韋袞政 韋愛歡 王現(xiàn) 石聰穎 萬春平 張馨予 祁向榮

肺脹病常見證候的變化規(guī)律探討

韋袞政 韋愛歡 王現(xiàn) 石聰穎 萬春平 張馨予 祁向榮

肺脹病的發(fā)生發(fā)展有一定的規(guī)律性，其發(fā)生與肺氣虛密切相關(guān)，反復(fù)感受風(fēng)邪是關(guān)鍵因素，痰瘀(飲)內(nèi)邪不散是重大的禍害。肺脹病以肺脾腎氣虛為基本證型，貫穿肺脹病的始終，隨著疾病的發(fā)展和變化，轉(zhuǎn)化為其他證候而被掩蓋。外邪與內(nèi)邪壅盛使病情加重，在急性發(fā)作期，多以標(biāo)實(shí)為重，而且常表現(xiàn)為幾個(gè)證型兼夾的多重證候，邪正的盛衰，使證候之間的標(biāo)證與本證常相互轉(zhuǎn)化，多個(gè)證候之間也可相互轉(zhuǎn)化，證候的危險(xiǎn)性隨病情的進(jìn)展而加重。

肺脹; 證候; 標(biāo)本轉(zhuǎn)化; 兼夾

證是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括，是若干癥狀、體征構(gòu)成的證候體系，常用證型表示。它包括了病變的部位、原因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系，反映出疾病發(fā)展過程中某一階段的病理性質(zhì)的本質(zhì)。證候是四診綜合分析的結(jié)論，是辨證論治的關(guān)鍵要素。臨床常見的肺脹病是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，導(dǎo)致肺管不利、胸膺脹滿、不能斂降的一類疾病。本文將對(duì)肺脹病證候變化特點(diǎn)進(jìn)行初步探討。

1 中醫(yī)證候的特性

疾病的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過程，進(jìn)展的速度有快有慢，快慢的程度也不一樣，不同疾病的病因、病位、病性、個(gè)體防御能力、反應(yīng)程度、環(huán)境等不同而表現(xiàn)的證候不一樣。病與證有“同病異證，異病同證”的可能，某病的證候是指在特定的時(shí)間點(diǎn)而言，隨著時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、病邪、個(gè)體的變化而改變，這就是證候的階段性。不同的時(shí)段，邪與正的強(qiáng)弱，邪的性質(zhì)以及正氣的性能發(fā)生了改變，證候也隨著發(fā)生改變。證候轉(zhuǎn)化的方向取決于機(jī)體邪正對(duì)抗雙方的盛衰及治療、調(diào)養(yǎng)、環(huán)境等因素的影響。臨床研究表明，在頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病過程中，“精虧”和“氣虛”可以相互影響與轉(zhuǎn)化，病機(jī)發(fā)生了改變則中醫(yī)證候隨著改變［1］。證的決定因素有主要因素和次要因素，證候自身發(fā)展變化過程中存在顯態(tài)系統(tǒng)和隱態(tài)系統(tǒng)，隱態(tài)系統(tǒng)的不同即證的內(nèi)涵發(fā)生改變或轉(zhuǎn)化決定著治的差異［2］。有學(xué)者研究提出，《傷寒論》陽明胃腸燥熱證中，陽明病熱證與實(shí)證之兼夾證候之間可以動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化［3］。臨床上疾病證候從一種狀態(tài)轉(zhuǎn)向另一種狀態(tài)也是常見的。根據(jù)疾病的新久和機(jī)體機(jī)能的失調(diào)狀況以及病邪的性質(zhì)等，疾病證候可能表現(xiàn)為一種單純證候，但也有可能表現(xiàn)為兩種或三種以上復(fù)合證候。新病多表現(xiàn)為單純證候，久病多表現(xiàn)為復(fù)合證候。況且機(jī)體的疾患不一定是單純的一種病，有些時(shí)候是多種疾病俱患于一體，也可能是多種疾病多臟病損狀態(tài)。病的夾雜決定了證候的復(fù)雜性，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的、多種疾病發(fā)病的機(jī)體可能表現(xiàn)為表里同病、寒熱夾雜、陰陽兩虧、虛實(shí)夾雜等多種復(fù)合證候，而以一至二種證候?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)，如《金匱要略》云“下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表”就是表里虛實(shí)同病的夾雜病證［4］。病的夾雜性及證的復(fù)合性，不是一方統(tǒng)治諸證，病有先后緩急，則證有先后緩急相對(duì)應(yīng)，其治亦有標(biāo)本先后緩急之分，方可對(duì)證才能見效。

