張海峰 索文軍 呂 品 劉麗紅 孫永欣

河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院外二科，河北邯鄲 056200

近年來(lái)，隨著乳腺疾病納入常規(guī)體檢范圍[1]，早期乳腺癌診斷率不斷增加。目前，在歐美國(guó)家保乳手術(shù)已成為早期乳腺癌的首選術(shù)式[2-4]，隨著我國(guó)乳腺癌科普知識(shí)的宣傳與普及，保乳手術(shù)治療的理念逐漸被社會(huì)所接受[5]。研究表明早期乳腺癌保乳手術(shù)在我國(guó)可行，并將成為早期乳腺癌治療的首選術(shù)式[6]。 現(xiàn)對(duì)邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的早期乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討保乳手術(shù)對(duì)早期乳腺癌的臨床效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007 年1 月～2010 年1 月我院收治的早期乳腺癌患者45 例，均經(jīng)病理證實(shí)為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，符合闞秀制訂[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 均為女性患者，年齡36～65 歲，均為單側(cè)病變。 納入標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能基本正常，腫瘤最大直徑≤4 cm，腫瘤距乳頭距離≥3 cm，無(wú)浸潤(rùn)乳頭乳暈。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胸部放射治療史，胸肌粘連及妊娠期者。 根據(jù)患者的意愿分為研究組（22例）和對(duì)照組（23 例）。 兩組患者的年齡及臨床分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組早期乳腺癌患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 保乳手術(shù) 研究組患者采用保乳手術(shù)，具體方法如下：在乳房正面外上、外下、內(nèi)上限將皮膚與皮下組織切開(kāi)， 保留乳房正面內(nèi)下限皮膚與乳暈的連接，然后以7 點(diǎn)、3 點(diǎn)為起點(diǎn)，平行向內(nèi)下方向切開(kāi)，到達(dá)胸骨旁，兩平行線寬控制在3～5 cm，長(zhǎng)5～7 cm。 并確保切口深度，沿切口與皮下組織剝離至胸骨旁，保留皮膚全層， 乳頭下方可適當(dāng)保留一些皮下脂肪組織，進(jìn)行全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。 術(shù)后常規(guī)行放療和化療。1.2.2 改良根治手術(shù) 對(duì)照組患者采用改良根治術(shù)，方法如下：切除腫瘤和患側(cè)乳頭在內(nèi)的周?chē)つw及患側(cè)乳腺、胸大肌筋膜，保留患側(cè)胸大肌和胸小肌，同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。 術(shù)后常規(guī)行放療和化療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)近期效果，包括手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、住院時(shí)間。 采用門(mén)診復(fù)查或電話隨訪形式觀察兩組患者局部復(fù)發(fā)率及術(shù)后1、3、5 年生存率。參照Rose 等[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后乳房美容評(píng)估，分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)乳腺變形，兩側(cè)乳房外觀、手感無(wú)明顯差異；良：雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，外觀大致正常，手感略差；差：雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱(chēng)，乳腺上提或變形，手感較差。觀察兩組患者術(shù)后5 年的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量的判定標(biāo)準(zhǔn)采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36 量表）進(jìn)行評(píng)估，共有8 個(gè)維度，分為生理功能、總體健康、生理職能、活力、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)功能及精神健康。 總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組間生存率的比較采用Log-rank 檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

與對(duì)照組比較，研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，術(shù)中出血量少，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組早期乳腺癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（s）

表2 兩組早期乳腺癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）研究組對(duì)照組P 值22 23 145±26 188±31＜0.05 248±50 400±40＜0.05 11±1 17±2＜0.05

2.2 兩組患者局部復(fù)發(fā)率及術(shù)后1、3、5 年生存率的比較

兩組患者術(shù)后1、3、5 年生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。 見(jiàn)表3。 術(shù)后5 年內(nèi)研究組局部復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)部位為原切口；1 例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移時(shí)間為40 個(gè)月，最終死于腦轉(zhuǎn)移。對(duì)照組局部復(fù)發(fā)2 例，其中1 例復(fù)發(fā)部位為原切口，1 例為同側(cè)乳腺的其他部位；1 例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移時(shí)間為48 個(gè)月，最終死于多臟器功能衰竭。 局部復(fù)發(fā)者均行腫瘤切除術(shù)，并行放、化療。 研究組與對(duì)照組患者局部復(fù)發(fā)率（4.5%比8.7%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表3 兩組早期乳腺癌患者生存率的比較（%）

