi)進(jìn)行冠狀動脈造影，對適合干預(yù)的罪犯血管者則行介入手術(shù)，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為罪犯血管殘余狹窄≤30%和TIMI血流2～3級。兩組選用冠狀動脈支架均為生物可降解雷帕霉素洗脫支架（山東吉威醫(yī)療制品有限公司）。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素皮下注射1周，長期口服阿司匹林100mg/晚，氯吡格雷（75mg/日）1～12個月；若無禁忌，常規(guī)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類等藥物治療。觀察指標(biāo)：比較兩組介入前后TIMI血流情況，比較兩組基線情況及術(shù)后30天時左心室功能，并觀察兩組術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)死亡、腦卒中、再梗死、再發(fā)心肌缺血復(fù)合終點(diǎn)及出血事件。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0版軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4隨訪結(jié)果：30天內(nèi)隨訪結(jié)果顯示：易化PCI組25例中發(fā)生主要心臟不良事件（MACE）4例（3例出現(xiàn)心力衰竭，1例出現(xiàn)心力衰竭并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，無支架內(nèi)血栓形成事件，無心源性死亡）；2例術(shù)后發(fā)生出血事件，1例患者痰中帶血絲，1例牙齦出血。直接PCI治療組25例中發(fā)生MACE 5例（3例出現(xiàn)心力衰竭，無心律失常，無支架內(nèi)血栓形成事件，無心源性死亡）；3例術(shù)后發(fā)生出血事件，大出血1例患者因PCI術(shù)前有胃炎病史，停用氯吡格雷，2例牙齦出血。兩組均無腦梗死、腦出血事件。兩組MACE及出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論直接PCI作為STEMI治療的最佳策略已經(jīng)無可爭議，但大多數(shù)AMI患者未能在發(fā)病90分鐘內(nèi)接受PCI手術(shù)。本研究充分利用“就診—球囊擴(kuò)張”時間的空白，使用藥物早期再灌注為PCI再灌注爭取時間，最終獲得最高的IRA開通率，挽救更多的存活心肌。影響AMI預(yù)后的主要因素是再灌注的速度和程度，PCI聯(lián)合藥物溶栓抗栓理論上可獲得更充分和更迅速再灌注，但卻因出血等并發(fā)癥而受到質(zhì)疑。本文通過與直接PCI的對比來評價全劑量瑞替普酶溶栓后早期PCI的有效性、安全性。本文結(jié)果顯示術(shù)后30天隨訪期內(nèi)，兩組的主要終點(diǎn)事件，如死亡、再梗死、腦卒中、再次缺血事件等并無差異，提示溶栓后早期PCI在療效上不差于直接PCI，并且在出血并發(fā)癥上，兩組也沒有顯著差異。此結(jié)果和相關(guān)研究CARESS[3]，TRANSFR_AMI[4]，以及NORDISTEMI[5]一致，提示溶栓后早期（3～24小時）行PCI更有效、更安全。但早年ASSENT_4[6]試驗(yàn)因擔(dān)心出血未進(jìn)行抗凝，且溶栓時未應(yīng)用氯吡格雷致使再梗死率、死亡率提高。早期易化PCI試驗(yàn)時PCI技術(shù)不成熟，薈萃分析的試驗(yàn)大多發(fā)生于支架時代之前，而近年來隨著器械、藥物等迅速發(fā)展，溶栓后PCI成功率大大提高且相對安全。本文與以往易化PCI不一樣，選用的溶栓劑是目前最有效的溶栓藥物重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞替普酶），而且為全劑量溶栓。該藥具有溶栓作用強(qiáng)，溶栓速度快，再通率高，出血發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。本文易化PCI組明顯縮短了患者入院至梗塞血管開通時間，減少心肌梗死面積。溶栓后靶血管徑路清晰，鋼絲容易通過，減少PCI術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了PCI手術(shù)安全和成功性。綜上所述，當(dāng)直接PCI不具備條件時，溶栓治療后在3～24小時內(nèi)進(jìn)行血管造影，并根據(jù)血管造影情況決定下一步處理，可能降低復(fù)合事件發(fā)生率，且并不增加大出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)，是目前臨床值得進(jìn)一步探討的治療策略[7]。木研究為回顧性研究，樣本量小，有關(guān)易化PCI的科學(xué)性、實(shí)用性等問題，期待進(jìn)一步的隨機(jī)對照試驗(yàn)的證實(shí)。endprint

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2013_11_20）endprint

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