2 肺脹病常見證候的發(fā)展變化規(guī)律

2.1 肺脾腎氣虛是本

肺脹是慢性病，不會(huì)自愈也很難治愈，因?yàn)橛胁∽兊拇嬖诰蜁?huì)有證候表現(xiàn)，不因?yàn)橹委煻?。肺脹病的發(fā)病正如《癥因脈治》所說“內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，外復(fù)感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作矣”［5］。肺脹發(fā)病初期，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，由于肺衛(wèi)不固，則易被風(fēng)邪侵襲于皮毛，邪遏于肺，肺失宣降，日久則耗傷肺氣，或素有肺氣不足而反復(fù)感邪，或年歲已高而正氣衰竭而反復(fù)感邪?！捌樯抵础?，或雖咳嗽已停，但邪氣未必盡去，或咯痰存在，又復(fù)感外邪，日久正不勝邪，邪留不去，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致脾氣不足，腎氣虧損。肺失宣降布津，脾失分化健運(yùn)，腎失溫化納氣，津液輸布、運(yùn)化、氣化失常，津停成飲，凝聚成痰，痰飲內(nèi)生，郁久化熱，耗氣傷陰，陽氣不長(zhǎng)等而變生諸證。肺脹與年齡具有相關(guān)性，為中老年人多患之病，有正氣不足的表現(xiàn)，加之長(zhǎng)期咳嗽、咯痰，耗傷肺氣，肺氣不足尤為顯著?！秲?nèi)經(jīng)》指出“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白”是人生理的自然規(guī)律，對(duì)于65歲以上的老年人，無論病情輕重、證型如何，或多或少伴有肺脾腎氣虛的病變基礎(chǔ)，無論病邪如何，這種基本病變依然存在，這是肺脹病的本證。肺脹病始于肺，殃及脾腎心，初病于氣，隨著病情的發(fā)展，終則損及陰陽。

2.2 痰瘀飲內(nèi)患是標(biāo)

肺脹有咳、痰、喘、腫的特點(diǎn)，早期以咳嗽、咯痰為多見，并且長(zhǎng)期存在，或僅有咯痰癥狀，后期以氣喘、動(dòng)則尤甚為顯著，偶有腳腫的反復(fù)出現(xiàn)?？鹊脑蚴且?yàn)榉螝馍夏娌荒苊C降;痰之所成是津液輸布障礙;氣虛是喘的根源，也有痰、飲、瘀壅阻氣道，氣機(jī)不暢所致;腫的根源是陽虛水泛，也有痰、瘀壅阻而加重，提示肺脹患者輕則有內(nèi)飲的存在，重則水飲泛濫溢于體表而見腫脹，說明肺脹者素有痰飲內(nèi)患。正如《御纂醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》卷四十一“痰飲總括”中說:“陰盛為飲陽盛痰，稠濁是熱沫清寒，燥少黏連咯不易，濕多易出風(fēng)掉眩，膈滿嘔吐為伏飲，支飲喘咳腫臥難，飲流四肢身痛溢，嗽引脅痛謂之懸，痰飲素盛今暴瘦，漉漉聲水走腸間，飲留肺胸喘短渴，在心下悸背心寒。”多數(shù)肺脹患者有上述痰飲的相關(guān)癥狀，有相似的內(nèi)在病因。氣虛則血瘀，肺脹患者在氣虛喘促的同時(shí)，后期有不同程度面、唇、舌、指端、肌膚紫紺的表現(xiàn)，針對(duì)肺脹病長(zhǎng)期咯痰、氣喘、紫紺等血瘀的表現(xiàn)，有學(xué)者提出“痰瘀貫穿肺脹始終”的觀點(diǎn)［6-7］，指出肺脹患者不管病情如何變化，總有內(nèi)患實(shí)邪的存在，即肺脹是以氣虛為本，多以痰、瘀、飲為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證，在不同的階段，虛實(shí)的程度、主次不一樣。

