周厚杰 郭 強(qiáng) 劉宏斌 徐石峰

去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科搶救各種原因所致的急癥患者的有效措施之一，是神經(jīng)外科常見術(shù)后遺留癥之一。顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)主要目的為了恢復(fù)顱腔生理密閉性，同時(shí)也是為了恢復(fù)患者原有面貌，達(dá)到美觀的要求。在臨床工作中，筆者也觀察到顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者神經(jīng)功能有改善，現(xiàn)將筆者醫(yī)院近年來行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行分組總結(jié)。

資料與方法

1.基本資料:顱骨缺損患者22 例，其中，男性18 例，女性4 例;患者年齡14 ～60 歲，平均年齡32.23 ±12.82 歲;顱骨缺損時(shí)間3 ～36 個(gè)月，顱骨平均缺損時(shí)間8.23 ±8.54 個(gè)月;致病原因，顱腦外傷15 例，高血壓腦出血2 例，動(dòng)脈瘤1 例;腫瘤術(shù)后1 例，動(dòng)靜脈畸形2 例，大面積腦梗死1 例。顱骨缺損部位:左側(cè)10 例右側(cè)12 例，單純額部4 例，單純顳部2 例，額顳部6 例，顳頂部2 例，額顳頂部8 例。顱骨缺損面積平均為81.68 ±34.68cm2，最小缺損面積為5cm×5cm，最大缺損面積為12cm×12cm ?；颊呔苊鞔_描述臨床癥狀情況，主要癥狀為頭暈、頭痛、記憶力下降、肢體功能障礙、活動(dòng)異常，能配合行TCD 檢查及神經(jīng)功能評(píng)分。

2.術(shù)前:患者術(shù)前均行頭顱CT 平掃+顱骨三維重建，依照患者顱骨三維數(shù)據(jù)作出對(duì)應(yīng)的人工顱骨模型，并按標(biāo)記將二維鈦網(wǎng)塑型后裁剪合適。術(shù)前仔細(xì)詢問行神經(jīng)功能評(píng)分及行TCD 檢查。動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形患者術(shù)前查CTA 或MRA，其余患者未行特殊顱內(nèi)血管檢查。

3.手術(shù)方式:一般原切口切開頭皮及皮下，分離肌肉，予顳肌下將塑型好的二維鈦網(wǎng)按骨窗邊緣放置，要求與骨窗邊緣貼敷良好，骨窗間硬腦膜懸吊數(shù)針。無同時(shí)行V-P 分流患者。

4.術(shù)后:術(shù)后2 周左右行神經(jīng)功能評(píng)分及TCD 檢查，對(duì)比患者神經(jīng)功能及TCD 變化，評(píng)價(jià)臨床癥狀改善情況。術(shù)后以患者所有顱內(nèi)血管血流趨于正常改善20%以上為明顯改善。

5.神經(jīng)功能評(píng)分:使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS 量表)，預(yù)后按GOS分級(jí)評(píng)價(jià)以及Karnofsky(卡氏，KPS，百分法)功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

6.血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方法:分別于顱骨缺損修補(bǔ)前測(cè)定每例顱骨缺損患者的患側(cè)及健側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、基底動(dòng)脈(BA)、椎動(dòng)脈(VA)的平均血流速度，顱骨修補(bǔ)術(shù)后2 周左右復(fù)測(cè)TCD。測(cè)定時(shí)患者取平臥位。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)數(shù)資料用校正χ2檢驗(yàn)或確切概率法，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

22 例患者均順利完成手術(shù)，治療效果全部患者均恢復(fù)良好，10 例患者術(shù)后對(duì)比術(shù)前臨床癥狀明顯改善，頭痛、頭暈基本好轉(zhuǎn)，記憶力下降、肢體功能障礙、活動(dòng)異常均有明顯改善，余12 例患者臨床癥狀較術(shù)前有改善。TCD 檢查術(shù)前8 例患者正常，血流加快4 例，血流減慢10 例，具體表現(xiàn)為左頸內(nèi)動(dòng)脈血流加快1 例，血流減慢1 例，左側(cè)大腦前動(dòng)脈血流加快1例，左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流加快1 例、減慢3 例，左側(cè)椎動(dòng)脈血流加快3 例、減慢3 例，右頸內(nèi)動(dòng)脈血流減慢1 例，右側(cè)大腦前動(dòng)脈血流加快1 例、減慢3 例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流加快3 例、減慢4 例，右側(cè)椎動(dòng)脈血流加快3 例、減慢4 例，基底動(dòng)脈血流加快3 例、減慢4 例。術(shù)后12 例正常，血流加快2 例，血流減慢8例。具體表現(xiàn)為左頸內(nèi)動(dòng)脈血流全正常，左側(cè)大腦前動(dòng)脈血流全正常，左側(cè)大腦中動(dòng)脈減慢4 例，左側(cè)椎動(dòng)脈血流減慢3 例，右頸內(nèi)動(dòng)脈血流加快1 例，右側(cè)大腦前動(dòng)脈血流加快1 例、減慢2 例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流加快2 例、減慢6 例，右側(cè)椎動(dòng)脈血流加快2例、減慢3 例，基底動(dòng)脈血流加快2 例、減慢2 例。經(jīng)過分組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)缺損時(shí)間＜6 個(gè)月(12 例)與缺損時(shí)間＞6 個(gè)月(10 例)患者在缺損時(shí)間、術(shù)前術(shù)后TCD、術(shù)后KPS 評(píng)分上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而顱骨缺損面積＜80cm2(10 例)對(duì)比顱骨缺損面積＞80cm2(12 例)兩者對(duì)患者腦血流及神經(jīng)功能影響比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1，表2)。

