鄧樹(shù)強(qiáng) ，文秀敏，余錦祥，馮文彬(.廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 56003;.廣東省惠州市第二婦幼保健院，廣東 惠州 5600)

抗菌藥物合理應(yīng)用是臨床藥學(xué)的重要內(nèi)容，抗菌藥物臨 床應(yīng)用與管理涉及面廣、難度大，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程［1］。近年來(lái)，抗菌藥物不合理用藥問(wèn)題突出(包括預(yù)防用藥不合理、無(wú)指征治療用藥，給藥途徑、給藥次數(shù)、療程不當(dāng)，藥物品種、劑量控制不當(dāng)?shù)?［2］，在各級(jí)醫(yī)院落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)整治工作具有積極的意義。廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“該院”)兒科于2014 年1—10 月開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治工作，收效頗佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2010 年1—12 月，該院未對(duì)兒科抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行干預(yù)，抽取此時(shí)期患者住院病歷1 821 份作為對(duì)照組，其中男1 000 份，女821 份，住院時(shí)間5～21 d 不等，平均(11.33 ±2.56)d;2014 年1—10 月，該院兒科落實(shí)抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，抽取此時(shí)期患者住院病歷1 833 份作為實(shí)驗(yàn)組，其中男1 000 份，女833 份，住院時(shí)間5～21 d 不等，平均(11.32 ±2.52)d。對(duì)兩組病歷進(jìn)行調(diào)查分析，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、病史、診斷、抗菌藥物應(yīng)用名稱、用法、用量等，統(tǒng)計(jì)兩組抗菌藥物應(yīng)用的合理性。

1.2 專項(xiàng)整治方法

該院兒科于2014 年1—10 月開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治工作，具體如下:(1)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］以及相關(guān)文獻(xiàn)，制訂相關(guān)干預(yù)措施，以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，成立抗菌藥物專項(xiàng)整治小組，將行政干預(yù)、培訓(xùn)教育、監(jiān)督檢查結(jié)合在一起。(2)同院感染科、臨床藥學(xué)人員定期或不定期地到科室檢查抗菌藥物應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后提出要求，科室制訂并落實(shí)糾改措施。每月對(duì)兒科抗菌藥物應(yīng)用情況及數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，若醫(yī)生不能合理應(yīng)用抗菌藥物，由科主任對(duì)其進(jìn)行誡勉談話，必要時(shí)，給予醫(yī)師降級(jí)處理;每季度對(duì)細(xì)菌耐藥情況及趨勢(shì)進(jìn)行分析、預(yù)警;每半年對(duì)抗菌藥物專項(xiàng)整治工作方案進(jìn)行一次修訂，促使抗菌藥物整治工作常態(tài)化、制度化［4-6］。(3)在全科進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，對(duì)藥師及醫(yī)師授予相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán);明確特殊抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，限定不同管理級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)。(4)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗菌藥物用量，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。(5)設(shè)計(jì)并應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)程序［7-8］，如電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng);加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)的覆蓋面，在全院范圍內(nèi)公示點(diǎn)評(píng)結(jié)果，并將其作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。

1.3 效果評(píng)定

統(tǒng)計(jì)兩組抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)、抗菌藥物使用率、病原學(xué)檢查率、喹諾酮類使用率，比較用藥頻度(frequency of drug use，DDDs)排序情況。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的總體使用情況

與專項(xiàng)整治前相比較，在整治后，該院兒科抗菌藥物的使用金額占總金額的比例明顯下降，由原來(lái)的13.20%下降至11.20%，下降了2 個(gè)百分點(diǎn)。不過(guò)該院兒科藥品使用總金額上升了21.60%，而抗菌藥物的使用金額增加了7.10%。但是從整體情況看，專項(xiàng)整治前后抗菌藥物金額的占比符合衛(wèi)生部門(mén)的要求(≤15%)。

2.2 兩組抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

專項(xiàng)整治工作開(kāi)展后，實(shí)驗(yàn)組除清潔手術(shù)預(yù)防用藥未發(fā)生變化外，其余抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)均顯著降低。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)統(tǒng)計(jì)Tab 1 Antibiotic use indexes in two groups

2.3 兩組抗菌藥物使用率、病原學(xué)檢查率、喹諾酮類使用率比較

實(shí)驗(yàn)組抗菌藥物使用率為56.53%，喹諾酮類藥物使用率為26.21%，均低于對(duì)照組;實(shí)驗(yàn)組病原學(xué)檢查率為85.02%，顯著高于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組抗菌藥物使用率、病原學(xué)檢查率、喹諾酮類使用率比較Tab 2 Proportions of patients receiving antibiotics，quinolones and pathogen test

2.4 兩組DDDs 及排序情況統(tǒng)計(jì)