2.3 急性加重多重合

在肺脹的病程中，咳、痰、喘、腫癥狀時(shí)有加重，特別是后期，發(fā)作次數(shù)更頻繁，嚴(yán)重程度逐步加深。急性發(fā)作的原因多由邪氣亢盛所致，也可能是肺脾腎心本身的虛弱或由其他臟腑病變損及肺脾腎心的功能所致。邪氣有外邪侵入或內(nèi)邪壅阻，肺脹病各階段，稍有衣著不當(dāng)或外出不慎均可導(dǎo)致外邪的侵入而使病情加重，外邪引動(dòng)內(nèi)邪或內(nèi)邪亢盛則內(nèi)邪壅阻加劇而使病情加重。若出現(xiàn)正氣衰竭或邪氣亢盛時(shí)，均有可能轉(zhuǎn)化為危重證候，常見的危重證候有痰熱郁肺證、痰濁蘊(yùn)肺證、陽虛水泛證、痰蒙神竅證、正虛喘脫證。出現(xiàn)危重證時(shí)，既有氣、血、陰、陽的嚴(yán)重虧虛，又有痰、飲、瘀、毒、疫的壅盛，邪勝而正虛，多為本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)合證候，只是標(biāo)證尤為突出。其中痰蒙神竅證、正虛喘脫證最為險(xiǎn)重，是正氣虛不勝邪氣之壅阻，處理不好就會(huì)發(fā)展為陰陽厥脫證。痰蒙神竅證、正虛喘脫證不是突然、獨(dú)立出現(xiàn)的，多由痰濁蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證、陽虛水泛證較重的證候基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化而來，且多兼夾出現(xiàn)。如陽虛水泛證急性加重期多兼痰濁蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證，或兼有風(fēng)寒、風(fēng)熱、瘀血、痰蒙、喘脫的可能［8］。洪廣祥指出，“陽虛水?！敝畷r(shí)還有“痰瘀伏肺”的存在，即使是緩解期的“肺腎陰虛”證，也有“兼夾痰熱”的可能［9］。肺脹病緩解期以正虛為主，急性發(fā)作期以邪盛為主，多為復(fù)合證候，本虛而標(biāo)實(shí)，如圖1所示。

2.4 標(biāo)本證型互轉(zhuǎn)化

肺脹病本證是肺脹病長(zhǎng)期存在的基本證候，肺脹病標(biāo)證是肺脹病短期內(nèi)病情加重或變化而出現(xiàn)的證候，標(biāo)證由本證轉(zhuǎn)化而來并可掩蓋本證，標(biāo)證治愈后可轉(zhuǎn)化為本證。緩解期以本證為主，急性發(fā)作期以標(biāo)證為顯著。肺脹病標(biāo)證的類型有多種，因病邪的不同而有差異，常見的有肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛、風(fēng)寒襲肺、外寒內(nèi)飲、痰濁蘊(yùn)肺、痰熱郁肺、陽虛水泛、痰蒙神竅、正虛喘脫證等［10-12］。

