趙新河

摘要：如何化解醫(yī)患沖突是我國法治建設中的一個難點問題。解決這一問題的基本路徑是：矯正過度市場化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革導向，保證醫(yī)療服務的公益性與可及性，為醫(yī)患雙方平等奠定制度基礎；培育醫(yī)患雙方共認的公平分擔醫(yī)療風險的法治理念，減少、避免醫(yī)患糾紛與沖突；創(chuàng)新醫(yī)患糾紛處理機制，引導醫(yī)患糾紛處理回歸法治軌道；完善醫(yī)患沖突應急處理機制，解決法律規(guī)則的局限性與醫(yī)患糾紛發(fā)生、演變的復雜性之間的矛盾。

關鍵詞：醫(yī)患沖突；醫(yī)療風險；醫(yī)療損害；化解機制

中圖分類號：D923文獻標識碼：A文章編號：1003-0751（2014）12-0058-04

近年來，國內發(fā)生了多起患者因醫(yī)療糾紛而傷害醫(yī)務人員的惡性事件，該類事件已引起社會廣泛關注。如何解決醫(yī)患糾紛及其引發(fā)的醫(yī)患沖突，已成為我國社會管理和法治建設中的一個難點問題。引發(fā)醫(yī)患沖突的原因很多，如過度市場化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱醫(yī)改）導向誘發(fā)醫(yī)患關系結構性緊張，以及醫(yī)療方追逐經濟利益與患者實現(xiàn)健康利益之間產生矛盾；醫(yī)患雙方對醫(yī)療風險的認識與分擔存在分歧；一些患者對通過法律機制公平解決醫(yī)患糾紛缺乏信心，轉而尋求私力救濟；現(xiàn)有法律規(guī)則存在局限性，難以應對醫(yī)患糾紛發(fā)生、演變的復雜性；等等。本文擬從上述原因著手，探討化解醫(yī)患沖突的對策，構建相關法律應對機制。

一、矯正過度市場化的醫(yī)改導向，

消除醫(yī)患關系結構性緊張在我國漸進性的制度變遷過程中，存在著制度供給落后、制度安排不協(xié)調等問題，主要表現(xiàn)為新舊制度長期并存、制度之間不協(xié)調以及制度缺失、制度真空等。①醫(yī)療服務領域制度安排與變遷的不足主要表現(xiàn)為，曾經推行的過度市場化醫(yī)改與醫(yī)療保障制度安排的薄弱，導致醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患利益沖突現(xiàn)象多發(fā)。在醫(yī)療服務過度市場化的政策導向和醫(yī)改模式下，出現(xiàn)了醫(yī)院運行市場化、醫(yī)生待遇市場化的局面，醫(yī)療機構之間、醫(yī)務人員之間為了追求經濟效益而展開激烈競爭。如果牟利取代醫(yī)療服務而成為醫(yī)院或醫(yī)師的首要目標，醫(yī)療行為的規(guī)范性就難免受到掣肘，就容易出現(xiàn)以職業(yè)獨立性來掩蓋經濟動機的情況。②同時，醫(yī)療保障制度的薄弱使得患者的醫(yī)療需求滿足程度主要取決于其經濟負擔能力，基本醫(yī)療服務演變?yōu)樗饺讼M品，出現(xiàn)了看病難、看病貴和因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，導致醫(yī)療方追求經濟利益與患者實現(xiàn)健康利益之間產生沖突，醫(yī)患關系結構性緊張。醫(yī)患關系緊張不僅導致醫(yī)患糾紛激增，而且增加了醫(yī)患糾紛的處理難度，成為引發(fā)醫(yī)患沖突的潛在因素。

