周蘇明

重視老年重癥患者的疾病復(fù)雜性

周蘇明

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年重癥監(jiān)護(hù)室，南京 210029）

由于老化和多病、共病的存在，使得老年患者器官的儲(chǔ)備能力下降，疾病復(fù)雜性增加，容易發(fā)生感染、營養(yǎng)不良、藥物不良反應(yīng)及器官功能損害，導(dǎo)致并發(fā)癥及多器官功能障礙的發(fā)生率升高，病死率增加。因此，充分認(rèn)識(shí)老年患者疾病的復(fù)雜性，積極采取應(yīng)對(duì)措施，對(duì)改善老年危重患者的預(yù)后非常重要。

老年危重患者；疾病復(fù)雜性

隨著中國進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者所占就診患者比例日益增加，重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者中老年危重患者占比亦迅速增加，而且其住院時(shí)間長，并發(fā)癥多，多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發(fā)生率及病死率均顯著高于其他年齡段的患者，這已經(jīng)成為臨床醫(yī)師必須面對(duì)的重要問題。

由于老化，老年人器官功能減退，在面臨疾病的挑戰(zhàn)時(shí)會(huì)表現(xiàn)出與成年人不同的臨床特點(diǎn)。如臨床癥狀不典型，原發(fā)疾病表現(xiàn)不明顯，而以繼發(fā)性改變或并發(fā)癥作為首要癥狀或體征；對(duì)手術(shù)、創(chuàng)傷的承受能力差，容易發(fā)生并發(fā)癥；治療效果不顯著而副作用高發(fā)；感染難以控制，常遷延難愈；大多數(shù)老年患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)預(yù)后造成不良影響；基礎(chǔ)情況差，常存在多病、共病，較輕的致病因素即可引起器官功能損害乃至MODS。

本專欄的幾位作者分別從不同的角度去觀察和了解老年危重患者疾病的特點(diǎn)。吳鵬飛等[1]對(duì)老年急性胰腺炎的病例分析顯示，老年患者的感染并發(fā)癥和持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）高于對(duì)照組，病死率顯著高于對(duì)照組；同樣，陳茜等[2]的臨床研究顯示，老年創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷性凝血病、肺部感染、MODS的發(fā)生率明顯高于中青年患者，而病死率更是高出數(shù)倍，因此，積極地預(yù)防和控制感染、維護(hù)臟器功能，減少M(fèi)ODS的發(fā)生，對(duì)老年患者的預(yù)后至關(guān)重要。王磊等[3]的實(shí)驗(yàn)研究顯示，免疫耐受可降低膿毒癥小鼠的病死率；而對(duì)老齡鼠和成年鼠的比較顯示，細(xì)菌脂蛋白耐受可使膿毒癥成年鼠于造模12h的射血分?jǐn)?shù)回升，但膿毒癥老齡鼠則持續(xù)下降。說明重癥感染造成的心功能損害是膿毒癥小鼠死亡的重要原因，而老齡鼠心臟儲(chǔ)備功能差，導(dǎo)致免疫耐受對(duì)心臟的保護(hù)作用失效，可使其病死率更高。感染是老年MODS的主要誘因，王士雯[4]院士較早就觀察和總結(jié)了老年MODS的臨床特點(diǎn)和規(guī)律，并提出了“肺啟動(dòng)機(jī)制”。感染較多較早累及心臟，導(dǎo)致心功能障礙，是MODS發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，王磊等[3]從病理生理角度探討了感染對(duì)老年鼠器官功能的影響。在治療方面，由于老年人基礎(chǔ)疾病多、合并用藥多、肝腎功能減退，對(duì)藥物治療的耐受性下降。潘祺琦等[5]發(fā)現(xiàn)，老年人藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用發(fā)生率較高，主要為抗感染藥，以全身性損害最多見。黃敏等[6]對(duì)高齡老人使用萬古霉素的安全性分析發(fā)現(xiàn)，萬古霉素的腎毒性除了與疾病危重程度有關(guān)外，其谷濃度≥18μg/ml及合并應(yīng)用呋塞米為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而萬古霉素的目標(biāo)谷濃度通常為15～20μg/ml，且成年人萬古霉素谷濃度≥20μg/ml則腎毒性風(fēng)險(xiǎn)增加，說明老年患者更易發(fā)生藥物性腎損害。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組進(jìn)行的全國大醫(yī)院老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)查顯示[7]，具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年住院患者達(dá)49.70%，而營養(yǎng)干預(yù)率不到20%。營養(yǎng)不良對(duì)老年患者疾病的轉(zhuǎn)歸具有重要影響。江 潔等[8]的文章提示，盡早采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持方法可改善老年患者的營養(yǎng)狀況，并減少喂養(yǎng)并發(fā)癥。