2.3 兩組患者術(shù)后乳房美容評(píng)定結(jié)果比較

研究組患者乳房美容評(píng)定結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組早期乳腺癌患者術(shù)后乳房美容評(píng)定結(jié)果的比較（例）

2.4 兩組患者術(shù)后5 年生活質(zhì)量的比較

研究組患者SF-36 量表中的8 個(gè)維度項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見(jiàn)表5。

3 討論

近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率逐年升高[10-12]，每年新增病例約120 萬(wàn)例[10]，已成為危及女性生命的最常見(jiàn)惡性腫瘤之一。在我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%[13]。 目前，乳腺癌的治療方法主要是外科手術(shù)并輔以放化療，手術(shù)方式的選擇一直是乳腺外科研究的熱點(diǎn)。乳腺癌手術(shù)治療經(jīng)歷了4 個(gè)發(fā)展階段：Halsted 根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)和保乳手術(shù)。

表5 兩組早期乳腺癌患者術(shù)后5 年生活質(zhì)量的比較（分，s）

表5 兩組早期乳腺癌患者術(shù)后5 年生活質(zhì)量的比較（分，s）

組別 例數(shù) 生理功能 總體健康 生理職能 活力 軀體疼痛 情感職能 社會(huì)功能 精神健康研究組對(duì)照組P 值22 23 84.1±8.0 71.2±5.9＜0.05 87.9±5.9 75.6±3.7＜0.05 82.6±5.4 70.6±6.1＜0.05 85.3±6.1 75.1±4.9＜0.05 84.0±5.9 73.3±1.4＜0.05 85.6±5.7 75.9±4.9＜0.05 86.0±1.3 75.1±3.5＜0.05 84.1±2.3 72.1±2.0＜0.05

乳房為女性的第二性征，傳統(tǒng)的根治性乳房切除手術(shù)與改良根治術(shù)給患者生理及心理帶來(lái)了巨大傷害。 隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的日益重視，乳腺癌的治療已從單一的解剖生物學(xué)模式轉(zhuǎn)化到社會(huì)-心理-生物學(xué)模式，在保證治療效果的同時(shí)，其治療理念更趨于人性化，表現(xiàn)形式為保留乳房手術(shù)模式和前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的開(kāi)展、成熟及應(yīng)用，以最小的有效性治療達(dá)到最佳的臨床療效，已經(jīng)成為醫(yī)師和患者所共同追求的最高境界。 于1990 年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（Nationl Institutes of Health，NIH）公布早期乳腺癌保乳手術(shù)具有療效和患者生活質(zhì)量兼顧的優(yōu)勢(shì)[14]，目前已成為發(fā)達(dá)國(guó)家早期乳腺癌的首選手術(shù)方式[15]，并逐漸在我國(guó)得到發(fā)展和壯大。

國(guó)外多項(xiàng)研究表明，對(duì)于早期乳腺癌的手術(shù)方式，保乳手術(shù)患者無(wú)病生存期、總生存率與根治性手術(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）[16-19]。 Haffty 等[20]報(bào)道了保乳手術(shù)加放療與改良根治術(shù)的Meta 分析，結(jié)果表明兩組患者10 年的病死率（22.9%比22.9%）、局部復(fù)發(fā)率（5.9%比6.2%）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。Blichert-Toft 等[21]對(duì)乳腺癌患者行保乳術(shù)及根治術(shù)兩種術(shù)式治療的效果進(jìn)行比較，結(jié)果表明，兩組患者的生存率、無(wú)病生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。本資料結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后1、3、5 年生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。 研究組與對(duì)照組患者局部復(fù)發(fā)率（4.5%與8.7%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與對(duì)照組比較，研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，術(shù)中出血量少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 研究組患者乳房美容評(píng)定結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。研究組患者SF-36 量表中的8 個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。結(jié)果表明，在保證治療效果的同時(shí)，保乳手術(shù)對(duì)患者生理及心理的損害小，并提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，乳腺癌患者行保乳手術(shù)與改良根治術(shù)療效確切，但與根治術(shù)比較，保乳手術(shù)對(duì)患者生理及心理的損害小，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。

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