對(duì)照組DDDs 排序情況為:頭孢唑林鈉(DDDs 5 632)＞頭孢美唑鈉(DDDs 2 015)＞慶大霉素(DDDs 1 571)＞頭孢曲松鈉(DDDs 1 520)＞左氧氟沙星(DDDs 1 236)＞甲硝唑(DDDs 1 111)＞頭孢呋辛鈉(DDDs)＞左氧氟沙星＞頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉＞克林霉素;實(shí)驗(yàn)組DDDs 排序情況為:哌拉西林-舒巴坦鈉(DDDs 2 951)＞頭孢呋辛鈉(DDDs 1 362)＞頭孢唑林鈉(DDDs 1 262)＞頭孢替唑鈉(DDDs 1 095)＞頭孢美唑鈉(DDDs 806)＞頭孢呋辛鈉(DDDs 712)＞克林霉素(DDDs 352)＞左氧氟沙星(DDDs 301)＞頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉(DDDs 269)＞頭孢西丁鈉(DDDs 215)。該院兒科廣譜、高價(jià)抗生素應(yīng)用逐漸呈上升趨勢(shì)。詳見(jiàn)表3。

2.5 應(yīng)用抗菌藥物比例

與2010 年相比，專項(xiàng)整治后該院兒科的住院人數(shù)增加了21.50%，但是使用抗菌藥物患者的比例僅僅增加了2.70%。而在開(kāi)展專項(xiàng)整治前，該院兒科住院患者抗菌藥物的使用率高達(dá)66.70%，明顯高于衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物專項(xiàng)整治方案對(duì)綜合醫(yī)院的要求(≤60%)。而在專項(xiàng)整治后，住院患者抗菌藥物的使用比例下降到了56.30%，符合衛(wèi)計(jì)委在抗菌藥物使用率方面的要求。

2.6 應(yīng)用抗菌藥物的強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)對(duì)比

在開(kāi)展專項(xiàng)整治前，該院兒科住院患者抗菌藥物AUD 是66.50 DDDs/百人天，而在專項(xiàng)整治活動(dòng)后，降低為52.80 DDDs/百人天，下降幅度為13.70%。按照衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物專項(xiàng)整治方案的要求，該院兒科住院患者抗菌藥物AUD 必須控制在40 DDDs/百人天，所以可知該院兒科的住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度尚需進(jìn)一步削減。

3 討論

抗菌藥物是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室應(yīng)用最廣泛，也是最重要的藥物之一，抗菌藥物對(duì)控制、預(yù)防和治療各種感染性疾病起到了十分重要的作用［9］，抗菌藥物的應(yīng)用也能有效防治圍術(shù)期感染，但抗菌藥物的不合理應(yīng)用可導(dǎo)致耐藥性增加，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響患者預(yù)后，并增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，抗菌藥物不合理應(yīng)用還可導(dǎo)致藥物資源浪費(fèi)［10］。

一些學(xué)者［11-12］對(duì)抗菌藥物專項(xiàng)整治效果進(jìn)行了專題研究，發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)整治前后，抗菌藥物處方比例顯著下降，清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率明顯降低，微生物樣本送檢率大幅提高，表明抗菌藥物專項(xiàng)整治，對(duì)于提高抗菌藥物的臨床價(jià)值有重要的作用。而本研究表明，實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)整治后，該院兒科藥品選擇、患者用藥時(shí)機(jī)及療程均趨于合理，有效遏制了抗菌藥物濫用現(xiàn)象，與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致［13］。

衛(wèi)生部門(mén)頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定［14］，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)選擇在疾病治療中占據(jù)十分重要的地位，本研究結(jié)果顯示，專項(xiàng)整治工作開(kāi)展后，實(shí)驗(yàn)組除清潔手術(shù)預(yù)防用藥未發(fā)生變化外(兩組均為100.00%)，其余抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)均顯著降低，表明該院兒科抗菌藥物不正確應(yīng)用情況逐步得到糾正。清潔手術(shù)應(yīng)在麻醉開(kāi)始時(shí)或手術(shù)開(kāi)始時(shí)0.5～2 h給藥，以保證手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織達(dá)到足以殺滅術(shù)中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，該院兒科實(shí)施專項(xiàng)干預(yù)后，清潔手術(shù)術(shù)前0.5～2 h 給藥率由15.00%提升至100.00%，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)選擇正確。藥敏試驗(yàn)、病原學(xué)檢查是合理用藥的依據(jù)，該院兒科落實(shí)技術(shù)指導(dǎo)和行政干預(yù)后，病原學(xué)檢查率由14.23%提升至85.02%，表明專項(xiàng)整治措施有助于臨床用藥模式不斷改進(jìn)，推進(jìn)臨床合理用藥［15］。

由于部分醫(yī)生懼怕術(shù)后感染，過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)安全性，可導(dǎo)致抗菌藥物的療程延長(zhǎng)［16］，對(duì)醫(yī)師和藥師授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格，明確特殊抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，限定不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)之后，該院抗菌藥物應(yīng)用合理性明顯提高。目前，該院兒科還存在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物癥狀緩解而標(biāo)本陽(yáng)性檢出率低的問(wèn)題，為規(guī)避此項(xiàng)問(wèn)題，日后應(yīng)注意提高檢測(cè)技術(shù)，并注意正確采集、留取標(biāo)本。此外，臨床藥師應(yīng)不斷拓展自身知識(shí)面，正確理解并執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項(xiàng)法規(guī)，將理論知識(shí)與實(shí)踐結(jié)合在一起。

綜上所述，通過(guò)開(kāi)展抗菌藥物整治工作，該院抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)得到了顯著改善，抗菌藥物應(yīng)用水平也得到了顯著提高。專項(xiàng)整治工作在該院兒科具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得在其他各科推廣。

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