因此，臨床醫(yī)師，尤其是從事老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)師，應(yīng)了解老年患者的生理改變和病理生理特點(diǎn)，充分認(rèn)識(shí)到老年危重疾病的復(fù)雜性，盡早采取積極措施預(yù)防和處理各種并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)，保護(hù)并改善臟器功能，提高救治成功率。

[1] Wu PF, Miao Y, Li Q,. Clinical features and treatment of acute pancreatitis in elderly patients[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2015, 14(4): 243?246. [吳鵬飛, 苗 毅, 李 強(qiáng), 等. 老年急性胰腺炎臨床特點(diǎn)和治療分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2015, 14(4): 243?246.]

[2] Chen Q, Liu BF. The Analysis of clinical features and risk factors of mortality for elderly trauma patients[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2015, 14(4): 272?275. [陳 茜, 劉伯飛. 老年創(chuàng)傷患者臨床特征和死亡危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2015, 14(4): 272?275.]

[3] Wang L, Zhou J, Zhou SM. Comparison of cardiac protection of bacterial lipoprotein tolerance in aged and adult sepsis mice[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2015, 14(4): 276?281. [王 磊, 周 靜, 周蘇明. 細(xì)菌脂蛋白耐受對(duì)膿毒癥老齡及成年小鼠心臟功能保護(hù)作用的比較研究[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2015, 14(4): 276?281.]

[4] Wang SW. Lung initiator hypothesis of multiple organ dysfunction syndrome in the elderly[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2002, 1(1): 4?6. [王士雯. 老年多器官功能不全綜合征的肺啟動(dòng)機(jī)制[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2002, 1(1): 4?6.]

[5] Pan QQ, Luo C. Analysis of adverse drug reaction in the elderly[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2015, 14(4): 253?257. [潘祺琦, 羅 璨. 老年患者藥物不良反應(yīng)分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2015, 14(4): 253?257.]

[6] Huang M, Zhou J, Bi LQ,. Safety of vancomycin in over-80-year-old patients with severe Gram-positive infections[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2015, 14(4): 247?252. [黃 敏, 周 靜, 畢立清, 等. 80歲以上高齡重癥患者使用萬古霉素的安全性分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2015, 14(4): 247?252.]

[7] Elderly Nutrition Support Group, Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Chinese Medical Association. Chinese expert consensus on parenteral and enteral nutrition support in the elderly[J]. Chin J Geriatr, 2013, 32(9): 913?929.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組. 老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識(shí). 中華老年醫(yī)學(xué)雜志[J]. 2013, 32(9): 913?929.

[8] Jiang J, Zhu BH. Enteral nutrition by naso-jejunal tube and naso-gastric tube for critically ill elderly with swallowing dysfunction: a comparative study[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2015, 14(4): 268?271. [江 潔, 朱寶華, 等. 伴吞咽功能障礙的老年重癥患者不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的比較[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2015, 14(4): 268?271.]

（編輯: 王雪萍）

Disease complexity for elderly critically ill patients deserves great attention

ZHOU Su-Ming

(Geriatric Intensive Care Unit, the First Affiliated Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China)

Because of aging, multimorbidity and comobidities, the organ function reserve declines in elderly critically ill patients who are predisposed to infection, malnutrition, adverse drug reaction and organ injury. It results in very complex situation. Elderly critically ill patients suffer more complications, high incidence of multiple organ dysfunction syndrome, and increased mortality. Clinicians should attach importance to the disease complexity for elderly critically ill patients and take effective measures to improve their coutcome.

elderly critically ill patients; disease complexity

R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.04.056

2015?04?13

周蘇明, E-mail: zhousmco@aliyun.com