市場不僅是資源配置、經濟整合機制，而且是利益格局形成機制和社會結構生成機制。市場經濟條件下社會和諧的基本要義是形成大體均衡的社會利益格局。醫(yī)患利益如何均衡是推行醫(yī)療體制改革時應當優(yōu)先考慮的問題。均衡醫(yī)患雙方利益需要從兩個方面著手：其一，貫徹“管制約束為主，市場競爭為輔”的原則，在醫(yī)療機構的收益分配中突出社會效益的權重比例，構建更加合理的醫(yī)務人員收入體系，矯正變異的醫(yī)療服務模式，遏制醫(yī)療方的創(chuàng)收、牟利沖動，以消除醫(yī)患關系結構性緊張和醫(yī)患利益沖突，為醫(yī)患雙方法律地位平等提供結構性制度支撐。其二，堅守保證基本醫(yī)療服務的可及性和醫(yī)療服務質量這一衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，使基本醫(yī)療服務和適當?shù)尼t(yī)療保障由政府以公共產品的方式提供，而私人消費屬性的醫(yī)療服務僅作為基本醫(yī)療服務的補充。換言之，醫(yī)改應當回歸以公益性與可及性為軸心的導向。只有這樣，才能從根本上扭轉醫(yī)患關系緊張的局面，促成共生、雙贏、和諧的醫(yī)患關系，有效避免或減少醫(yī)患矛盾糾紛，從而對化解醫(yī)患沖突起到釜底抽薪的作用。加強醫(yī)院安保措施和依法懲處暴力傷醫(yī)行為固然有其必要性，但并非化解醫(yī)患沖突的治本之策。

二、培養(yǎng)公平分擔醫(yī)療風險的法治理念，

減少醫(yī)患沖突所謂醫(yī)療風險，是指醫(yī)療過程中存在的可能導致難以準確預見、難以完全避免的“不確定結果”的危險。從現(xiàn)代醫(yī)學理論的發(fā)展來看，許多疾病的病理機制尚不明晰，不少疾病的診治還處于嘗試階段，診療手段尚不能滿足人類維護生命健康的需求。從臨床診療實踐來看，疾病是在發(fā)展中逐步顯現(xiàn)其特征的，早期往往缺乏可以確診的排他性依據(jù)，因而完全做到診斷及時、正確尚難實現(xiàn)，醫(yī)療方只能且必須根據(jù)既有臨床資料進行診治。可見，臨床診斷具有一定的“假說”色彩，相應的治療則帶有嘗試性。筆者認為，醫(yī)學理論發(fā)展難以滿足實踐需求，現(xiàn)代臨床醫(yī)學具有規(guī)范性、探索性的基本特征，這決定了醫(yī)療方的注意義務在本質上屬于“手段債務或過程債務”而非“結果債務”，亦即，我們只能要求醫(yī)療方恪守診療行為規(guī)范，而不能要求其保證治療效果。

醫(yī)療風險涉及患者安全問題，已引起國際醫(yī)療界的重視。實踐中，醫(yī)療方經常用醫(yī)療風險來詮釋醫(yī)療失敗和抗辯醫(yī)療過錯責任追究，而患者方則難以理解和認同醫(yī)療風險，其往往將不良醫(yī)療結果及醫(yī)療失敗直接歸因于醫(yī)療方的失職與醫(yī)療過錯。醫(yī)患雙方截然不同的醫(yī)療風險觀是引發(fā)醫(yī)患糾紛和沖突的重要因素之一。筆者認為，醫(yī)療風險當然不能成為醫(yī)療方規(guī)避醫(yī)療過錯法律責任的避風港，但是，對風險的有效管理不僅意味著減少風險或保護人們免受風險影響，還意味著建立積極而富有活力的風險控制機制，并為人們承擔風險提供必要的資源。③如果由醫(yī)療方單方承擔醫(yī)療風險，則必將導致防御性醫(yī)療現(xiàn)象，從而對醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展造成妨害。醫(yī)學發(fā)展過程中伴隨的風險，應當在醫(yī)患雙方之間乃至全社會進行公平分配和分擔。

