金鳳鐘，劉 艷，薛明濤，王曉明，寧曉暄

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以腎病綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的華氏巨球蛋白血癥1例

金鳳鐘，劉 艷，薛明濤，王曉明，寧曉暄*

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科，西安 710033）

老年人；腎病綜合征；華氏巨球蛋白血癥

1 病歷資料

患者，男，66歲。主因間斷全身浮腫17個(gè)月、發(fā)熱13個(gè)月入院。17個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及足背部浮腫，無(wú)四肢關(guān)節(jié)紅腫及疼痛，無(wú)尿量減少，無(wú)胸悶、氣短等癥狀。開(kāi)始未重視，但浮腫逐漸加重，并波及全身，在外院就診，行24h尿蛋白定量為4000mg/d，血漿白蛋白28g/L，診斷為“腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）”，給予潑尼松（prednison）50mg/d治療。治療8周后，患者全身水腫逐漸減輕，復(fù)查尿蛋白逐漸減少至140mg/d，潑尼松按每2周5mg逐漸遞減。13個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，非午后低熱，體溫波動(dòng)在37.5℃～38.5℃之間，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)體質(zhì)量減輕等癥狀。后在外院就診，行血常規(guī)提示：白細(xì)胞5.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.69，紅細(xì)胞2.85×1012/L，血紅蛋白79g/L，血小板102×109/L；血沉65mm/h；內(nèi)毒素定量（血液）12.86ng/L（參考值0～10ng/L）；1,3?β?D葡聚糖（血液）＜5ng/L（參考值0～20ng/L）；降鈣素原檢測(cè)0.45μg/L（參考值＜5μg/L）；胸片提示雙肺紋理增粗；全身PET-CT檢查提示肺內(nèi)炎癥伴陳舊性病變，未見(jiàn)明確惡性腫瘤征象。給予頭孢哌酮/舒巴坦（cefoperazone/sulbactam）1.5g，靜脈輸液，3次/d，抗炎治療12d，患者體溫?zé)o下降。后給予異煙肼（isoniazid）0.3g，1次/d、利福平（rifampicin）0.45g，1次/d、乙胺丁醇（ethambutol）0.75g，1次/d、吡嗪酰胺（pyrazinamide）0.5g，3次/d，試驗(yàn)性抗癆治療1個(gè)月后，患者體溫仍無(wú)下降，每日體溫波動(dòng)在37.3℃～39.0℃之間，患者拒絕進(jìn)一步檢查治療，自行出院。出院后，患者仍有間斷浮腫、發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5℃～38.5℃之間，潑尼松逐漸減量至10mg/d維持，間斷口服尼美舒利（nimesulide）退熱，服藥后，患者體溫可恢復(fù)正常，但停止服藥后，體溫可再次升高至＞37.5℃。且患者逐漸出現(xiàn)乏力癥狀，面色蒼白，活動(dòng)耐力下降，全身浮腫逐漸加重。多次在外院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞4.25×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.72，紅細(xì)胞2.35×1012/L，血紅蛋白63g/L，血小板115×109/L；給予呋塞米（furosemide）利尿、輸注紅細(xì)胞懸液、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥等治療后，患者全身浮腫及乏力癥狀略有改善。因患者間斷出現(xiàn)全身浮腫及發(fā)熱，為進(jìn)一步明確診斷，來(lái)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院就診，以“NS”收住老年病科。

入院查體：體溫37.9℃，脈搏100次/min，呼吸：21次/min，血壓：100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。顏面浮腫，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。心率100次/min，律齊，心音可。肝肋下未觸及，脾肋下2cm可觸及。雙下肢重度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查。白細(xì)胞3.51×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.75，紅細(xì)胞2.19×1012/L，血紅蛋白61g/L，血小板108×109/L。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)++，紅細(xì)胞+；血沉＞140mm/h。肝功：總蛋白54.4g/L，球蛋白29.2g/L，白蛋白25.2g/L。腎功正常；血糖、糖化血紅蛋白正常；超敏C反應(yīng)蛋白82.2mg/L；24h尿蛋白定量3700mg/d。血清免疫球蛋白（Ig）：血清Ig G 7.55g/L（參考值8.0～17.0g/L），血清Ig A 0.28g/L（參考值1.0～4.9g/L），Ig M 20.60g/L（參考值0.5～3.0g/L）。血κ輕鏈4.38g/L。蛋白電泳γ帶見(jiàn)M蛋白單株峰。胸片未見(jiàn)異常。全身骨掃描，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。骨髓像：淋巴樣漿細(xì)胞46.8%，粒細(xì)胞系統(tǒng)0.128，紅細(xì)胞系統(tǒng)0.152。骨髓活檢：淋巴樣漿細(xì)胞異常增多。診斷：華氏巨球蛋白血癥（Waldenstr?m’s macroglobulinemia，WM）。