圖1 肺脹病常見證型結(jié)構(gòu)示意圖

肺脹病患者如果素體肺脾腎不足，經(jīng)?？人浴⒖忍?，久則少氣、氣短，將發(fā)展為氣虛不足以息的肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證;傷及陰津則表現(xiàn)為肺腎氣陰兩虛證;肺脹病患者素有肺氣虛，衛(wèi)外不固，易被風(fēng)寒所侵襲，常常發(fā)為風(fēng)寒襲肺證;如果脾胃虛弱，痰飲內(nèi)生，或素體陽虛，寒飲內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感寒邪則為外寒內(nèi)飲證;肺腎氣虛證若脾胃虛弱或素體痰濕較重，痰邪內(nèi)生，或外邪留著不去變生痰濁，則發(fā)展為痰濁蘊(yùn)肺證;感受熱邪或邪郁化熱而發(fā)展為痰熱郁肺證;痰濁蘊(yùn)肺證若痰郁化熱則為痰熱郁肺證，痰濁蘊(yùn)肺證與痰熱郁肺證的區(qū)別在于有無熱邪;外寒內(nèi)飲證經(jīng)過治療，表邪已散又可轉(zhuǎn)化為痰濁蘊(yùn)肺證;痰濁蘊(yùn)肺證或痰熱郁肺證如果有效治療，脾胃健壯，痰飲消散，也可轉(zhuǎn)化為肺腎氣虛證。

若脾腎陽氣進(jìn)一步衰弱，不能運(yùn)化水濕，水飲泛濫則發(fā)展為陽虛水泛證;陽虛水泛證如果得到有效治療之后，水濕化去，則變?yōu)榉文I氣虛證;陽虛水泛證如果感受或寒或熱之外邪，則變?yōu)殛柼撍杭嫣禎崽N(yùn)肺證或痰熱郁肺證;如見水腫消消漲漲，漲漲消消，朝輕暮重，就是陽虛水泛與肺腎氣虛的交替表現(xiàn)，水泛雖然消散，陽虛可能好轉(zhuǎn)，但氣虛短期內(nèi)還會(huì)存在;痰邪壅盛，正不勝邪而痰濁蒙蔽清竅則表現(xiàn)為痰蒙神竅證;邪盛正衰，正氣不固則發(fā)展為正虛喘脫證;肺腎氣虛證、痰濁蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證、陽虛水泛證均有發(fā)展為痰蒙神竅證、正虛喘脫證的可能;痰蒙神竅證、正虛喘脫證經(jīng)治療后，本證消失可轉(zhuǎn)化為原來的證型。痰蒙神竅證以神志改變?yōu)樘卣鳎瑲庀⒏淖儾伙@著;正虛喘脫證以氣息改變(急促或微弱)合并汗出肢冷為特征，也可伴有神志的改變，正虛喘脫證可以突然出現(xiàn)，也可由痰蒙神竅證轉(zhuǎn)化而來。無論邪氣如何，陽氣的衰敗最終表現(xiàn)為呼吸的微弱。痰蒙神竅證與正虛喘脫證也有互相轉(zhuǎn)化的可能，如圖2所示。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，臨床上慢性阻塞性肺疾病出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭所致的肺性腦病就是肺脹痰蒙神竅證，經(jīng)過積極有效治療，糾正了缺氧狀態(tài)，排除了血中過高的二氧化碳，血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)后肺性腦病的癥狀消失了，痰蒙神竅證也就不復(fù)存在。慢性阻塞性肺疾?、銎诎橛倚乃ソ呦喈?dāng)于肺脹陽虛水泛證，有可能是感染的加重或(和)心力衰竭的加重，經(jīng)過抗感染、利尿消腫等治療則水腫的癥狀會(huì)消失，水泛證消散了，但氣道慢性炎變、中小微細(xì)氣道阻塞、氣流受限或(和)肺氣腫的情況不可能完全逆轉(zhuǎn)［13］，邪氣的留存和正氣的虧虛仍然存在，只是不同的個(gè)體、不同的時(shí)段輕重不一。