培育理性的醫(yī)療文化，使醫(yī)患雙方形成共同的依法公平分擔醫(yī)療風險的理念，是防范和化解醫(yī)患沖突必須直面的命題。筆者認為，與現(xiàn)代科技勃興相伴而生的“被容許的危險理論”，為促成公平分擔、合理分配醫(yī)療風險的法治理念提供了基本理論支撐。該理論認為，對于伴隨一定危險，但對社會發(fā)展有益、必要的行為，如科研開發(fā)、體育競技、醫(yī)療活動等，法律應根據(jù)其對人們生活的有益性、必要性而容許其在一定限度內產生一定的不利結果，對此結果不以過失論之。并非所有的危險行為都在法律規(guī)范的禁止之列，只有超出社會容忍度的危險行為，才有運用法律加以禁止的必要。④“被容許的危險理論”遵循利益衡量和利害權衡原則，其所容許的危險主要包括兩層含義：一是危險行為是否被容許實施，這是行為界限；二是該行為的危險結果能否被容忍，這是結果界限。

處理醫(yī)療糾紛事件，應當以正當醫(yī)療風險為由而免予責罰醫(yī)療方，還是以醫(yī)療過錯來追究醫(yī)療方的責任？對此，筆者認為要從四個方面進行判斷：（1）事件中的醫(yī)療措施是否符合現(xiàn)代醫(yī)學理論發(fā)展水平并在臨床實踐中得到公認。（2）該醫(yī)療措施的實施是否遵循了生命安全、健康保護、醫(yī)療成本等方面的利益衡量原則。（3）實施該醫(yī)療措施是否風險較小，是否進行了利害權衡。（4）該醫(yī)療措施的實施是否充分尊重了患者方的知情同意權。符合上述要求的醫(yī)療措施具有正當性，從法律上考量，應當認為行為人盡到了醫(yī)療注意義務，其行為即使產生了不良醫(yī)療結果，也應認定為正常醫(yī)療風險而不以醫(yī)療過失論處。

培育公平分擔醫(yī)療風險的法治理念，需要充分發(fā)揮法制的引領和規(guī)范作用。建議我國在《侵權責任法》關于醫(yī)療損害責任的相關規(guī)定的基礎上，建立能夠充分體現(xiàn)臨床醫(yī)療的風險特征的醫(yī)療過錯責任界定規(guī)則，引導醫(yī)患糾紛裁決部門及醫(yī)患雙方合理確定醫(yī)療方的責任比例、賠償范圍和賠償限額。醫(yī)患糾紛中醫(yī)療損害因果關系的“多因一果”特征，醫(yī)療過錯判定標準的層次性、地域性、時間性等，均應在立法上受到足夠的重視。

三、創(chuàng)新醫(yī)患糾紛處理機制，引導醫(yī)患糾紛的

化解回歸法治軌道人們對法律規(guī)則和法律秩序的自覺遵守與維護，是以對法律的認同、信任、信仰為基本前提的?，F(xiàn)實中一些地方醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患矛盾凸顯，醫(yī)患糾紛中患者方舍棄鑒定、調解、民事訴訟等法定維權程序，而采取圍堵醫(yī)院、圍攻醫(yī)生、雇傭“醫(yī)鬧”等方式進行私力救濟，這與患者方對現(xiàn)行醫(yī)患糾紛處理機制不夠信任甚至喪失信心有密切關系。鑒于此，必須創(chuàng)新醫(yī)患糾紛處理機制，增強民眾追訴違規(guī)醫(yī)療行為的信心，引導醫(yī)患糾紛處理回歸法治軌道，使通過正當法律程序解決醫(yī)患糾紛成為醫(yī)患雙方的自覺選擇。筆者認為，創(chuàng)新醫(yī)患糾紛處理機制，需要從以下三個方面著手。

