聶向陽 莫宇軒 李炳根 龔獨輝 彭永輝 謝志華

南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽?zhàn)尥饪?，廣東省廣州市 511400

電視胸腔鏡手術(shù)治療25例肺磨玻璃病變臨床分析＊

聶向陽 莫宇軒 李炳根 龔獨輝 彭永輝 謝志華

南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽?zhàn)尥饪疲瑥V東省廣州市 511400

目的：探討電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）治療肺部磨玻璃樣變（GGO）的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧分析我院2012年1月－2014年9月經(jīng)VATS治療的25例GGO病例的臨床資料，術(shù)前行CT引導(dǎo)下穿刺定位，術(shù)中行胸腔鏡病灶切除術(shù)，并將病灶送快速冰凍病理檢查，根據(jù)病理報告選擇相應(yīng)手術(shù)方式。記錄手術(shù)一般情況和術(shù)后的并發(fā)癥情況。結(jié)果：病理檢查中：良性增生患者13例，惡性增生患者12例。所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時間30～120min，術(shù)中出血量50～300ml，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。結(jié)論：VATS對GGO病灶切除具有創(chuàng)傷小，效果好，術(shù)后恢復(fù)快、不留手術(shù)疤痕等優(yōu)點，適合臨床長期推廣應(yīng)用。

電視胸腔鏡手術(shù) 肺部磨玻璃樣變

肺部磨玻璃樣變（Ground－Glass opacity，GGO）是指特征性的局限性或彌漫性肺密度輕度增加，呈局灶性云霧狀的陰影，不掩蓋血管和支氣管紋理[1］。在高分辨率胸部CT（High resolution CT，HRCT）影像上GGO主要有腫瘤性病變（包括細(xì)支氣管肺泡癌和肺腺癌）和良性病變（包括不典型腺瘤樣變、肺間質(zhì)性纖維化和炎性病變）[2］。近年來隨著HRCT的廣泛應(yīng)用和腫瘤標(biāo)記物的普及，GGO的檢出病例越來越多。筆者嘗試應(yīng)用電視輔助胸腔鏡手術(shù)（Video－assisted thoracic surgery，VATS）治療25例GGO，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月－2014年9月在我院行胸腔鏡手術(shù)治療的25例GGO患者，所有患者均經(jīng)HRCT診斷。其中男14例，女11例；年齡35～73歲，平均年齡（52.8±5.8）歲；其中7例有咳嗽、胸悶、胸痛等肺部臨床表現(xiàn)，余18例為體檢發(fā)現(xiàn)，無任何臨床癥狀。病程為1～8個月，平均病程（3.5±1.5）個月。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT提示GGO改變患者，包括單側(cè)GGO及混合GGO；（2）所有患者均同意采用VATS手術(shù)治療，并征得患者及其家屬同意即時活檢或復(fù)查后活檢，簽立科研同意書；（3）術(shù)前排除廣泛的肺外轉(zhuǎn)移性腫瘤者；（4）有血液系統(tǒng)疾病，有凝血功能障礙者；（5）嚴(yán)重心肺疾病不能耐受全身麻醉者。

1.2.2 主要設(shè)備：通用電氣（中國）醫(yī)療集團(tuán)Light－Speed系列CT機(jī)、德國KARL STORZ HD全高清腔鏡系統(tǒng)（配備30度10mm腔鏡），巴德穿刺定位針（LW0107，Bard，USA，20G10.7cm），腔鏡下切割吻合器及一次性釘匣（Endo GIA Autosuture；Endopath Ethicon）。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前禁食禁飲8h；入室前常規(guī)排空膀胱，不常規(guī)留置導(dǎo)尿管；術(shù)前30min常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，鎮(zhèn)靜藥和阿托品以誘導(dǎo)麻醉和減少術(shù)中氣管分泌物產(chǎn)生。

1.2.4 手術(shù)過程：對入組患者要求CT室定位檢測，在HRCT引導(dǎo)下確定GGO與胸壁的距離，適量的利多卡因局部麻醉后，定位置入Hook－wire穿刺定位針，CT重復(fù)掃描明確針位于肺GGO內(nèi)或差距5mm以內(nèi)，釋放定位鉤，再次CT明確。胸壁局部以敷料密切固定，送入手術(shù)室。手術(shù)均采用雙腔氣管插管全麻，行單側(cè)肺通氣，使肺塌陷。麻醉成功后于定位點周圍肋間隙切開3個切口，置入30度腔鏡，找到病灶后使用吻合器切割局部肺組織，切除后的標(biāo)本連定位金屬線使用Endobag（Autosuture）提出體外，防止腫瘤細(xì)胞脫落種植轉(zhuǎn)移。并行快速冰凍切片病理檢查，如病理提示惡性，則立即行肺葉切除術(shù)＋淋巴結(jié)清掃術(shù)；如報告是良性，則探查胸腔，若無損傷、出血，留置胸腔閉式引流管后退鏡，縫合戳孔切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.5 術(shù)后處理：術(shù)后患者麻醉完全清醒后給予全流或半流飲食，并可下床活動，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后24～48h復(fù)查胸片，肺部完全復(fù)張、無積氣積液者拔除胸腔閉式引流管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后處理及病理檢查結(jié)果 全部病例均順利在胸腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時間30～120min，術(shù)中出血量50～300ml，無中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，住院天數(shù)5～20d，平均住院11d。術(shù)后病理檢查結(jié)果中：良性增生患者13例，其中8例為非典型腺瘤樣增生（包括肺炎性假瘤4例，嗜酸性肉芽腫2例，肺曲菌球病變2例），另外5例為局灶性肺間質(zhì)纖維化及肺炎性病變。惡性增生患者12例，其中肺腺癌7例，細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌3例，肺泡細(xì)胞癌合并腺癌2例。