討 論

顱骨缺損是神經(jīng)外科常見的術(shù)后遺留癥之一。顱骨缺損使顱內(nèi)壓長(zhǎng)期低于正常生理狀態(tài)，使腦脊液及腦血管舒縮對(duì)顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)失靈。在大氣壓的作用下皮瓣向內(nèi)移位，使顱內(nèi)壓與大氣壓達(dá)到平衡，其后果是引起腦組織向內(nèi)位移，腦血管受牽拉和壓迫，使顱內(nèi)血流發(fā)生改變。TCD 技術(shù)是將低發(fā)射頻率聲波與脈沖多普勒相結(jié)合，使聲波穿透顱骨較薄弱的部位，直接檢測(cè)到可以反映顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的多普勒信號(hào)，TCD 技術(shù)為臨床與科研提供了無創(chuàng)性檢測(cè)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的方法［1］。

表1 根據(jù)缺損時(shí)間分組對(duì)比

表2 根據(jù)缺損面積分組對(duì)比

顱骨缺損病理狀態(tài)下的顱內(nèi)壓為低顱壓，缺損面積越大低顱壓越明顯，在顱骨缺損失去腦脊液及腦血管調(diào)節(jié)條件下，使腦血流速度減慢。患側(cè)的腦血流速度減慢，缺損區(qū)域重建的微循環(huán)重度異常，導(dǎo)致微循環(huán)缺血、缺氧，影響腦組織與血液之間的物質(zhì)交換和新陳代謝，不利于腦組織恢復(fù)［2］。但本組研究發(fā)現(xiàn)，顱骨缺損患者不僅表現(xiàn)患側(cè)血流異常，也可導(dǎo)致健側(cè)血流異常，雖然多數(shù)主要表現(xiàn)為血流減慢，但部分患者可表現(xiàn)為血流增快，而且發(fā)現(xiàn)顱骨缺損面積的大小對(duì)患者神經(jīng)功能的影響與以往的研究有不同。鄧景陽等［3］提出:3 個(gè)月以內(nèi)早期顱骨修補(bǔ)可更好地改善患者的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量。唐運(yùn)濤等［4］更認(rèn)為去骨瓣術(shù)后6 周修補(bǔ)最有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。周厚杰等［5］認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)有利于患者臨床癥狀、局部血流動(dòng)力學(xué)和腦灌注的改善。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)還能使靜脈回流加快，使腦脊液循環(huán)速度增加［6］，可改善體位變化時(shí)血流量的調(diào)節(jié)功能，提高腦血管儲(chǔ)備容量及改善傷側(cè)半球腦糖代謝［7］。

本研究只探討單純顱骨修補(bǔ)手術(shù)對(duì)患者腦血流的影響，分析腦血流改變對(duì)神經(jīng)功能的影響。通過分組分析不同缺損時(shí)間、不同缺損面積對(duì)患者神經(jīng)功能、顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的影響，通過顱骨修補(bǔ)手術(shù)前后患者神經(jīng)功能及血流動(dòng)力學(xué)的變化，進(jìn)行對(duì)照研究和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)術(shù)可使患者局部腦血流趨于正常，表現(xiàn)為血流減慢患者局部血流加快，血流加快者局部血流正常或趨于正常，局部腦灌注均有改善。說明顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅改善患側(cè)大腦半球的血流量，而且改善對(duì)側(cè)大腦半球的血流量。同時(shí)發(fā)現(xiàn)顱骨缺損時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)患者術(shù)前腦血流有不同影響;缺損時(shí)間較短患者術(shù)前腦血流影響較小，顱骨修補(bǔ)術(shù)后在腦血流改善，神經(jīng)功能恢復(fù)上更好，說明顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況與患者術(shù)前顱骨缺損時(shí)間長(zhǎng)短有一定相關(guān)性。也發(fā)現(xiàn)顱骨缺損面積的大小對(duì)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)無明顯影響，這與以往的研究有差異，可能與選擇分組面積的大小有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大統(tǒng)計(jì)例數(shù)證明。通過本研究說明只要患者一般情況良好，應(yīng)盡早行顱骨缺損修補(bǔ)，可以更好地改善患者局部血流、腦灌注和腦功能代謝，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于患者早期康復(fù)，節(jié)約經(jīng)費(fèi)，但對(duì)患者遠(yuǎn)期腦血流及神經(jīng)功能的影響仍需進(jìn)一步開展研究。

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2 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:376 -377

3 鄧景陽，曹國(guó)彬，陸永建，等.外傷性顱骨缺損早期修補(bǔ)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(5):732 -733

4 唐運(yùn)濤，劉倫波，陳宏剛，等.提早修補(bǔ)巨大顱骨缺損的臨床效果評(píng)估［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，3(2):135 -l36

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7 Winkler PA，Stummer W，Linke R，et al. The influence of cranioplasty on postural blood flow regulation，cerebrovascular reserve capacity，and cerebral glucose metabolism［J］.J Neurosurg，2000，93(1):53 -61