1.要求醫(yī)療行業(yè)公開醫(yī)療規(guī)則和醫(yī)療事實

醫(yī)學在科研和技術操作方面表現(xiàn)出高度的專業(yè)性、統(tǒng)一性和隱秘性。實踐中診療規(guī)則的制定、執(zhí)行和解讀由醫(yī)療行業(yè)內部掌控，或者說由醫(yī)療界“圈內壟斷”；醫(yī)療行為（以手術類操作為典型）往往以“暗箱操作”的隱秘方式進行。醫(yī)療方可以輕松地用其編制的病歷資料來應對外界審查，而患者方事后復制的病歷可能已被醫(yī)療方出于自我保護或推卸責任的動機而進行了“定向加工”，這種被加工過的病歷的真實性令人擔憂。在這種情況下，相關部門以外在監(jiān)督、事后監(jiān)督形式展開的醫(yī)療行為規(guī)范性判斷和醫(yī)療過錯責任認定，必然面臨標準困惑和事實存疑兩大難題。如果患者方和第三方不能打破醫(yī)療界的“圈內壟斷”而取得實質意義上的話語權，就會導致訴訟陷入僵局、糾紛久拖難決，進而導致患者方對經由法定機制公正處理醫(yī)患糾紛失去信心，一些患者就會轉而尋求私力救濟，最終引發(fā)醫(yī)患沖突。筆者認為，公開醫(yī)療規(guī)則和醫(yī)療事實，以公開促公正，是解決上述難題的基本路徑。只有使醫(yī)療行業(yè)向社會公開醫(yī)療技術規(guī)范和標準，才能實現(xiàn)法律規(guī)則與醫(yī)療規(guī)則的無縫對接和法律監(jiān)督向醫(yī)療領域的充分延伸，才能避免醫(yī)療責任研判對醫(yī)療責任鑒定和醫(yī)療專家的過度依賴。同時，我國應當修改現(xiàn)行病歷管理法規(guī)，規(guī)定病歷對患者即時、完全公開，醫(yī)療事實對患者方完全透明。這既可以避免患者因對基本醫(yī)療事實存疑而引起醫(yī)患糾紛，也可以為醫(yī)患糾紛的公正處理奠定事實基礎。

2.重構醫(yī)患糾紛裁決機制的總體布局和裁決人員的專業(yè)配置

醫(yī)患糾紛裁決機制的布局中，應當限制醫(yī)患雙方協(xié)商和醫(yī)療訴訟而推廣醫(yī)療仲裁。裁決人員的專業(yè)配置上，應當注重法學與醫(yī)學的結合。

第一，限制醫(yī)患雙方協(xié)商。目前，采取協(xié)商的方式處理醫(yī)患糾紛往往是在醫(yī)患雙方信息不對稱、事實不清、責任不明的情況下，違背自愿和公平原則進行的。在協(xié)商過程中，醫(yī)療方往往利用證據(jù)和專業(yè)技術優(yōu)勢，誤導或迫使患者方作出讓步，患者方則通過各種非正當?shù)乃搅葷侄螌︶t(yī)療方施壓，這就難免引發(fā)醫(yī)患沖突。此種醫(yī)患沖突與現(xiàn)行法律對醫(yī)患協(xié)商沒有設定必要的行為界限有直接關聯(lián)。鑒于此，筆者建議修訂相關立法，將醫(yī)患協(xié)商的范圍限定為三類糾紛，即事實無爭議的糾紛，侵犯患者知情同意權和隱私權且無須醫(yī)療專業(yè)鑒定的糾紛，索賠金額在一定限度內的糾紛。

