姬素紅，肖三虎，何利兵，姬 娜，趙煥平

(1河北省武安市第一人民醫(yī)院;2河北省武安市婦幼保健院，河北武安056300)

剖宮產(chǎn)手術(shù)不同縫合方法與二次妊娠子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究

姬素紅1，肖三虎2，何利兵1，姬 娜2，趙煥平1

(1河北省武安市第一人民醫(yī)院;2河北省武安市婦幼保健院，河北武安056300)

目的:探討采用單層連續(xù)縫合或雙層連續(xù)縫合子宮切口的初產(chǎn)婦，二次妊娠時(shí)，晚孕期間子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)與前次手術(shù)縫合方式的相關(guān)性，對比單層連續(xù)縫合與雙側(cè)連續(xù)縫合子宮下段切緣的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)差異。方法:回顧性分析967例二次剖宮產(chǎn)患者的臨床和前次剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄及相關(guān)檢查等資料，對比兩種縫合方法發(fā)生子宮破裂和先兆子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)差異。結(jié)果:單層連續(xù)縫合子宮下段患者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮下段切緣的縫合方式是影響子宮破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兩者的子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.05)。結(jié)論:子宮下段切緣的縫合方式是預(yù)測二次妊娠子宮破裂的重要因素之一。前次剖宮產(chǎn)采用單層連續(xù)縫合子宮切口的患者，二次妊娠時(shí)，剖宮產(chǎn)指征可適度放寬，以避免先兆子宮破裂和子宮破裂的發(fā)生。

剖宮產(chǎn);子宮破裂;縫合方式

近十年間，多種因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年升高，而同時(shí)有二胎甚至三胎需求的產(chǎn)婦也在增加，有前次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于無剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦。已有不少學(xué)者對不同方式剖宮產(chǎn)優(yōu)劣性進(jìn)行了比較，但在子宮下段切口縫合是否與二次妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性方面，目前相關(guān)研究甚少，尚無定論。本研究的目的旨在評(píng)估不同縫合方式對子宮切口愈合效果的影響，評(píng)估二次妊娠時(shí)子宮瘢痕處發(fā)生先兆子宮破裂和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究收集武安市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科及武安市婦幼保健院2000年1月～2012年12月的967例二次剖宮產(chǎn)患者的資料，通過復(fù)習(xí)前次手術(shù)記錄，分類整理其子宮下段切緣縫合方式，比較二次妊娠時(shí)產(chǎn)婦晚孕期間預(yù)示子宮瘢痕破裂的臨床證據(jù)，以及超聲結(jié)果中子宮下段瘢痕處厚度的差異，欲評(píng)價(jià)不同子宮下段切緣縫合與子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性;希望為其他剖宮產(chǎn)患者二次妊娠的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并且改進(jìn)現(xiàn)有子宮下段縫合方式，降低剖宮產(chǎn)患者二次妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2000年1月～2012年12月所收治的在我院及婦幼保健院完成前次剖宮產(chǎn)后，二次妊娠的患者進(jìn)行篩選，患者二次妊娠時(shí)間均距前次剖宮產(chǎn)至少2年以上。得到保留有完整臨床資料和手術(shù)記錄(或病理會(huì)診資料)的孕產(chǎn)婦病例共967例，患者大部分來自河北省南部邯鄲地區(qū)。所有患者均有?？撇轶w、前次及本次手術(shù)記錄以及術(shù)前超聲結(jié)果。二次妊娠患者，第二次成功自然分娩的共13例。第二次剖宮產(chǎn)的平均周數(shù)在38.4周 (7.2%的早產(chǎn)，＜38周)，平均出生體重3211.5g，(5.9%的體重＜2500g)，雙層縫合組的優(yōu)勢比為1.2。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2000年1月～2012年12月在我院及婦幼保健院完成第一次剖宮產(chǎn)的患者?；颊叨稳焉飼r(shí)間均距前次剖宮產(chǎn)至少2年以上。所有患者第一次剖宮產(chǎn)原因必須排除下列因素:雙胎妊娠、因第二產(chǎn)程停滯急診剖宮產(chǎn)、第一次剖宮產(chǎn)的指征為先兆子宮破裂 (因子宮肌瘤剔除手術(shù)等原因)、妊娠周數(shù)不滿38周、子宮切口為倒“T”型切口者。

1.3 確診標(biāo)準(zhǔn)

所有病例根據(jù)主訴、?？撇轶w結(jié)果及妊娠36～38周超聲檢查結(jié)果確診先兆子宮破裂:血尿、子宮下段瘢痕處局限性壓痛 (未臨產(chǎn)或在宮縮間歇期亦持續(xù)存在子宮下段前次剖宮產(chǎn)切口處局限性壓痛)，或臨產(chǎn)前超聲結(jié)果提示子宮下段瘢痕處厚度＜3.0 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者手術(shù)縫合方式與二次妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性:子宮下段切緣行單層連續(xù)縫合的孕婦發(fā)生先兆子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)呈相對較高趨勢。如表1所示，403例單層連續(xù)縫合的孕婦年齡為21～34歲，中位年齡28歲，564例采用雙層連續(xù)縫合的孕婦年齡為20～36歲，中位年齡27.2歲。兩組患者的年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。

