張 博

中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性胸膜炎25例

張 博

（遼寧省錦州市傳染病醫(yī)院藥劑科，錦州1 21 01 7）

目的探討中西藥結(jié)合治療結(jié)核性胸膜炎的療效提高與副作用的降低。方法選取我院2012年5月—2014年5月在住院6個(gè)月內(nèi)的結(jié)核性胸膜炎患者，中西藥結(jié)合治療患者25例（治療組）與同期常規(guī)單純西藥治療的患者25例（對(duì)照組）的療效進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果治療組在住院6個(gè)月中、療效提高、副作用降低、減少并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性胸膜炎減輕西藥毒副作用，減少并發(fā)癥，縮短療程，提高治愈率。

結(jié)核性胸膜炎；中西醫(yī)結(jié)合療法；血府逐瘀湯；懸飲

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥[1]。在某些情況下胸膜炎是通過(guò)血行感染而致病的，也有部分是與機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。常有潛在的或可見(jiàn)的結(jié)核病同時(shí)存在應(yīng)積極治療，若延誤或處理不當(dāng)可轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)核性膿胸或遺留胸膜增厚，粘連包裹影響肺功能，數(shù)年后可能發(fā)生肺內(nèi)或肺外結(jié)核[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012年5月—2014年5月在住院6個(gè)月內(nèi)的結(jié)核性胸膜炎患者，隨機(jī)抽取中西藥結(jié)合治療患者25例（治療組）與同期常規(guī)單純西藥治療的患者25例（對(duì)照組）的療效進(jìn)行對(duì)比觀察：平均年齡34歲，排除發(fā)生其他并發(fā)癥者，病例均表現(xiàn)為發(fā)熱38～40℃不等、干咳并伴胸痛、呼吸困難、胸腔有大量積液滲出，兩組患者在性別、年齡、并發(fā)癥等一般情況方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法治療過(guò)程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用。常見(jiàn)：肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)的變化。不常見(jiàn)：聽力的變化、視覺(jué)的變化和過(guò)敏性的發(fā)生等。發(fā)生時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。

（1）對(duì)照組：一般采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合治療。異煙肼0.3 g/d，頓服，利福平0.5 g/d，頓服，吡嗪酰胺0.5/d、乙胺丁醇0.75 g/d，頓服，上述口服藥物均連續(xù)服用6～9個(gè)月。

（2）治療組：我們根據(jù)結(jié)核性胸膜炎不同時(shí)期、不同特點(diǎn)，采用不同中藥治療結(jié)核性胸膜。滲出期：服用具有瀉肺平喘、利水消腫、止咳化痰的自制中藥方劑口服。方劑為：黃芩10 g，葶藶子10 g，桑白皮10 g，柴胡15 g，郁金8 g，桂枝15 g，牛膝15 g，陳皮15 g，茯苓6 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，莪術(shù)10 g，百合15 g，水煎服，成人每天2次。包裹期：服用血府逐瘀湯，水煎服，成人每天2次。

1.3 臨床治愈指標(biāo)按結(jié)核性胸膜炎治療效果評(píng)定：顯效：無(wú)癥狀、無(wú)體征、X線顯示正常；有效：無(wú)癥狀、有體征、X線顯示異常影像但較前好轉(zhuǎn)；無(wú)效：癥狀、體征及X線均無(wú)明顯變化。按結(jié)核藥物毒副作用評(píng)定：無(wú)副作用出現(xiàn)、無(wú)藥物毒副作用出現(xiàn)、用藥過(guò)程順利。出現(xiàn)副作用：有藥物毒副作用出現(xiàn)，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：聽力變化、視力變化；肝、腎功能變化；消化系統(tǒng)癥狀；關(guān)節(jié)疼；藥物熱等。

2 結(jié)果

兩組對(duì)照對(duì)結(jié)核性胸膜炎的治療均有療效。見(jiàn)表1。中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性胸膜炎的顯效率，總有效率明顯高于純西藥治療，無(wú)效率明顯低于純西組，P＜0.05，見(jiàn)表1。

中西醫(yī)結(jié)合治療性胸膜炎的藥物毒副作用出現(xiàn)低于西藥組見(jiàn)表2。

表1 2組療效比較[例（%）]

表2 不良反應(yīng)情況[例（%）]