第二，推行醫(yī)患糾紛仲裁。醫(yī)患糾紛仲裁又稱醫(yī)事仲裁，其對化解醫(yī)患糾紛具有諸多優(yōu)勢。由法律專家和醫(yī)學專家共同組成仲裁庭是實現(xiàn)仲裁人員專業(yè)配置上法學與醫(yī)學相結合的便捷路徑，其制度成本低，且仲裁庭可對醫(yī)療事實認定、過錯責任界定、賠償數(shù)額確定等進行一體化處理，兼顧了效率和公正。醫(yī)事仲裁對第三方技術資源的借助呈開放態(tài)勢，可以從容應對各類醫(yī)患糾紛并跟進醫(yī)療技術發(fā)展。醫(yī)事仲裁的非對抗性有利于修復醫(yī)患關系，減少醫(yī)患沖突和對抗。我國已經試行多年的第三方調解機制并未收到充分化解醫(yī)患沖突的理想社會效果，而仲裁制度具有第三方調解機制所不具備的優(yōu)勢：醫(yī)事仲裁既有接近司法的規(guī)范程序、規(guī)則和強制執(zhí)行力，又可以面向全國受理案件、遴選仲裁員，從而有助于消除患者方對地域保護和行業(yè)保護的顧慮。另外，醫(yī)療訴訟存在高成本、低效率的缺憾，其不宜作為解決醫(yī)患糾紛的主要法律程序。筆者認為，我國立法可以將醫(yī)事仲裁設定為醫(yī)患糾紛訴訟的前置程序，實行半開放式的醫(yī)療訴訟制度。

第三，改進醫(yī)患糾紛審判機制。應當著重從樹立審判權威、提升訴訟效率兩方面，對現(xiàn)行醫(yī)療糾紛審判機制進行改進。改進的目的是擺脫鑒定依賴，走出“逢案必鑒”的誤區(qū)。由法官和醫(yī)學專家共同組成的醫(yī)患糾紛合議庭，具備醫(yī)學和法律雙重認知能力，其足以取代鑒定機構，完成對醫(yī)療過錯責任的認定。只有必須借助專門技術設施進行實驗的事項（如病歷的文書痕跡辨認以及傷殘原因、死亡原因確定等），才需要委托鑒定。侵犯患者知情同意權、隱私權之類的醫(yī)患糾紛，其中的事項無須鑒定。

3.重構醫(yī)療損害責任鑒定機制

醫(yī)療損害責任鑒定意見對處理醫(yī)患糾紛發(fā)揮著技術支撐和證據(jù)的作用。醫(yī)療結果與醫(yī)療行為之間不能形成一一對應的映射關系，醫(yī)療責任鑒定屬于行為類鑒定，應當從醫(yī)療過程而不是從醫(yī)療結果來判斷醫(yī)療責任。⑤也就是說，醫(yī)療損害責任鑒定需要通過病歷分析來再現(xiàn)、推斷、認定既往醫(yī)療事實，并在此基礎上運用法學上的主觀過失、因果關系、舉證責任規(guī)則等對醫(yī)療方有無過錯、責任大小作出認定。顯然，該類鑒定需要具備豐富臨床醫(yī)療知識和經驗的醫(yī)療專家與法律專業(yè)人士共同完成，這是對鑒定人身份的要求。重視臨床醫(yī)學專家的意見并吸收律師參與，是國外醫(yī)療責任鑒定的主要做法。我國目前由醫(yī)學會組織實施的醫(yī)療事故鑒定中雖然有臨床醫(yī)學專家參與，但缺乏法律專業(yè)人士參加。我國醫(yī)療事故鑒定因缺乏中立性而飽受詬病，加上《侵權責任法》實施后醫(yī)療事故賠償逐漸被醫(yī)療損害賠償取代，導致該類鑒定在法律上雖未被明確廢止，但事實上已經淡出了司法領域。目前，審判機關主要倚重醫(yī)療過錯司法鑒定來認定醫(yī)療損害責任，該類鑒定由法醫(yī)單獨實施，但法醫(yī)既非法律專家也非臨床醫(yī)學專家，其作出的醫(yī)療過錯司法鑒定有時嚴重偏離臨床醫(yī)學應與法學相結合的醫(yī)療責任鑒定規(guī)律。從審判實踐來看，醫(yī)療過錯司法鑒定意見權威性不足的弊端已日益顯現(xiàn)。鑒于此，重新建構醫(yī)療損害責任鑒定機制，使鑒定人員的專業(yè)配置符合鑒定需求，已勢在必行。