2005年之前，當(dāng)時(shí)主張單層縫合可以縮短手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中出血，所以403例單層連續(xù)縫合的孕婦，絕大多數(shù)為2005年之前的產(chǎn)婦。2005年后采用雙層連續(xù)縫合，564例采用雙層連續(xù)縫合的孕婦均為2005年之后的患者。

表1 不同縫合方法先兆子宮破裂的發(fā)生率

3 討論

面的解剖學(xué)對位縫合，故術(shù)后粘連發(fā)生率低。但兩種縫合方式的遠(yuǎn)期效果，尤其是對二次妊娠時(shí)子宮破裂或先兆子宮破裂發(fā)生率的影響作用，尚不明確。間斷縫合方式手術(shù)時(shí)間相對較長，且和其他縫合方式相比，沒有發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢，故臨床采用者較少。

子宮切口愈合的過程是一個(gè)復(fù)雜的過程，該過程伴隨著粘連形成，瘢痕重建等方面。切口愈合的影響因素有許多，包括縫合方式、局部血供、患者體質(zhì)、粘連程度等方面。Negele等認(rèn)為新式剖宮產(chǎn)采用的方法是打開子宮下段覆蓋的腹膜后不下推膀胱，連續(xù)一層縫合子宮漿肌層但不縫合臟層及壁層腹膜可縮短手術(shù)時(shí)間，可減輕術(shù)后疼痛及膀胱炎的發(fā)生。新式剖宮產(chǎn)曾因手術(shù)時(shí)間短、切口美觀、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快而廣泛應(yīng)用，但新式剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔粘連、慢性盆腔痛發(fā)生率相對較高也是產(chǎn)科醫(yī)生比較關(guān)注的重點(diǎn)之一。所以不斷有產(chǎn)科醫(yī)生對該術(shù)式進(jìn)行改良。

單層連續(xù)縫合是臨床上常用的子宮縫合方法之一，其優(yōu)點(diǎn)在于縫合簡單，速度快，手術(shù)時(shí)間短。但其缺點(diǎn)也比較明顯，對于未臨產(chǎn)的子宮，由于子宮下段形成較差，單層連續(xù)縫合的止血效果相對較差，經(jīng)常需要再進(jìn)行局部加固縫合。雙層連續(xù)縫合也是臨床上較常采用的縫合方式，由于該縫合方法子宮漿膜面做解剖學(xué)修復(fù)，降低了切口處瘢痕形成和腹腔內(nèi)粘連的機(jī)率，避免瘢痕愈合前直接與腹壁發(fā)生粘連，影響切緣血供和愈合過程。其原理與盡可能減少損害子宮表面漿膜連續(xù)性，止血更徹底，局部瘢痕愈合時(shí)炎性滲出少，粘連相對較輕有關(guān)。

采用單層連續(xù)縫合或雙層連續(xù)縫合對子宮切口遠(yuǎn)期乃至二次妊娠時(shí)先兆子宮破裂或子宮破裂發(fā)生率的相關(guān)性研究，目前尚無定論。Bujold，E.等人在2011年的研究發(fā)現(xiàn)，單層縫合子宮相對于雙層縫合子宮切口而言，二次妊娠發(fā)生子宮破裂的相對風(fēng)險(xiǎn)要高兩倍以上。但國內(nèi)尚無類似報(bào)道，本研究的目的是回顧性分析我院以往剖宮產(chǎn)子宮縫合方式對先兆子宮破裂或子宮破裂發(fā)生率的影響作用，以便選擇合適的子宮切口縫合方式，降低二次妊娠時(shí)子宮破裂的發(fā)生率，甚至增加二次妊娠時(shí)采用經(jīng)陰道試產(chǎn)的機(jī)率，使更多產(chǎn)婦從中獲益。

根據(jù)我們的研究發(fā)現(xiàn)，采用了新式剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，二次妊娠時(shí)，其先兆子宮破裂的發(fā)生率相對高

剖宮產(chǎn)是難產(chǎn)處理的重要措施。多種因素導(dǎo)致目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)率明顯升高的現(xiàn)狀。剖宮產(chǎn)的子宮切口縫合方法經(jīng)歷了一個(gè)比較復(fù)雜的演變過程。目前比較常用的子宮縫合方式包括:單層連續(xù)鎖邊縫合、單層連續(xù)縫合、雙層連續(xù)縫合和間斷縫合等。有學(xué)者比較了采用連續(xù)鎖邊縫合或間斷縫合剖宮產(chǎn)子宮下段切口的患者的術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后6～24月復(fù)查經(jīng)陰道超聲或?qū)m腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)，采用連續(xù)鎖邊縫合的子宮下段切口處愈合不良，分析其原因可能與局部血供明顯減少有關(guān)。所以，相當(dāng)于單層連續(xù)縫合和雙層連續(xù)縫合而言，單層連續(xù)鎖邊縫合不利于子宮切口愈合，故不提倡使用單層連續(xù)鎖邊縫合用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中。新式剖宮產(chǎn)多采用單層連續(xù)縫合，其縫合方法簡單，手術(shù)時(shí)間短。也有學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn):單層連續(xù)縫合不能將子宮切口漿膜面進(jìn)行解剖學(xué)上的充分恢復(fù)，術(shù)后腹腔粘連發(fā)生率相對較高，而子宮切口雙層縫合時(shí)，由于盡可能進(jìn)行漿膜

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