3 討論

近年來(lái)由于結(jié)核病疫情比較嚴(yán)重以及城市流動(dòng)人口增加，結(jié)核性胸膜炎的患者數(shù)量有呈明顯上升趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)報(bào)道，內(nèi)科住院患者中3.5%在新發(fā)肺結(jié)核患者中伴有結(jié)核性胸膜炎患者占4.7%～17.6%。全國(guó)第三次流行病學(xué)調(diào)查表明結(jié)核性胸膜炎占結(jié)核病總數(shù)的2.5%。結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見(jiàn)的一型結(jié)核病，依臨床經(jīng)驗(yàn)和病理表現(xiàn)：結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。由于結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎是一種疾病的兩個(gè)階段，前者病程短暫而結(jié)核性滲出性胸膜炎的臨床表現(xiàn)和病理較為鮮明。因此，前者臨床經(jīng)過(guò)常常被后者掩蓋。故臨床上常將結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎統(tǒng)稱為結(jié)核性胸膜炎。

由結(jié)核分枝桿菌（結(jié)核菌）引起的胸膜炎癥病變臨床表現(xiàn)為胸腔積液[3]。胸膜一旦發(fā)生滲出性炎癥，胸腔積液將處于不斷產(chǎn)生和不斷吸收的狀態(tài)。胸腔積液形成和吸收決定于胸膜滲出量的多少和胸腔積液經(jīng)壁層胸膜淋巴管排出速度和淋巴管通暢程度。一方面胸腔分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同時(shí)結(jié)核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管形成病理性阻塞，導(dǎo)致排出量降低，造成胸腔積液積聚。大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性起病，肺部結(jié)核炎癥累及胸膜時(shí)臨床主要表現(xiàn)為早期以咳嗽胸痛明顯、大部分患者發(fā)熱多為中至高度熱，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周、干咳并伴胸痛：初起胸腔積液不多、胸痛明顯多為刺激性巨痛。積液產(chǎn)生和聚集越快，越多壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開，胸痛隨之消失，病情進(jìn)展咳嗽胸痛減輕。由于胸水逐漸吸收，兩層胸膜接觸摩擦或發(fā)生粘連大多隱痛，呼吸困難加重，有的還有消瘦乏力、食欲減退、盜汗甚至可有端坐呼吸引起紫紺。