圖2 肺脹病常見證型轉(zhuǎn)化示意圖

圖3 肺脹病進(jìn)程示意圖

2.5 肺脹病的進(jìn)程

肺脹病從咳嗽開始，或經(jīng)?？┨?，反復(fù)發(fā)作，也有咳嗽、咯痰不明顯，出現(xiàn)氣喘才被發(fā)覺，始于肺氣虛或肺氣陰兩虛。歷經(jīng)多年，調(diào)理治療得當(dāng)，病情停留在痰熱郁肺證、痰濁阻肺證、瘀血阻滯證等初中期階段［14］。調(diào)理治療不當(dāng)，正氣不足以抗邪，病情可繼續(xù)發(fā)展進(jìn)入晚期，才出現(xiàn)陽虛水泛、痰蒙神竅、正虛喘脫等證，正氣不固而陰陽厥脫。如圖3所示。

所以，肺脹病的證候不是固定不變的，隨著治療的影響或病情的發(fā)展而變化，幾個(gè)證候之間是可以互相轉(zhuǎn)化或夾雜的，在急性發(fā)作期，多是邪勝正虛的時(shí)候，多為復(fù)合證候，特別是肺脹病晚期出現(xiàn)的肺腎氣虛證、陽虛水泛證、痰熱郁肺證，都有陽氣虛的共同病變基礎(chǔ)，只是陽氣虛的程度不一及邪氣的性質(zhì)、強(qiáng)弱不同而表象有異，并隨著正與邪的盛衰而轉(zhuǎn)化。證型的轉(zhuǎn)化，提示著病情的變化，可能是好轉(zhuǎn)也可能發(fā)生了惡化。明確肺脹病的證候階段，掌握證候轉(zhuǎn)化的規(guī)律，對(duì)積極治療及預(yù)防控制肺脹疾病的發(fā)展具有重要意義。

［1］陳文強(qiáng)，黃小波，李宗信，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)證候轉(zhuǎn)化的定量分析［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30(15):2089-2091.

［2］張曉林，孫喜靈.證的主癥次癥轉(zhuǎn)化與對(duì)應(yīng)治法方藥的變化［J］.中醫(yī)研究，2007，20(7):5-7.

［3］張國(guó)駿.論陽明病熱證與實(shí)證之兼夾與轉(zhuǎn)化［J］.山東中醫(yī)雜志，2004，23(4):195-196.

［4］漢·張仲景.金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:55-68.

［5］明·秦場(chǎng)遇.癥因脈治［M］.清·秦之楨，輯.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998:158.

［6］范新民.痰瘀致肺脹初探［J］.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，7(2):109-110.

［7］萬文蓉，盧泰坤.論陽虛痰瘀是慢性阻塞性肺疾病的基本病機(jī)［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(9):1672.

［8］韋袞政，韋莽，韋碧沙.肺脹陽虛水泛證的標(biāo)本治則探討［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(2):117-119.

［9］蔡燦林.洪廣祥治療肺脹的經(jīng)驗(yàn)［J］.江西中醫(yī)藥，1994，25(2):4-5.

［10］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:120-122.

［11］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì).慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)［J］.中醫(yī)雜志，2012，53(1):80-84.

［12］李建生.關(guān)于慢性呼吸衰竭中醫(yī)診斷及辨證治療標(biāo)準(zhǔn)的研究［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010，25(4):627-629.

［13］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，11(5):484-491.

［14］韋袞政，潘承政，錢銳，等.肺脹常見證侯心肺功能特點(diǎn)［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7(7):515-519.

R256.14

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.014

云南省教育廳科研基金(2013Y233)

650031 昆明，云南省中醫(yī)醫(yī)院肺病科(韋袞政、萬春平、張馨予、祁向榮);柳州市中醫(yī)院心病科(韋愛歡);云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院［王現(xiàn)(碩士研究生)、石聰穎(碩士研究生)］

韋袞政(1964－)，博士，主任醫(yī)師。研究方向:肺系疾病臨床研究。E-mail:weigunzheng@qq.com

2014-04-21)

(本文編輯:董歷華)