2 討 論

WM是以骨髓和淋巴結(jié)內(nèi)漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和血液中呈現(xiàn)大量單克隆巨球蛋白（IgM）[1]為特征的B淋巴細(xì)胞系單克隆惡性增生性疾病。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）分類標(biāo)準(zhǔn)將其定義為是一個(gè)小B淋巴細(xì)胞、淋巴漿細(xì)胞、漿細(xì)胞腫瘤，通常會(huì)累及骨髓、淋巴結(jié)、脾臟，患者表現(xiàn)為血清單克隆蛋白增加，常有高黏血癥[2]。在國(guó)際WM工作組會(huì)議中，與會(huì)學(xué)者認(rèn)為WM屬一種淋巴瘤，診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)滿足兩個(gè)條件：一是骨髓中出現(xiàn)小淋巴細(xì)胞，表現(xiàn)漿細(xì)胞樣和（或）漿細(xì)胞的分化特征；二是外周血中有IgM增高[3]。WM在老年人中多見(jiàn)，中位年齡65歲，男性多于女性。WM最常見(jiàn)臨床癥狀為貧血（發(fā)生率70.8%～100.0%）[4?6]，此外還有出血傾向、發(fā)熱、高黏血癥、外周神經(jīng)病變、淀粉樣變及腎小球病變。

本例以NS為首發(fā)癥狀，老年NS在臨床上分為兩大類：第一類是原發(fā)性NS，是原發(fā)性腎小球疾病最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一；第二類是由系統(tǒng)性疾病引起的，如腎淀粉樣變、各種腫瘤、老年糖尿病性腎病、乙型肝炎、血管炎、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥等引起，稱為繼發(fā)性NS。激素治療不僅能明顯減少原發(fā)性腎小球疾病引起的NS蛋白尿，改善腎臟病理?yè)p傷[7]，而且對(duì)其他因素引發(fā)的腎臟病理?yè)p傷均有效[8]。該患者經(jīng)激素治療后，尿蛋白雖然恢復(fù)至正常，但仍不能除外繼發(fā)性NS的可能。老年NS患者治療中，為追求緩解癥狀，在未明確病理類型的情況下，盲目使用激素及免疫抑制劑，極易感染，甚至危及生命[9,10]。該患者合并貧血、發(fā)熱、脾大等癥狀，無(wú)法用原發(fā)性NS解釋，需考慮系統(tǒng)性疾病引起的繼發(fā)性NS。因此，患者入院后行腫瘤相關(guān)檢查、血清Ig等檢查，明確是否存在系統(tǒng)性疾病。血清Ig檢查發(fā)現(xiàn)，血清Ig M異常增高，蛋白電泳γ帶見(jiàn)M蛋白單株峰，進(jìn)一步行骨髓穿刺活檢，表現(xiàn)為漿細(xì)胞的分化特征，明確診斷為WM引起的繼發(fā)性NS。臨床上，WM引起的NS較為少見(jiàn)，WM所致的腎損害主要是由于下列原因：（1）腎臟淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)；（2）高黏血癥；（3）淀粉樣變性；（4）免疫介導(dǎo)的腎小球腎炎，主要是IgM在腎組織中沉積。WM引起腎損害時(shí)其主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿，一般為輕度或中度，偶爾可發(fā)展至大量蛋白尿，出現(xiàn)NS。蛋白尿?yàn)榉沁x擇性，常伴血尿、腎小球?yàn)V過(guò)率降低，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、腎小管濃縮功能障礙。腎臟病理活檢可見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成，血栓中含有多量IgM，纖維蛋白較少，故亦稱“假血栓”，腎小球基底膜內(nèi)側(cè)有IgM沉積物，光鏡下呈高度嗜酸性，碘酸雪夫染色（periodic acid-Schiff stain，PAS）呈深紫色，三色（trichrome）染色呈紅色或綠色，此外，腎小球系膜區(qū)也有PAS染色陽(yáng)性沉積物，系膜呈結(jié)節(jié)狀。該患者及家屬因患者體質(zhì)較弱，全身狀態(tài)差，拒絕行腎穿刺活檢以進(jìn)一步證實(shí)。

該病例提示對(duì)老年人NS，要重視繼發(fā)性因素，臨床中應(yīng)全面思維，做較全面的相關(guān)檢查，防止漏診、誤診。

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（編輯: 李菁竹）

2014?10?28;

2014?12?15

寧曉暄, E-mail: ningxx01@fmmu.edu.cn

R592; R692; R543

B

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.03.053