2.2 腫塊惡性關(guān)聯(lián)因素分析 將腫塊根據(jù)病灶大小分為≤1cm及＞1cm兩組，卡方檢驗顯示腫塊大小與術(shù)后病理良惡性無明顯相關(guān)（P＞0.05）。而按是否含有實性成分將磨玻璃結(jié)節(jié)分組，術(shù)后病理結(jié)果與對比良惡性分布情況，筆者發(fā)現(xiàn)其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果詳見表1。

表1 腫塊惡性關(guān)聯(lián)因素分析

3 討論

肺磨玻璃樣病變是指在HRCT圖像上表現(xiàn)為輕度密度增高，邊界模糊，但其內(nèi)的支氣管和血管束仍顯示清晰的病灶，常見于多種疾病，如肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤、間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病等。因此，單純靠這種特征性而非特異性的影像學(xué)征象通常難以對其做出定性診斷。電視輔助胸腔鏡手術(shù)是指利用現(xiàn)代攝像技術(shù)，采用高科技手術(shù)器械裝備，在微小的胸壁切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)外科新技術(shù)，因此，它被譽為上個世紀(jì)胸外科界的重大的突破之一，也是胸外科的代表性手術(shù)及未來的發(fā)展方向[3，4］。胸腔鏡手術(shù)僅需在1～3個1.5cm戳孔下進(jìn)行，醫(yī)生通過電視在直視胸腔解剖下用特殊手術(shù)器械完成操作，術(shù)野暴露、細(xì)微病變結(jié)構(gòu)顯露、手術(shù)切除范圍的判斷及安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[5］。

本文對25例GGO患者進(jìn)行VATS治療，術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示惡性增生者的比例高達(dá)48%，且其病理主要為腺癌或細(xì)小支氣管肺泡細(xì)胞癌。雖然有13例為良性增生患者，但其在病理類型中有8例屬于非典型腺瘤樣增生。研究表明非典型腺瘤樣增生為肺腺癌的侵襲性前驅(qū)病變，是腺瘤－細(xì)支氣管肺泡癌－侵襲性腺癌發(fā)展過程中的初始階段表現(xiàn)。此外，本研究根據(jù)病灶是否＞1cm分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病理良惡性與病灶大小差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。因此，臨床上若發(fā)現(xiàn)GGO病灶應(yīng)及時探查，避免疾病進(jìn)展、病情加重等錯失最佳手術(shù)時機(jī)，而且對改善患者預(yù)后也會有所裨益。而且本文采取VATS治療GGO，全部患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為30～120min，術(shù)中出血為50～300ml，手術(shù)后患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對良性或者惡性患者而言都具有很好的治療效果。

綜上所述，VATS切除GGO具有創(chuàng)傷小、效果好、術(shù)后恢復(fù)快、不留手術(shù)疤痕等優(yōu)點，適合臨床長期推廣應(yīng)用。

[1]Nakata M，Saeki H，Takata I，et al.Focal ground－glass opacity detected by low－dose helical CT〔J〕.CHEST Journal，2002，121（5）：1464－1467.

[2]張善華，王和平，王善軍，等.肺部局灶性磨玻璃影的CT診斷〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（8）：1329－1332.

[3]Li Y，Wang J.Comparison of clinical outcomes for patients with clinical N0and pathologic N2non－small cell lung cancer after thoracoscopic lobectomy and open lobectomy：A retrospective analysis of 76patients〔J〕.J Surg Oncol，2012，106（4）：431－435.

[4]Ceppa DP，Kosinski AS，Berry MF，et al.Thoracoscopic lobectomy has increasing benefit in patients with poor pulmonary function：a Society of Thoracic Surgeons Database analysis〔J〕.Ann Surg，2012，256（3）：487.

[5]Moroga T，Yamashita S，Tokuishi K，et al.Thoracoscopic segmentectomy with intraoperative evaluation of sentinel nodes for stage I non－small cell lung cancer〔J〕.Annals of thoracic and cardiovascular surgery：official journal of the Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia，2011，18（2）：89－94.

Clinical Analysis on 25 Cases of Video－assistant Thoracic Surgery Treating Lung Ground－glass Opacity

NIE Xiangyang，MO Yuxuan，LI Binggen，et al.He’xian Memorial Affiliated Hospital of South Medical University，Guangzhou City，Guangdong Province 511400

Objective：To discuss the clinical value of VATS on lung ground－glass opacity（GGO）.Methods：25cases of lung GGO from January 2012to September 2014in He’xian memorial hospital were located by lung paracentesis guided in CT.After being located，they were resected with VATS，and the lesion focal were delivered to rapid pathology.Results：The results of pathological examination showed 13patients were benign hyperplasia and 12patients were malignant hyperplasia.All surgery was successful，and the operative time was 30～120min.The blood loss was 50～300ml.There was no serious complications or mortality occurred postoperatively.Conclusion：VATS on GGO was safe，effective，and micro－invasive，which is worth of being generalized.

Video－assisted thoracic surgery，Ground－glass opacity

R734.2

A

1001－7585（2015）19－2587－02

2015－05－26

（編輯羽飛）

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項目（No.WSTJJ20111121433101196501080531）。通訊作者：莫宇軒