四、完善醫(yī)患沖突應急處理機制，應對

醫(yī)患沖突的高風險性法律規(guī)則的局限性及醫(yī)患糾紛演變的復雜性，決定了醫(yī)患沖突具有難以預見的高風險性。我國目前解決醫(yī)患糾紛的主要方式是民事訴訟，由于訴訟中很多事項的查明都依賴鑒定，所以醫(yī)患糾紛案件的審結期限一般是一至兩年甚至長達數(shù)年，患者及其家屬往往因此產生焦慮心理。群體焦慮心理的感染力極強，如果在一個特定社會系統(tǒng)中尚未建立起完善的心理疏導機制和制度化的利益表達與實現(xiàn)機制，社會成員就極易尋找非理性化的渠道，發(fā)泄其不滿情緒。⑥實踐中患者方索要“說法”的急切性與法律程序的過程性之間存在矛盾，會導致患者方隨時采取法外非理性手段，企圖借助輿論和“法庭外壓力”來快速實現(xiàn)利益訴求。法律規(guī)范具有相對滯后性，其難以及時應對復雜多變的醫(yī)患糾紛，這就要求立法構建比較確定的因果聯(lián)系判斷規(guī)則，進而形成一般的可操作性規(guī)則，藉此能夠對風險進行精確的估計和規(guī)制、分配、救濟?，F(xiàn)代社會中風險的形成、流動與擴散具有很大的不確定性，這些一般性規(guī)則的構建已迫在眉睫。⑦

具有高度抽象性的法律規(guī)則難以對解決復雜多樣的醫(yī)患糾紛進行精準指引；醫(yī)患糾紛裁判者掌握的技能和知識有限；各類患者對索賠結果的期望具有不確定性，其對維權方式也各有偏好。這些都是可能引發(fā)醫(yī)患沖突的潛在因素。由于存在諸多不確定因素和變量，一些醫(yī)患沖突中究竟是“患者被侵權”還是“醫(yī)者被侵權”，也會成為令人困惑的問題。有學者指出，社會系統(tǒng)的復雜性和偶然性的高度抽象、綜合，必將引發(fā)制度風險，無論是冒險型還是安全型制度設計，都可能蘊含運轉失靈或由于設計者相對無知而導致決策失誤的風險。⑧為了應對醫(yī)患沖突的潛在風險，我國必須建立健全相關應急處理機制。該機制要采取多元化應對策略，遵循政府主導、社會參與、可順不可激、可解不可結、可散不可聚的原則，控制醫(yī)患沖突，避免沖突升級，爭取將醫(yī)患沖突的化解導入規(guī)范性渠道。

注釋

①參見劉婧：《風險：當代社會的重要特征》，《東岳論叢》2005年第1期。②參見楊彪：《公共政策、醫(yī)療行為與責任配置——關于醫(yī)療損害責任制度績效的觀察和評論》，《現(xiàn)代法學》2011年第5期。③參見[英]安東尼·吉登斯：《第三條道路：社會民主主義的復興》，鄭戈譯，北京大學出版社，2000年，第121頁。④參見游偉、謝錫美：《信賴原則及其在過失犯罪中的運用》，《法律科學》2001年第5期。⑤參見劉鑫、高鵬志：《醫(yī)療過錯鑒定規(guī)則體系研究》，《證據(jù)科學》2012年第3期。⑥張義清：《社會群體性事件的形成機理與法治對策》，《法治研究》2011年第2期。⑦參見李晟：《面向社會管理的法律實證》，《法學》2013年第4期。⑧參見勞東燕：《公共政策與風險社會的刑法》，《中國社會科學》2007年第3期。

責任編輯：鄧林