結(jié)核性胸膜炎特點(diǎn)：正常人胸膜腔有少量的漿液（3～15 ml）以減少呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)兩層胸膜間的摩擦。當(dāng)胸膜有炎癥時(shí)胸膜充血水腫、白細(xì)胞侵潤(rùn)、內(nèi)皮細(xì)胞脫落、胸膜表面沉著纖維蛋白，部分可見(jiàn)黃色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)，偶見(jiàn)融合的較大結(jié)節(jié)或斑塊。胸水多為草黃色內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，少數(shù)呈血性。治療原則是合理有效及早胸穿抽液以及適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。傳統(tǒng)胸穿抽液雖安全有效但需反復(fù)胸穿且難以抽盡易致胸膜肥厚，包裹性積液或膿胸發(fā)生。包裹性胸膜炎又稱包裹積液或包裹性胸腔積液，由于胸膜炎未得到及時(shí)的治療壁層胸膜和臟層胸膜粘連形成包裹性胸膜炎，屬于胸膜炎特殊類型。糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的臨床治療中較為常見(jiàn)，特別是以滲出為主的結(jié)核病主要在于它能減輕結(jié)核的炎癥和變態(tài)反應(yīng)，促使癥狀改善，抗過(guò)敏，抗纖維化作用。因激素不良反應(yīng)較多例如：抑制免疫功能；可引起消化性潰瘍；高血壓；骨質(zhì)疏松癥；還應(yīng)注意停用綜合征，癥狀反跳等。所以本研究采用中西結(jié)合方法，適用于：年老體弱不愿意抽液患者、少量胸水患者、已經(jīng)形成包裹粘連的患者，以及糖尿病、高血壓、胃潰瘍患者可以不用激素或少用激素也能達(dá)到滿意療效。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“懸飲”范疇，發(fā)病機(jī)理為陰虛陽(yáng)亢、肺陰虛肺氣不宣、不能布散津液、水液失調(diào)、停積于胸為飲所致。癥狀以咳嗆氣急、痰稠黃量多、咳唾引痛、肋間漲滿、甚則可見(jiàn)偏側(cè)胸廓隆起。中藥治療結(jié)核性胸膜炎滲出期主要以滋陰清熱、瀉肺水、止咳、平喘為主。方劑中黃芩清熱瀉火解毒，主治溫?zé)岵?、上呼吸道感染、肺熱咳嗽等；葶藶子味辛苦、歸肺、瀉肺平喘、利水消腫專泄肺氣之壅閉而通調(diào)水道，治腹水腫滿屬濕熱蘊(yùn)阻者[4]；桑白皮味甘，性寒歸肺經(jīng)可治肺熱咳嗽、氣喘、利水消腫、主肺熱喘痰、水飲停肺、脹滿喘急；陳皮，理氣健脾，燥濕化痰；茯苓，性平淡，味甘和，歸心肺脾經(jīng)，可健脾安神；柴胡，和解表里、退熱、升陽(yáng)、疏肝解郁減少抗癆藥物對(duì)肝臟損害；郁金。味辛，苦，性寒，歸肝膽經(jīng)、可活血疏肝利膽；桂枝。溫通經(jīng)脈、發(fā)汗解肌、散寒解表；牛膝，活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎；黃芪，益氣固表、利水消腫；當(dāng)歸，性溫、味甘辛歸心肝脾經(jīng)，可補(bǔ)血活血；莪術(shù)，減少纖維滲出，防止粘連。百合，甘苦微寒，滋陰清熱、鎮(zhèn)咳祛痰、潤(rùn)肺止咳。結(jié)核性包裹性胸膜炎常見(jiàn)于中醫(yī)“懸飲”“肋痛”，病初多為表衛(wèi)不固、邪郁少陽(yáng)、肺氣失宣、氣滯血瘀，絡(luò)脈瘀阻。臨床中采用血府逐瘀湯促進(jìn)包裹溶解，吸收促進(jìn)組織分解纖維再生。其方劑組成：桃仁，紅花，當(dāng)歸，生地黃，川芎，赤芍，牛膝，枳殼，桔梗，柴胡，甘草。方中川芎，當(dāng)歸，桃仁為基礎(chǔ)均為活血祛瘀止痛作用。主治血瘀所致諸證配有枳殼，桔梗，柴胡行氣開胸，以及引血下行。牛膝通胸肋氣滯、瘀化熱消而肝郁亦解。諸證自愈，具有活血祛瘀，行氣止痛之功效。主治胸中血瘀，血行不暢，現(xiàn)代常用治療冠心病、心絞痛。

本方劑合而成方，可瀉肺水、痰化止咳，以達(dá)固護(hù)肺氣之目的與西醫(yī)方法相結(jié)合，臨床上對(duì)不同時(shí)期結(jié)核性胸膜炎的療程、治愈率和降低藥物副作用方面顯著優(yōu)于單純西醫(yī)的治療，在臨床上值得推廣。

[1]馬玙，朱莉貞，潘毓萱．結(jié)核病[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，11(2):229．

[2]曾正國(guó)，王南華．現(xiàn)代實(shí)用結(jié)核病學(xué)[M]．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003，10（1）：347．

[3]綦迎成，劉文亞，郭佑民．結(jié)核病影像學(xué)診斷[DB/O L]．中國(guó)版本圖書館CIP數(shù)據(jù)核字，2010，7(1):9．

ZHANG Bo(Pharmacy Department, Jinzhou City Hospital of Infectious Diseases, Liaoning Province, Jinzhou 121017, China)

ObjectiveTo explore the curative effect of integrated medicine in the treatment of tuberculous pleurisy and reduction of side effects.MethodsSelecting cases of patients with tuberculous pleurisy from Fay 2012 to Fay 2014 in the hospital within 6 months，25 cases of patients received therapy of integrated medicine（treatment group），and 25 cases of patients received conventional Western medicine（control group）.The curative effect of the two groups was compared and observed.ResultsIn six months in hospital，the curative effect of the treatment group improved，and side effects and complications decreased.ConclusinTherapy of integrtaed medicine in the treatment of tuberculous pleurisy can decrease side effects and complications，shorten period of treatment，and improve the cure rate.

tuberculous pleurisy；therapy of integrated medicine；Xuefu Zhuyu decoction；suspending fluid

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.034

1672-2779（2015）-20-0064-02

：張文娟本文校對(duì)：史立秋

2015-08-13）